(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院,廣西 桂林 541002 E-mail：yz3888181@126.com)

醫(yī)療護(hù)理不良事件的報(bào)告對(duì)于發(fā)現(xiàn)不良因素,防范醫(yī)療護(hù)理事故,保證醫(yī)療護(hù)理安全和患者利益都是有益的[1]。因此如何引導(dǎo)護(hù)士正確處理護(hù)理不良事件,提高護(hù)理不良事件報(bào)告率和護(hù)理安全,已成為當(dāng)今護(hù)理管理者關(guān)注的焦點(diǎn)?，F(xiàn)就護(hù)理不良事件報(bào)告的現(xiàn)狀進(jìn)行綜述,旨在為引起護(hù)理人員及有關(guān)部門的重視與思考,更有效的做好護(hù)理不良事件的管理提供參考。

1 護(hù)理不良事件的相關(guān)定義與分類

1.1 護(hù)理不良事件的定義 護(hù)理不良事件目前沒有統(tǒng)一的定義,美國(guó)將其定義為由護(hù)理導(dǎo)致的傷害,其延長(zhǎng)了患者的住院時(shí)間,導(dǎo)致了殘疾,或者兩者皆有。國(guó)內(nèi)認(rèn)為,護(hù)理不良事件是指與護(hù)理相關(guān)的損傷。在診療護(hù)理過程中任何可能影響患者的診療結(jié)果、增加患者痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)護(hù)理糾紛或事故的事件[2]。

1.2 護(hù)理不良事件的分類 護(hù)理不良事件可分為兩類,一類是不可預(yù)防的不良事件,即正確的護(hù)理行為造成的不可預(yù)防的損傷;另一類是可預(yù)防的不良事件,即護(hù)理過程中由于未能防范的差錯(cuò)或設(shè)備故障造成的損傷[2]。

2 護(hù)理不良事件發(fā)生及報(bào)告現(xiàn)狀

美國(guó)哈佛大學(xué)研究發(fā)現(xiàn)：4%的住院患者遭受某種不良事件的傷害,英國(guó)衛(wèi)生部在2000年報(bào)告估計(jì)：住院患者中不良事件發(fā)生率約10%,1年約發(fā)生不良事件850 000件。澳大利亞衛(wèi)生保健質(zhì)量研究1995年報(bào)告：住院患者不良事件發(fā)生率約16.6%。歐洲醫(yī)療質(zhì)量專題調(diào)查委員會(huì)2000年估計(jì)：在歐洲的醫(yī)院,每10個(gè)患者就有1個(gè)遭受應(yīng)可預(yù)防的傷害以及與醫(yī)療護(hù)理相關(guān)的不良后果。新西蘭和加拿大的研究也提示：不良事件發(fā)生率相當(dāng)高,約10%[1]。盡管醫(yī)療護(hù)理不良事件的報(bào)道對(duì)予促進(jìn)患者安全,提高醫(yī)療護(hù)理安全具有重大意義,但目前醫(yī)療不良事件報(bào)道數(shù)量與實(shí)際發(fā)生數(shù)量相差甚遠(yuǎn)。有文獻(xiàn)報(bào)道[3]在英國(guó)高達(dá)96%的醫(yī)療不良事件未被報(bào)告,加拿大醫(yī)療不良事件的報(bào)告率僅為7.5%,美國(guó)科羅拉州和猶他州的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療不良事件的報(bào)告率僅為1%。我國(guó)目前還沒有準(zhǔn)確計(jì)算出醫(yī)療差錯(cuò)的數(shù)量,但以我國(guó)2004年入院患者4 668萬人,按照3.5%～16.6%推算,每年可能發(fā)生醫(yī)療不良事件163萬～775萬例。如果其中的40%可以通過強(qiáng)化管理得到預(yù)防和避免,則每年可以避免65～310萬例不良事件發(fā)生[4]。我國(guó)從2002年9月1日起,各省衛(wèi)生行政部門開始把轄區(qū)內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療事故有關(guān)的情況進(jìn)行匯總上報(bào)衛(wèi)生部,但各地上報(bào)的情況不平衡,總的報(bào)告率＜1%[5]。

3 影響護(hù)士呈報(bào)護(hù)理不良事件的因素

3.1 影響護(hù)士對(duì)不良事件自愿呈報(bào)的個(gè)人因素

3.1.1 護(hù)士的臨床經(jīng)驗(yàn)與學(xué)歷對(duì)不良事件呈報(bào)的影響 有調(diào)查顯示年齡在20～30歲、護(hù)齡≤10年的護(hù)士對(duì)不良事件的自愿呈報(bào)明顯低于31歲以上、護(hù)齡＞10年以上的護(hù)士[6]。說明臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)不良事件識(shí)別能力起著至關(guān)重要的作用。本科及以上學(xué)歷的護(hù)士在“不良事件報(bào)告的頻率”的得分高于大專和中專學(xué)歷的護(hù)士,門診科室護(hù)士的得分低于病房護(hù)士[7]。這可能與本科及以上學(xué)歷的護(hù)士受教育時(shí)間長(zhǎng),知識(shí)結(jié)構(gòu)完整,注重管理能力的培養(yǎng),學(xué)習(xí)能力與批判性思維能力較高,容易接受新思想如錯(cuò)誤分享文化和不良事件報(bào)告。門診護(hù)士以老護(hù)士或身體等原因需要照顧的護(hù)士居多,信息量少,觀念較為陳舊等因素有關(guān)。

3.1.2 護(hù)士對(duì)不良事件的認(rèn)知程度 醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)療不良事件報(bào)告認(rèn)知的不足會(huì)影響報(bào)告的態(tài)度,而其態(tài)度會(huì)影響其報(bào)告行為[3]。有研究表明,護(hù)理人員會(huì)因?yàn)殄e(cuò)誤的操作沒有造成病人的傷害而不上報(bào),他們不認(rèn)為此類事件是不良事件。有調(diào)查發(fā)現(xiàn)[8],有75%左右的護(hù)士不會(huì)將壓瘡作為不良事件上報(bào);50%左右的護(hù)士不會(huì)將院內(nèi)感染作為不良事件上報(bào)。由于護(hù)士對(duì)不良事件認(rèn)識(shí)不夠,有一部分護(hù)士在不良事件發(fā)生時(shí),竟然都沒有意識(shí)到該事件是屬于不良事件的范疇[11]。

3.2 醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)本身的影響因素 有報(bào)道[9]指出護(hù)士會(huì)因?yàn)楣ぷ魈?沒有時(shí)間去填寫不良事件上報(bào)表格或者是因?yàn)楸砀裆闲枰顚懙膬?nèi)容太復(fù)雜而不愿去填寫。另外,有護(hù)士表明自己并不清楚不良事件報(bào)告系統(tǒng)的流程,故而即使有不良事件發(fā)生,也不會(huì)主動(dòng)去呈報(bào)。國(guó)內(nèi)醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)發(fā)展緩慢,尚不健全,到目前為止我國(guó)還沒出臺(tái)統(tǒng)一的不良事件報(bào)告系統(tǒng)[10]。同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的許多評(píng)比與評(píng)審都將其納入評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)之一,由此,造成臨床護(hù)士或醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療護(hù)理不良事件隱瞞不予上報(bào)現(xiàn)象普遍存在。

3.3 不良事件處理方法缺乏合理性 有人[11]提出,發(fā)生差錯(cuò)后擔(dān)心被懲罰是當(dāng)今醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)患者安全促進(jìn)的唯一的最大障礙。英國(guó)的醫(yī)學(xué)專家Sanghera等[12]研究顯示,在阻礙護(hù)士呈報(bào)不良事件的因素中,包括護(hù)士害怕因?yàn)椴涣际录スぷ?受批評(píng)、受處罰、挨曝光等。長(zhǎng)久以來,我國(guó)護(hù)理安全管理多采用“案例管理”的方法。即在發(fā)生醫(yī)療護(hù)理缺陷之后,著力分析個(gè)人失誤,而很少?gòu)墓芾碇贫然蛄鞒探嵌葘?duì)缺陷加以分析,同時(shí),解決事件的辦法也是對(duì)犯錯(cuò)誤的個(gè)人進(jìn)行懲罰[13]。許多醫(yī)院內(nèi)部護(hù)理人員的晉職晉升、年終評(píng)比、獎(jiǎng)金等通常都與過失行為掛鉤,因此護(hù)理人員不愿主動(dòng)上報(bào)不良事件。最終,管理部門得到的只是那些不得不報(bào)的事件,為更嚴(yán)重的安全事故埋下隱患。

3.4 管理層和同事的影響 管理層的態(tài)度會(huì)影響醫(yī)護(hù)人員的報(bào)告行為。Sanghera等[12]指出,護(hù)士會(huì)因?yàn)榈貌坏焦芾韺拥墓膭?lì)而不會(huì)主動(dòng)呈報(bào)不良事件。此外同事之間不支持、不同情、敵對(duì)的關(guān)系會(huì)使當(dāng)事人不愿意呈報(bào)不良事件[9]。

3.5 對(duì)“病人安全文化”的認(rèn)知程度 由于各種原因護(hù)理人員對(duì)“公開缺陷,無損于病人為先”這一理念缺乏足夠的認(rèn)識(shí)[14]。很多護(hù)理管理者和護(hù)士們都認(rèn)為缺陷不可外揚(yáng),一旦上報(bào)會(huì)影響聲譽(yù),使患者就醫(yī)時(shí)缺乏安全和對(duì)醫(yī)護(hù)人員及醫(yī)院的信任感,導(dǎo)致了醫(yī)患關(guān)系的變化,甚至?xí)鸺m紛。因此,對(duì)不良事件的上報(bào)采取回避措施。

4 促進(jìn)護(hù)理人員報(bào)告不良事件的因素

4.1 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的訓(xùn)練和教育,提高對(duì)不良事件的安全認(rèn)知 有人等[3]指出,要促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)知水平,就必須了解不良事件報(bào)告系統(tǒng)的流程、報(bào)告的種類、目的及責(zé)任、不良事件的定義和報(bào)告后的利益。護(hù)理管理者可以通過對(duì)護(hù)理人員適當(dāng)培訓(xùn)和教育,加強(qiáng)護(hù)理人員對(duì)不良事件的認(rèn)知水平及報(bào)告制度和報(bào)告必要性的認(rèn)識(shí),培養(yǎng)其正確的態(tài)度,并配合必要的激勵(lì)措施促使全體積極響應(yīng)。同時(shí)還要重視對(duì)護(hù)士?？评碚摵蛯？萍寄艿呐嘤?xùn),提高護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì),保證工作質(zhì)量。臨床帶教老師要加強(qiáng)帶教過程中的護(hù)理安全意識(shí),避免不良事件發(fā)生。

4.2 建立非懲罰性環(huán)境,提高不良事件的通報(bào)率 WHO建議建立不以懲罰為手段的不良事件報(bào)告系統(tǒng)是建立安全醫(yī)療體系的第一步[15]。這樣醫(yī)護(hù)人員才能在沒有擔(dān)心、害怕及報(bào)復(fù)的情況下自愿報(bào)告自己的錯(cuò)誤。有調(diào)查[16]顯示,去除懲罰機(jī)制,醫(yī)療缺陷的報(bào)告率顯著上升,達(dá)10倍甚至20倍。

4.3 建立一個(gè)有效、暢通、無障礙的護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng)合理的報(bào)告流程是促進(jìn)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告行為的重要因素之一。有人[3]研究認(rèn)為,如果報(bào)告途徑的多元,如手寫不良事件報(bào)告單、電腦報(bào)告＜或電子郵箱)及電話報(bào)告等方式會(huì)增加醫(yī)護(hù)人員的報(bào)告率。目前我國(guó)尚無統(tǒng)一的護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng),由此,迫切希望我們的各級(jí)護(hù)理學(xué)會(huì)或衛(wèi)生行政部門組織協(xié)調(diào),參考國(guó)外的不良事件報(bào)告系統(tǒng),盡快建立符合我國(guó)國(guó)情的高效、暢通、無障礙的,使護(hù)理不良事件的管理有章可循。

4.4 通報(bào)后給予及時(shí)有效反饋 對(duì)已上報(bào)的醫(yī)療不良事件給予有效分析和反饋是醫(yī)護(hù)人員報(bào)告行為價(jià)值的體現(xiàn)。Jeffe等[17]指出,假如報(bào)告人員未看到他們努力報(bào)告的結(jié)果,則會(huì)認(rèn)為報(bào)告只不過是例行公事,并會(huì)質(zhì)疑報(bào)告系統(tǒng)的效用。一項(xiàng)增加醫(yī)護(hù)人員報(bào)告意愿調(diào)查發(fā)現(xiàn),一半以上的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為管理層應(yīng)該固定對(duì)不良事件的反饋頻率[3]。

4.5 構(gòu)建以人為本的護(hù)理不良事件管理模式 實(shí)行人性化管理,激發(fā)護(hù)理人員的自我管理意識(shí),是護(hù)理管理者應(yīng)重視的問題。護(hù)理管理者要放棄目前拒絕承認(rèn)錯(cuò)誤、懲罰失敗或者隱匿差錯(cuò)的保守和苛責(zé)文化,注重有效溝通,鼓勵(lì)不良事件的報(bào)告。在護(hù)理質(zhì)量的監(jiān)督檢查和評(píng)價(jià)中倡導(dǎo)不以找出問題為重點(diǎn)的理念,重點(diǎn)是解決問題、預(yù)防問題。增加護(hù)理人員醫(yī)院內(nèi)部討論醫(yī)療錯(cuò)誤的安全性,營(yíng)造一種良好的通報(bào)文化氛圍,以提高報(bào)告率。醫(yī)院的管理者要提高對(duì)護(hù)理安全問題的關(guān)注與參與,有研究表明[18],管理者每月3次下基層關(guān)注、詢問護(hù)理安全的問題,可以促進(jìn)病患的安全。

4.6 鼓勵(lì)患者共同參與不良事件的管理 有研究表明[19]患者相對(duì)于醫(yī)護(hù)人員能夠較早地發(fā)現(xiàn)并報(bào)告不良事件,更便于衛(wèi)生專業(yè)人員采取及時(shí)和適當(dāng)?shù)慕鉀Q方法。因此,應(yīng)加大患者參與護(hù)理不良事件的宣傳力度,使其認(rèn)識(shí)到患者參與患者安全活動(dòng)的必要性和重要性。以積極的態(tài)度參與到患者安全活動(dòng)中,協(xié)助護(hù)理人員提高責(zé)任心,正確面對(duì)處理醫(yī)療護(hù)理不良事件,保障醫(yī)療護(hù)理安全。

5 小結(jié)

綜上所述,國(guó)外對(duì)醫(yī)療護(hù)理不良事件的相關(guān)研究開展得較快,內(nèi)容涉及面較廣,研究的結(jié)果已為政府決策提供重要依據(jù)。目前我國(guó)醫(yī)療護(hù)理不良事件報(bào)告系統(tǒng)的構(gòu)建還處于起步階段,且現(xiàn)行的醫(yī)療護(hù)理不良報(bào)告系統(tǒng)并未很好的運(yùn)行。因此,以互聯(lián)網(wǎng)為平臺(tái),建立適合我國(guó)國(guó)情的統(tǒng)一、有效、暢通的不良事件報(bào)告系統(tǒng),構(gòu)建組織通報(bào)文化及以人為本的護(hù)理不良事件管理模式,是今后護(hù)理同行努力的方向之一。

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