黃華萍 李 羲

隨著人類輔助生殖技術(shù)的發(fā)展，體外受精和胚胎移植技術(shù)(in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET)日趨成熟，越來越多的不孕癥患者通過IVF-ET獲得了妊娠。然而，IVF-ET過程和妊娠卻增加了并發(fā)血行播散型肺結(jié)核的機(jī)率［1］。近年，筆者亦收治了數(shù)例IVF-ET后妊娠并發(fā)急性血行播散型肺結(jié)核的患者，雖然經(jīng)過抗結(jié)核等綜合治療，孕婦結(jié)核得到控制，但卻未能正常分娩胎兒，未達(dá)到優(yōu)生目的。因此，重視IVF-ET妊娠期血行播散型肺結(jié)核的診治是一重要的臨床問題。

在眾多的不孕原因中，女性生殖器結(jié)核(female genital tuberculosis，F(xiàn)GT)是導(dǎo)致輸卵管性不孕癥的主要原因。發(fā)展中國家更為明顯，1997年P(guān)arikh等［2］對(duì)300例25～35歲輸卵管性不孕癥患者進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)FGT發(fā)病率為39%(117/300)。一份小樣本的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，F(xiàn)GT中不孕癥的發(fā)病率為:美國55%(1976年)、英國44%(1979年)、南非73.7%(1992年)、印度55%(2001年)［3］。FGT病灶使輸卵管黏膜層發(fā)生滲出、增生型病變及干酪樣壞死，結(jié)核結(jié)節(jié)形成，管腔狹窄甚至阻塞;管周粘連，輸卵管平滑肌蠕動(dòng)不良;子宮內(nèi)膜受累形成瘢痕，宮腔粘連;卵巢周圍粘連，卵巢表面受累，卵泡數(shù)量減少，卵泡發(fā)育不良和排卵障礙，從而導(dǎo)致不孕癥。臨床常選擇IVF-ET以助孕，2008年Singh等［4］對(duì)接受輔助生殖技術(shù)治療的輸卵管性不孕癥患者關(guān)于FGT的發(fā)病率進(jìn)行了回顧性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在140例行體外授精治療的不孕癥患者中，輸卵管性不孕癥有70例(50%);輸卵管性不孕癥患者的FGT發(fā)病率為48.5%(34/70)。

研究妊娠期發(fā)生血行播散型肺結(jié)核的機(jī)制，是對(duì)該病防治研究的前提。內(nèi)分泌與免疫異常是目前研究較多的領(lǐng)域。妊娠后體內(nèi)人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)上升，抑制了機(jī)體淋巴細(xì)胞的免疫性，降低了孕婦的抵抗力，從而使孕婦容易感染結(jié)核或使體內(nèi)陳舊病灶復(fù)發(fā)。腎上腺皮質(zhì)激素在IVF-ET妊娠期血行播散型肺結(jié)核發(fā)生發(fā)展中的作用，是不容忽視的一個(gè)方面。IVF-ET促排卵過程中，常規(guī)給予強(qiáng)的松以改善子宮內(nèi)膜的容受性，而腎上腺皮質(zhì)激素可抑制機(jī)體免疫系統(tǒng)，降低機(jī)體的免疫力，使機(jī)體內(nèi)潛存的、靜止的結(jié)核菌復(fù)燃，結(jié)核病復(fù)發(fā);妊娠期母體本身激素的變化在血行播散型肺結(jié)核發(fā)生中起到了推波助瀾的作用。IVF-ET促排卵后卵泡發(fā)育，體內(nèi)雌二醇(estradiol，E2)較高，而E2有利于結(jié)核分枝桿菌繁殖。此外，孕婦微血管通透性增加，可使結(jié)核分枝桿菌進(jìn)入血液形成血行播散型肺結(jié)核。另外，我國為高結(jié)核分枝桿菌感染率的國家，年感染率為0.72%，意味著全國有近半的人口曾受到結(jié)核分枝桿菌感染，IVF-ET后妊娠機(jī)體免疫力下降，潛伏性結(jié)核感染可致發(fā)病。Gull等對(duì)IVF-ET后妊娠合并潛伏性生殖器結(jié)核的研究發(fā)現(xiàn)，IVF過程和妊娠都會(huì)加重潛伏性生殖器結(jié)核，甚至引起威脅生命的急性粟粒性肺結(jié)核。

妊娠期血行播散型肺結(jié)核無論是對(duì)孕婦還是胎兒，均可產(chǎn)生嚴(yán)重影響。血行播散型肺結(jié)核可出現(xiàn)呼吸衰竭，甚至急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)，因嚴(yán)重缺氧、營養(yǎng)不良，導(dǎo)致孕婦自然流產(chǎn)、早產(chǎn)率增加;胎兒可因缺氧出現(xiàn)宮內(nèi)生長遲緩或死胎，亦可經(jīng)血行播散或吸入污染的羊水而感染胎兒，引起胎兒先天性結(jié)核病。

IVF-ET后妊娠并發(fā)血行播散型肺結(jié)核可發(fā)生于IVF-ET妊娠后的早、中、晚期。其中以早期多見，高慧娟等［5］報(bào)道平均于移植后53.2 d發(fā)病。臨床癥狀輕重緩急不一。典型的臨床表現(xiàn)為咳嗽、咳少量黏液痰，咯血，發(fā)熱，多為長期午后潮熱，即下午或傍晚開始升高，翌晨降至正常，伴見倦怠乏力、盜汗、食欲減退、體重減輕、陰道出血、自然流產(chǎn)、宮內(nèi)死胎，嚴(yán)重者可出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐、昏迷等結(jié)核性腦膜炎癥狀，甚至因呼吸衰竭而死亡。多數(shù)患者呼吸道癥狀隱匿，常因發(fā)熱或陰道出血前來就診或住院。2002年張慧芹等［6］報(bào)告IVF-ET后雙胎合并急性肺結(jié)核1例，患者30歲，因雙側(cè)輸卵管不通行IVF-ET助孕，妊娠40d無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃，陰道出血，咳嗽，胸悶，確診血行播散型肺結(jié)核，經(jīng)抗結(jié)核治療痊愈，胎兒自然流產(chǎn)。2005年侯興華等［7］報(bào)告IVF-ET后雙胎合并急性粟粒性肺結(jié)核1例，患者31歲，因不孕行IVF-ET助孕，移植后43 d出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達(dá)39℃，干咳，陰道少量出血，確診血行播散型肺結(jié)核，經(jīng)抗結(jié)核治療痊愈，1胎兒死亡，1胎兒存活。2007年楊靜華等［8］報(bào)告妊娠合并急性血行播散型肺結(jié)核伴結(jié)核性腦膜炎1例，患者因雙側(cè)輸卵管不通行IVF-ET助孕，妊娠1+個(gè)月后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫高達(dá)39.2℃，以午后為著，伴乏力、盜汗、納差，偶有咳嗽、咳痰，繼而出現(xiàn)頭痛，呈持續(xù)性且逐漸加重，伴惡心、嘔吐，不能進(jìn)食，確診血行播散型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎，給以抗結(jié)核、降顱壓、腰穿、鞘內(nèi)注射、激素治療，痊愈，妊娠7+個(gè)月時(shí)早產(chǎn)。2009年周玉言等［9］報(bào)告IVF-ET后合并急性粟粒性肺結(jié)核2例，其中1例患者33歲，因原發(fā)不孕、多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)、盆腔結(jié)核史、雙側(cè)輸卵管阻塞行IVF-ET助孕，IVF前胸片正常，未查血沉，妊娠12周后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，確診血行播散型肺結(jié)核，終止妊娠后經(jīng)抗結(jié)核治療痊愈;另外1例患者37歲，因原發(fā)不孕、雙側(cè)輸卵管阻塞行IVF-ET助孕，IVF前胸片提示右肺上野陳舊纖維鈣化灶，血沉正常，妊娠11周時(shí)出現(xiàn)低熱，2周后出現(xiàn)高熱，流產(chǎn)，繼而出現(xiàn)昏迷、呼吸衰竭，確診血行播散型肺結(jié)核，經(jīng)抗結(jié)核治療痊愈［9］。

IVF-ET后妊娠并發(fā)血行播散型肺結(jié)核只要早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，注意休息和營養(yǎng)，預(yù)后是良好的;但若對(duì)肺結(jié)核診斷和治療不及時(shí)，用藥不規(guī)律，尤其是療程不足而中斷用藥，再加上肺結(jié)核病灶廣泛、全身狀況差，繼續(xù)妊娠和分娩可使病情惡化。

基于以上原因，IVF-ET后妊娠出現(xiàn)發(fā)熱，一般抗生素治療無效時(shí)應(yīng)警惕血行播散型肺結(jié)核的可能，以免延誤病情。

值得指出的是，IVF-ET前有針對(duì)性的進(jìn)行一些檢查，既是提高IVF-ET成功率的主要措施，也是減少妊娠期血行播散型肺結(jié)核發(fā)生的重要保證。不孕癥患者尤其是輸卵管性不孕癥患者進(jìn)行IVF-ET治療前應(yīng)詳細(xì)詢問病史，包括①有無結(jié)核病家族史、肺結(jié)核或其他器官結(jié)核史;②平素有無月經(jīng)稀少或閉經(jīng)、慢性下腹痛或盆腔包塊史;③有無慢性盆腔炎久治不愈史;④既往子宮輸卵管造影(hysterosalpingograph，HSG)可疑FGT，包括盆腔淋巴結(jié)鈣化;細(xì)小的輸卵管周圍鈣化;僵直的煙斗柄狀輸卵管;峽部和壺腹部之間輸卵管阻塞;從輸卵管至變形子宮內(nèi)膜的瘺管延長，伴造影劑淋巴管內(nèi)滲。如以上病史陽性，建議行①胸部X線檢查;②血沉檢查;③PPD皮試;④經(jīng)血結(jié)核桿菌PCR檢查;⑤經(jīng)血或子宮內(nèi)膜組織的結(jié)核桿菌培養(yǎng);⑥子宮內(nèi)膜組織病理學(xué)檢查。如結(jié)核病為活動(dòng)期，建議全程規(guī)范抗結(jié)核治療，2年后予以IVF-ET助孕;如為潛伏性結(jié)核感染即PPD試驗(yàn)強(qiáng)陽性或近期由陰性轉(zhuǎn)為陽性，而無活動(dòng)性結(jié)核的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)征象，建議給予預(yù)防性化學(xué)治療后再行IVF-ET助孕，國內(nèi)常用異煙肼6～8個(gè)月方案或異煙肼加利福平3個(gè)月方案。歐洲一些小規(guī)模利福平預(yù)防試驗(yàn)中利福平4～6個(gè)月方案或異煙肼加利福平2～3個(gè)月方案在初步結(jié)果中均提示為安全有效的方案。

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