066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 黃世容 李永平

30例親屬活體腎移植的麻醉體會(huì)

066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 黃世容 李永平

活體；腎移植；麻醉

終末期成年腎病患者，腎移植改善了其生活質(zhì)量，對(duì)于兒童患者而言，腎移植保證了他們良好的生長和發(fā)育，基于上述原因，腎移植已成為終末期腎病的首選治療，其發(fā)展只是受限于合適的供體器官的供應(yīng)不足[1]。我院1999-04—2009-06行親屬活體腎移植30例，療效良好，現(xiàn)將活體腎移植的麻醉體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 資料供者年齡34～52歲，體質(zhì)量56～78kg，HGB 95～145g/L，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)；受者年齡14～57歲，體質(zhì)量52～74kg，HGB 55～105g/L，均為慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)患者，術(shù)前已行血液透析2～21個(gè)月，ASAⅢ～Ⅳ級(jí)。

1.2 麻醉方法供者均采用氣管插管靜吸復(fù)合全身麻醉。術(shù)前30min肌注苯巴比妥鈉100mg，入室后監(jiān)測NIBP、ECG、SpO2、PETCO2，開放靜脈，根據(jù)心率給予東莨菪堿0.3mg或阿托品0.5mg。麻醉誘導(dǎo)依次靜注咪唑安定0.08～0.1mg/kg、芬太尼2～3μg/kg、維庫溴銨0.08～0.1mg/kg、丙泊酚1～2mg/kg，氣管插管后接麻醉機(jī)間歇性正壓通氣，潮氣量(Vt)8～10mL/kg，呼吸頻率(RR)12～14次/min，吸呼比(I∶E)為1∶1.5，PETCO2維持在30～35mmHg(1mmHg=0.133kPa)。麻醉維持以安氟醚1%～2%吸入，間斷靜注芬太尼2μg/kg、維庫溴銨0.02mg/kg。術(shù)中維持血壓平穩(wěn)，給供體輸注晶體液以促進(jìn)主動(dòng)性利尿，在腎切除前，使用甘露醇或速尿使最少尿量達(dá)到＞1mL/min，保證供腎質(zhì)量。受者于術(shù)前24h以內(nèi)行血液透析，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，改善機(jī)體狀況，術(shù)前用藥同供者。入室后監(jiān)測NIBP、ECG、SpO2。行頸內(nèi)靜脈穿刺并置雙腔深靜脈導(dǎo)管，監(jiān)測中心靜脈壓(CVP)?；颊哂谧髠?cè)臥位下行兩點(diǎn)硬膜外麻醉，T11～T12穿刺成功后向上置管，L3～L4穿刺成功后向下置管，分別給予2%利多卡因3mL試驗(yàn)劑量，出現(xiàn)麻醉平面后，避開兩點(diǎn)藥效高峰時(shí)期，T11～T12給予0.75%羅哌卡因10～12mL，L3～L4給予0.5%羅哌卡因15～20mL。適當(dāng)控制液體入量，CVP維持在5～12mmHg左右。術(shù)中給予咪唑安定0.1～0.15mg/kg，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分為4～5分[2]。供腎血流開放前輸注1g甲強(qiáng)龍，250mL甘露醇＋80mg速尿，通過快速輸注液體或暫時(shí)輸注多巴胺達(dá)到正常偏高的血壓，保證移植腎有足夠的灌注壓。

2 結(jié)果

供者手術(shù)時(shí)間2.5～4h，術(shù)中失血量120～300mL，術(shù)中尿量300～560mL，供腎熱缺血時(shí)間20～50s，冷缺血時(shí)間50～80min。受者手術(shù)時(shí)間3～4.5h，移植腎均在血管開放后1～4min見尿，尿量250～480mL/h，術(shù)中出血120～260mL，術(shù)中僅1例輸注去白懸浮紅細(xì)胞2單位(此例患者術(shù)前HGB 55g/L)，其余均未輸注血漿及紅細(xì)胞。

術(shù)后供者6～12d出院，至今各項(xiàng)檢查正常。受者術(shù)后20～30d出院，最長隨訪7年，生活質(zhì)量明顯改善，可參與日常的工作和學(xué)習(xí)。

3 討論

活體腎移植麻醉的關(guān)鍵是維持循環(huán)穩(wěn)定保證供腎的良好灌注，確保供腎的質(zhì)量，降低供腎者的風(fēng)險(xiǎn)。在活體腎移植手術(shù)前供者心理壓力非常大，常表現(xiàn)出不同程度的緊張、焦慮、恐懼，在取腎手術(shù)中腎臟分離處理腎蒂過程中牽拉反應(yīng)強(qiáng)烈，可適當(dāng)追加靜脈全麻藥品，避免取腎過程中供者出現(xiàn)躁動(dòng)影響手術(shù)操作。

供腎常因低溫缺血和灌注不良而致腎功能延遲恢復(fù)，但活體供腎發(fā)生率遠(yuǎn)較尸體供腎延遲恢復(fù)率(7%～42%)低。受者硬膜外麻醉主要缺點(diǎn)為對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響，術(shù)中患者清醒以及可能引起迷走神經(jīng)反射，如果麻醉阻滯平面過高也可引起呼吸抑制，糖尿病患者血流動(dòng)力學(xué)容易波動(dòng)[3]。根據(jù)血壓情況適量補(bǔ)給4%琥珀酰明膠200～500mL，可維持血容量、改善微循環(huán)、增加氧的運(yùn)輸，并給予小劑量多巴胺2～5μg/(kg·min)，如果腎血管開放后MAP低于90mmHg則加大多巴胺至5～10μg/(kg·min)，如果MAP無好轉(zhuǎn)，則復(fù)合去氧腎上腺素0.1～1μg/(kg·min)，維持DBP降低不超過術(shù)前10%，確保移植腎血流開放時(shí)灌注良好?；铙w供腎的腎臟缺血時(shí)間易于控制，腎臟熱缺血及冷缺血時(shí)間短?；铙w供腎特別是親屬供腎由于遺傳學(xué)特性，組織配型接近，術(shù)前供者受者均做好充分的準(zhǔn)備，供腎缺血時(shí)間短，供腎切除前均有良好的灌注，保證了腎臟的質(zhì)量，其腎功能的早期恢復(fù)及遠(yuǎn)期存活率明顯優(yōu)于尸體供腎。隨著對(duì)活體供腎移植優(yōu)越性的認(rèn)識(shí)，我國的活體腎移植也會(huì)越來越普及，而關(guān)于活體腎移植的麻醉值得我們進(jìn)一步探討。

[1]PaulG，Bransh，BruceF，etal.ClinicalAnesthesia[M]. Philadelphia：LippincottWilliamsandWilkins，2001：1211-1235.

[2]喻紅輝，羅愛林，明長生，等.胰腎聯(lián)合移植術(shù)麻醉方法的選擇[J].中華器官移植雜志，2006，27(12)：737-739.

[3]Heinke W，Schaffranietz L.Anaesthesia for combined pancreatic andrenaltransplantationina patientwithmitochondrial encepahalomyopathy acasereport[J].AnaesthesialReanim，2004，29：87-90.

1005-619X(2011)02-0154-01

2009-12-25)