范玉琴 粟藍(lán)瑩 貴州省貴陽市烏當(dāng)區(qū)人民醫(yī)院外科 550018

腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

范玉琴 粟藍(lán)瑩 貴州省貴陽市烏當(dāng)區(qū)人民醫(yī)院外科 550018

目的：探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)后并發(fā)癥護(hù)理方法,減少并發(fā)癥的發(fā)生。方法：回顧性分析我院2007年2月-2010年10月對(duì)486例膽囊疾病患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床資料。結(jié)果：486例成功行LC手術(shù),發(fā)生膽漏2例、術(shù)后出血3例、皮下氣腫2例、切口感染4例等,經(jīng)采取有效的護(hù)理措施,患者均治愈出院。結(jié)論：加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理、嚴(yán)密觀察病情變化是及早發(fā)現(xiàn)LC術(shù)后并發(fā)癥的前提,也是防止LC術(shù)后發(fā)生不良后果的關(guān)鍵。

腹腔鏡膽囊切除術(shù) 并發(fā)癥 觀察 護(hù)理

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(Laparoscopic cholecystectomy,LC)已成為治療膽囊良性疾病的首選方法[1],腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、疼痛少、恢復(fù)快的特點(diǎn),而被廣泛應(yīng)用。但LC術(shù)后并發(fā)癥仍是膽道外科的一個(gè)重要問題,就我院2007年2月-2010年10月對(duì)486例患者行LC術(shù)發(fā)生并發(fā)癥39例,現(xiàn)將LC術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者共486例,其中慢性膽囊炎及結(jié)石共361例,急性膽囊炎103例,萎縮性膽囊炎22例;男167例,女319例,年齡18～71歲,平均年齡44.5歲。手術(shù)時(shí)間為40～100m in,平均時(shí)間70min,術(shù)中出血約10～70m l,平均出血量25m l,術(shù)后1～2d排氣進(jìn)流質(zhì)食物,平均住院3～7d。

1.2 治療方法 全麻成功后,腹部常規(guī)消毒鋪無菌手術(shù)巾,沿臍窩下緣作弧形切口,約10mm長(zhǎng),穿刺氣腹針(Veress針),接上氣腹機(jī),充氣約10～12mmH g。穿刺套管針,置入腹腔鏡,沿右肋緣分別于劍突下、右鎖骨中線、腋前線做長(zhǎng)約1cm、0.5cm、0.5cm切口。穿刺鞘殼,置入器械,鏡下見膽囊,分離Calot三角,找到膽囊管確認(rèn)無誤,生物夾2枚夾閉膽囊管,夾閉處距膽總管約有0.5cm,于生物夾遠(yuǎn)端0.5cm處再夾鈦夾1枚,中間切斷膽囊管,鈦夾2枚夾閉膽囊動(dòng)脈并切斷,將膽囊從膽囊床上完整的撥下,取出膽囊,沖洗腹腔,查無出血及膽漏,清點(diǎn)器械及紗布無誤,撥去所有鞘管及操作器械,排盡腹腔內(nèi)二氧化碳?xì)怏w。對(duì)創(chuàng)面滲出較多的winslow孔置硅管引流管,術(shù)后1～2d撥管,關(guān)腹結(jié)束手術(shù)。

2 結(jié)果

本組病例術(shù)后發(fā)生膽漏2例,術(shù)后出血3例,皮下氣腫2例,傷口感染4例,腹脹5例,有23例不同程度的惡心、嘔吐,均經(jīng)治療痊愈。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 一般護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理：患者最擔(dān)心的是腹腔鏡膽囊手術(shù)是否成功,能不能把膽囊結(jié)石徹底根治,擔(dān)心中轉(zhuǎn)開腹和術(shù)后可能發(fā)生膽漏、腹腔出血等并發(fā)癥,存在緊張焦慮等不良情緒。筆者首先使患者盡快適應(yīng)環(huán)境,多與其接觸、交流、溝通,把握其心理動(dòng)態(tài),耐心解釋病區(qū)環(huán)境及注意事項(xiàng),介紹腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)、目的、注意事項(xiàng)等,同時(shí)請(qǐng)術(shù)后患者現(xiàn)身說法,使患者解除心理障礙,愉快地接受手術(shù)。

3.1.2 嚴(yán)密觀察病情變化：要注意保暖,翻身及搬動(dòng)患者動(dòng)作要輕柔,術(shù)后行常規(guī)心電監(jiān)測(cè),特別要注意意識(shí)的恢復(fù),全麻未清醒前,設(shè)專人護(hù)理,每15min測(cè)血壓、脈搏、呼吸1次至清醒,并做好記錄,不能少于6h,發(fā)現(xiàn)異常,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生,給予處理,并建立靜脈通道。

3.1.3 保持呼吸道通暢：全麻未清醒患者應(yīng)將頭偏向一側(cè),防止舌根后墜引起的氣道阻塞;完全清醒后,一般采用半臥位,鼓勵(lì)患者深呼吸,通過翻身、拍背促進(jìn)痰液排出,保持呼吸通暢,讓患者早期下床活動(dòng)。

3.2 并發(fā)癥的觀察護(hù)理

3.2.1 嘔吐的護(hù)理：嘔吐是腹腔鏡術(shù)后最常見的癥狀,一般多為中樞性和反射性嘔吐。腹腔鏡術(shù)后早期嘔吐大致有以下原因：麻醉藥物引起的胃腸反應(yīng),腹腔鏡手術(shù)灌注大量二氧化碳及手術(shù)本身的刺激干擾胃腸功能,術(shù)后應(yīng)用甲硝唑等藥物引起的胃腸道反應(yīng),術(shù)后鎮(zhèn)痛藥也可引起惡心、嘔吐。因此護(hù)理人員要及時(shí)觀察和記錄嘔吐物的量、顏色、次數(shù)及持續(xù)時(shí)間,協(xié)助患者嘔吐,及時(shí)清潔口腔,防止嘔吐物被吸入氣管和肺里,造成吸入性肺炎。

3.2.2 出血的護(hù)理：一般發(fā)生在術(shù)后6～10h,引起出血的原因很多,護(hù)士應(yīng)密切觀察生命體征變化,尤其對(duì)高血壓或有出血傾向、凝血功能障礙的患者,應(yīng)加強(qiáng)巡視,同時(shí)密切觀察切口敷料是否干燥和引流液的色澤、量是否突然有改變或增加,一旦發(fā)現(xiàn)短時(shí)間內(nèi)流出大量鮮紅色液體或生命征發(fā)生變化,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生。

3.2.3 膽漏的護(hù)理 ：術(shù)后膽漏是較為常見的并發(fā)癥,發(fā)生率為0.14%～0.29%[2],LC術(shù)后膽漏多為非主要膽管損傷所致[3]。本組膽漏發(fā)生率為0.41%,主要原因?yàn)槭中g(shù)適應(yīng)證放寬,膽囊管處理不當(dāng)及對(duì)毛細(xì)膽管或迷走膽管的存在認(rèn)識(shí)不足,2例均為非主要膽管損傷,對(duì)此種并發(fā)癥應(yīng)加強(qiáng)腹部體征、生命體征及引流管的觀察[4]。LC術(shù)后常規(guī)不留置腹腔引流管,因手術(shù)切口小,一般少有難忍的疼痛。若術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)的腹痛,伴有局部的腹膜刺激癥狀并有體溫升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高等毒性癥狀,則應(yīng)排除膽漏的可能。一旦證實(shí)并發(fā)膽漏應(yīng)嚴(yán)密觀察并及時(shí)采取相應(yīng)的治療措施。在術(shù)中已留置引流管的患者,應(yīng)注意觀察術(shù)后引流液的量、性質(zhì)等。若引流液呈膽汁樣即可確定為膽漏。要求絕對(duì)臥床3～5d,保持引流管通暢,一般引流液由多到少,可望漸愈,每天觀察記錄引流量、色、性質(zhì),更換引流袋時(shí)注意無菌操作,防止逆行感染。如無異常,2～3d拔除引流管。

3.2.4 切口的護(hù)理：術(shù)前1d備皮需清洗患者腹部,特別是臍部,可用棉簽蘸液體石蠟或雙氧水浸泡臍窩,待其內(nèi)積垢充分軟化后拭凈,再用碘伏棉球在臍窩內(nèi)擦拭數(shù)次。同時(shí)備皮范圍是上至劍突下,下至恥骨聯(lián)合,旁至腋窩中線,剃去皮膚汗毛,注意勿損傷皮膚,用肥皂水擦洗腹部皮膚,然后用熱水擦洗干凈,擦拭過程中動(dòng)作要輕柔,以防反復(fù)刺激引起臍部皮膚的不適和損傷,對(duì)防止術(shù)后切口感染具有重要意義[5]。術(shù)后24h內(nèi)嚴(yán)密觀察腹壁4處穿刺口,如有滲出物,及時(shí)更換敷料以防傷口感染。

3.2.5 皮下氣腫的護(hù)理：由于術(shù)中氣腹壓力過高,手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),氣體向皮下軟組織擴(kuò)散易引起皮下氣腫。多發(fā)生于頸胸部,出現(xiàn)皮下捻發(fā)音。護(hù)理時(shí)注意觀察是否有皮下捻發(fā)音,及其擴(kuò)散或縮小變化,本組皮下氣腫并發(fā)癥發(fā)生2例,為少量皮下氣腫,在1～2d內(nèi)自行吸收。向患者及家屬解釋病情,消除其緊張情緒。

LC是一種安全有效、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的手術(shù),但若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,就達(dá)不到預(yù)期效果,而且會(huì)給患者造成更大的痛苦。早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥是LC術(shù)后成功的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)護(hù)人員要認(rèn)真總結(jié)經(jīng)驗(yàn),吸取來自各方面的教訓(xùn),不斷提高護(hù)理知識(shí)及護(hù)理技能,以減少并發(fā)癥的發(fā)生,同時(shí)減輕患者痛苦,加快患者康復(fù)速度,使患者的生命質(zhì)量有顯著提高,為自己和社會(huì)減輕負(fù)擔(dān)。

1 郭國(guó)徽,舒秉俊,金鑫,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的防治〔J〕.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2004,4(6)：464.

2 朱江帆.普通外科內(nèi)鏡手術(shù)學(xué)〔M〕.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社, 2001：278-280.

3 姜世濤,王敬民,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的臨床分析〔J〕.腹腔鏡外科雜志,2003,8(1)：17-18.

4 曹偉新.外科護(hù)理學(xué)〔J〕.第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2006：311.

5 李霞,虞長(zhǎng)春,陳理紅.腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)前后的護(hù)理〔J〕.南京部隊(duì)醫(yī)藥,2001,3(4)：36.

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1001-7585(2011)02-0216-02

2010-11-16

(編輯旭琳)