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(廣西玉林市第一人民醫(yī)院,廣西醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院胃腸腺體外科,廣西 玉林 537000 E-mail：liangjiaqiang6926@163.com)

乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥(mammary duct ectasia,MDE)實質(zhì)是一種非感染性、慢性的良性炎癥,其主要病理特征為乳暈處集合管明顯擴(kuò)張、管周圍纖維化并有大量炎性細(xì)胞尤其是漿細(xì)胞浸潤,管腔內(nèi)充填棕黃色顆粒狀物。該病多發(fā)于絕經(jīng)前后或妊娠后經(jīng)產(chǎn)婦女,臨床表現(xiàn)為乳暈周圍不規(guī)則性腫塊、乳頭泌液及乳頭收縮內(nèi)陷等,無特異性,常與乳腺癌相混淆,很容易造成誤診。筆者就近幾年來我院經(jīng)手術(shù)和病理確診為MDE的47例患者臨床資料做一回顧性分析,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組47例為我院2005年4月～2010年6月門診或住院病人,均為非哺乳期女性患者,44例為經(jīng)產(chǎn)婦,3例為已婚未育婦女。年齡22～61歲,平均38.5歲,其中～30歲9例,占 19.15%,～50歲 30例,占 63.83%,50歲 ～8例,占17.02%。病程1個月～5年,平均9個月。均經(jīng)術(shù)后病理檢查診斷證實為MDE,其中病變位于左側(cè)26例,右側(cè) 16例,雙側(cè)5例。

1.2 臨床表現(xiàn) 32例有乳腺腫塊表現(xiàn),占68.09%,腫塊特征為質(zhì)地中等偏硬、邊界不規(guī)則、表面粗糙、活動度差等,多位于乳暈附近區(qū)域,部分有壓痛感,腫塊大小為1.0cm×1.2cm～7.0cm×10.5cm;5例患者單純表現(xiàn)為乳頭溢液,溢液為淡黃色或棕色漿液,1例為膿性液,溢液為間斷性從單孔或是多孔擠出或溢出;8例患者有乳腺腫塊和乳頭溢液的混合表現(xiàn),2例有血性溢液;2例無明顯上述表現(xiàn),僅有皮膚紅腫、熱痛等炎癥及瘺管形成的癥狀。47例患者中12例伴有乳頭內(nèi)陷,2例有乳頭偏移。

1.3 輔助檢查 40例行B超檢查,提示乳暈區(qū)導(dǎo)管廣泛擴(kuò)張、迂曲,管壁呈強(qiáng)回聲,腫塊內(nèi)不規(guī)則、弱回聲或無回聲、無包膜、無惡性特征。32例行X線鉬靶檢查,提示病變多位于乳暈下,均勻高密度腫塊影,可夾雜有邊緣光滑的條狀透亮影。溢液及細(xì)針穿刺涂片細(xì)胞學(xué)檢查光鏡下以漿細(xì)胞為主,可見淋巴細(xì)胞、炎細(xì)胞或其他上皮細(xì)胞等。血常規(guī)檢查白細(xì)胞(WBC)為3.4～9.6×109/L。術(shù)中切除標(biāo)本送常規(guī)病檢,鏡下有不同程度的導(dǎo)管系統(tǒng)擴(kuò)張、管壁有慢性炎性改變并增厚,管周圍組織纖維化、有大量漿細(xì)胞浸潤,宮腔內(nèi)上皮細(xì)胞萎縮、脫落及有脂質(zhì)分泌物淤積。

1.4 術(shù)前診斷情況 B超檢查40例中診斷為MDE者12例,乳腺癌11例,乳腺良性腫瘤 6例,乳腺增生4例,其他7例;X線鉬靶片檢查32例,診斷為 MDE者5例,乳腺癌7例,乳腺良性腫瘤3例,乳腺增生13例,其他4例;13例溢液涂片細(xì)胞學(xué)檢查誤診為良性腫瘤3例;細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查22例中誤診為乳腺癌2例,乳腺良性腫瘤3例。本組47例中術(shù)前診斷為MDE共14例,占29.79%,誤診率33例,占70.21%。

1.5 手術(shù)方法及預(yù)后 所有患者均行病灶手術(shù)切除治療,其中乳腺區(qū)段或腫塊切除32例,乳腺病變導(dǎo)管切除11例,乳房單純切除2例,膿腫Ⅰ期切開引流后擇期行乳腺局部切除2例。手術(shù)切除后標(biāo)本均送病理檢查診斷證實為MDE。47例患者中45例術(shù)后Ⅰ期痊愈,2例術(shù)后創(chuàng)口久不愈合、竇道形成,1例經(jīng)換藥、大劑量抗生素及局部理療后愈合,1例行乳腺區(qū)段切除后痊愈。所有病例均痊愈出院,無死亡病例,41例(87.23%)獲得隨訪,時間為6～24個月,復(fù)發(fā)5例,經(jīng)再次手術(shù)后痊愈。

2 討論

2.1 MDE的發(fā)病因素 MDE是由于乳管周圍組織有大量漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞為主的多種炎性細(xì)胞浸潤引起劇烈的炎癥反應(yīng),因此臨床上又稱為漿細(xì)胞性乳腺炎(Plasma cell mammitis,PCM),是一種癥狀復(fù)雜且多樣化的慢性良性炎癥性疾病,好發(fā)于30～40歲經(jīng)產(chǎn)婦及非哺乳期女性[1],本組患者平均年齡38.5歲,其中～50歲占63.83%(30/47)。乳腺導(dǎo)管直徑在0.5～1.0cm之間為正常,如超過1.0cm則認(rèn)為是乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張,有關(guān)M DE的發(fā)病機(jī)制目前尚未明了,比較受到認(rèn)同的觀點是乳頭內(nèi)陷或分泌物不暢造成管口阻塞,分泌物淤積引起乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張,積聚物進(jìn)一步刺激管壁,使管壁大量炎性細(xì)胞浸潤及纖維組織增生[2]。早期病理改變?yōu)槿橄賹?dǎo)管上皮不規(guī)則增生,造成導(dǎo)管功能異常、管腔內(nèi)淤積的脂質(zhì)物質(zhì)分解外溢出導(dǎo)管外,造成周圍組織炎癥并有大量漿細(xì)胞胞和巨噬細(xì)浸潤,伴有嚴(yán)重感染時可形成膿腫及竇道,晚期則管壁發(fā)生纖維化、周圍結(jié)締組織增生,出現(xiàn)乳頭內(nèi)陷、包塊與皮膚粘連等,因此有學(xué)者提出了漿細(xì)胞性乳腺炎、MDE及脂肪壞死三種病變之間存在相似性,是同一疾病進(jìn)展過程的不同階段,而導(dǎo)管擴(kuò)張是其共同的病變特征[3]。

2.2 MDE的病程、分型及診斷方法 MDE的病程長短不一,多數(shù)較長且可反復(fù)發(fā)作,常以乳腺腫塊就診,腫塊多于乳暈深部呈質(zhì)地較硬、邊界欠清、較固定,部分有壓痛及乳頭溢液,可與皮膚相粘連,急性期腫塊較大而亞急性期及慢性期縮小成硬結(jié)狀,但極少有腫塊消失。根據(jù)臨床表現(xiàn)可將MDE分為三型：①乳腺腫塊型。此類型最為多見,腫塊可位于乳暈區(qū)下深部或乳腺其他各部,腫塊最大可占據(jù)整個乳房,部分患者可伴有乳頭內(nèi)陷,本組資料中有32例(占 68.09%),腫塊可達(dá)7.0cm×10.5cm大小,其中乳暈區(qū)28例,非乳暈區(qū)4例。②乳頭溢液型。溢液多為淡黃色或棕色漿液性,有時也為血性或膿性,并可從1個或幾個導(dǎo)管溢出或擠出,本組5例為此類型,其中1例為膿性液。③混合型。既有乳腺腫塊又有乳頭溢液,本組8例有此混合表現(xiàn),其中2例為血性溢液。MDE臨床表現(xiàn)與乳腺癌極為相似,目前尚無公認(rèn)有效的檢查手段,常用輔助檢查方法有X線鉬靶及B超等影像學(xué)技術(shù),但缺乏特異性,其他方法包括乳頭溢液涂片細(xì)胞學(xué)及細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查,如鏡下見漿細(xì)胞、炎細(xì)胞或淋巴細(xì)胞時可提示診斷,但陽性率較低。當(dāng)患者有乳暈區(qū)域疼痛及腋窩淋巴結(jié)腫大癥狀,且乳頭內(nèi)陷甚至皮膚“橘皮樣”變時特別容易誤診為乳癌。本組術(shù)前經(jīng)上述輔助方法診斷率僅為29.79%(14/47),誤診率達(dá)70.21%(33/47),與劉仁衤韋[4]報道相近,提示本病的確診還有賴于標(biāo)本的病理檢查。

2.3 治療及預(yù)后 MDE屬于自限性、易與惡性疾病相混淆的疾病,患者很少會不治而愈,單純保守治療效果差,且易反復(fù)發(fā)作、并發(fā)乳腺瘺,手術(shù)切除病變是最有效的治療方法,切除范圍包括受累導(dǎo)管及導(dǎo)管下區(qū)段和周圍部分正常組織。急性期時可先行積極抗炎、局部理療待腫塊變小后再進(jìn)行手術(shù)切除,根據(jù)病灶大小、范圍及類型等情況選擇合適術(shù)式,腫塊較小時選擇行局部腫塊切除,較大時可選擇做乳腺區(qū)段切除,由于病變組織多數(shù)邊界欠清,而亞甲藍(lán)術(shù)前定位準(zhǔn)確率較高,因此常用亞甲藍(lán)注入法行局部腫塊或周圍腺體區(qū)段切除術(shù)。術(shù)前未做病理檢查者術(shù)中應(yīng)做快速冰凍切片檢查,以進(jìn)一步確診,避免小的癌性病灶漏診或盲目進(jìn)行乳腺癌根治術(shù)。如為感染伴有膿腫者可先行切開引流術(shù),繼續(xù)抗感染治療,病情控制后再行切除手術(shù),如為彌散性病灶、伴乳瘺、感染、乳腺部分切除在膿腫或乳房嚴(yán)重畸形者,可以考慮做單純?nèi)榉壳谐g(shù)。本組47例中行乳腺區(qū)段或腫塊切除32例,乳腺病變導(dǎo)管切除11例,乳房單純切除2例,先切開引流后擇期行乳腺局部切除2例,結(jié)果45例術(shù)后Ⅰ期痊愈,2例術(shù)后創(chuàng)口久不愈合、竇道形成患者經(jīng)積極對癥處理后痊愈,所有病例均治愈出院。

[1]鄭宗珩,馬毅,孟剛.乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥的診斷及治療[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(20)：3433-3444.

[2]馬榕.乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥臨床病理特征與治療對策[J].中國實用外科雜志,2009,29(3)：215-217.

[3]趙遠(yuǎn),黃雁萍.漿細(xì)胞性乳腺炎致乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥40例報告[J].江蘇大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版,2004,14(3)：272-273.

[4]劉仁衤韋.乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥42例臨床分析[J].海南醫(yī)學(xué),2008,19(5)：72-73.