楊 嶸，王 超 綜述 羅開元 審校

（云南省腹部外科中心、云南省第二人民醫(yī)院 普外科，云南 昆明 650021）

腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是乳腺癌重要的淋巴轉(zhuǎn)移途徑。通過清掃腋窩淋巴結(jié)，不但可以了解腋窩淋巴結(jié)的狀態(tài)，更重要的是對(duì)乳腺癌的分期、判斷預(yù)后和指導(dǎo)綜合治療等都有著重要的意義。因此，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)是乳腺癌手術(shù)的重要組成部分。無論是保留乳房的局部擴(kuò)大切除術(shù)還是改良根治術(shù)，腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)都是有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移乳腺癌必需的手術(shù)方式。常規(guī)乳腺癌改良根治術(shù)是先切除乳房再行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。已有研究證實(shí)切除乳房時(shí)因?qū)δ[瘤的擠壓等可能增加血行轉(zhuǎn)移機(jī)會(huì)[1]。另外，手術(shù)還可能引起諸如上肢功能障礙、水腫等難以糾正的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響病人術(shù)后的生活質(zhì)量。近年來，隨著腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，乳腺腔鏡手術(shù)已經(jīng)形成完整的、具有獨(dú)特方法和技巧的手術(shù)技術(shù)。乳腺癌的外科治療發(fā)生了令人矚目的變化，腋窩淋巴結(jié)清掃的方式也發(fā)生了深刻的變革，腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃的優(yōu)勢毋庸置疑。

一、腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃的發(fā)展

隨著腔鏡技術(shù)在外科各領(lǐng)域的應(yīng)用發(fā)展，Salvat等[2]首先應(yīng)用溶脂和盲吸并以腔鏡手術(shù)清掃腋窩淋巴脂肪組織。Salvat報(bào)道1組小樣本對(duì)照試驗(yàn)，20例作腋淋巴結(jié)清掃術(shù)，20例作腔鏡手術(shù)。發(fā)現(xiàn)后者手術(shù)時(shí)間較長，2種方法同樣可取得腋窩淋巴結(jié)信息。腔鏡手術(shù)組有2例局部復(fù)發(fā)，因此對(duì)2種手術(shù)方法孰優(yōu)孰劣未下結(jié)論。Kuehn等[3]對(duì)53例行腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃和396例常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃作比較，發(fā)現(xiàn)腔鏡手術(shù)組的手術(shù)時(shí)間、平均淋巴結(jié)切除個(gè)數(shù)、術(shù)后引流液的量和上肢水腫發(fā)生率與常規(guī)手術(shù)組相比，均無顯著差異。而上肢功能障礙等并發(fā)癥明顯減少，認(rèn)為腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)美容效果較好，遠(yuǎn)期并發(fā)癥較少。國內(nèi)，鄭民華等[4]首次報(bào)道腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃。駱成玉等[5]報(bào)道腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃，并作了系列研究，取得較好的臨床效果。目前，國內(nèi)已有數(shù)10家大中醫(yī)院開展了該項(xiàng)手術(shù)及相關(guān)研究。

二、腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃的適應(yīng)證

根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌外科學(xué)組2008版的乳腺疾病腔鏡手術(shù)技術(shù)操作指南[6]，乳腺癌的腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的適應(yīng)證為：乳腺癌患者具備常規(guī)手術(shù)腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的指征，且具備下列條件者適合行腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)：①無腋窩手術(shù)史；②臨床檢查、超聲和X線檢查腋窩淋巴結(jié)分級(jí)≤N2；③腫大的淋巴結(jié)與腋血管、神經(jīng)無明顯粘連者。

三、腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃

1.腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的技術(shù)特點(diǎn)是改變了傳統(tǒng)手術(shù)的程序和方法，在進(jìn)行乳房手術(shù)前先進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。乳腺腔鏡手術(shù)的研究者們?cè)O(shè)想，如果能在手術(shù)中先阻斷腫瘤引流的血管和淋巴管就可能減少因手術(shù)因素導(dǎo)致的轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)增加。因此，乳腺癌腔鏡手術(shù)方法是先清掃腋窩淋巴結(jié)后切除腫瘤，目的就是要阻斷癌細(xì)胞經(jīng)血液和淋巴擴(kuò)散的途徑，這更符合腫瘤外科手術(shù)原則。

2.腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃技術(shù)的關(guān)鍵是在腋窩建立視野良好的操作空間。已有學(xué)者采用脂肪溶解抽吸+充氣、氣囊擴(kuò)張鈍性分離+皮瓣外部牽拉和氣囊擴(kuò)張鈍性分離+充氣這3種方法[7]。但后2種方法費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，且操作困難?，F(xiàn)在常用吸脂法，先進(jìn)行腋窩脂肪抽吸建立腔鏡操作空間，再進(jìn)行淋巴結(jié)清掃。吸脂法整合了傳統(tǒng)手術(shù)技術(shù)、腔鏡技術(shù)和整形外科的吸脂技術(shù)的特點(diǎn)用于腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)。理想的腋窩吸脂后狀況是實(shí)性的腋窩變得似蜘蛛網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)、腫大的淋巴結(jié)就象蜘蛛懸掛在網(wǎng)上，通過器械很容易完成操作。Brun等[8]研究表明，腔鏡可抵達(dá)狹窄的腋窩并放大局部視野，手術(shù)解剖清晰，對(duì)肋間臂神經(jīng)、腋靜脈、胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)、胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)以及腋窩淋巴脂肪組織的識(shí)別和保護(hù)作用更確切。此方法獲得了最佳的操作空間，明顯降低了手術(shù)操作的復(fù)雜性，極大簡化了手術(shù)過程和操作難度，縮短手術(shù)時(shí)間，明顯減少了手術(shù)并發(fā)癥，大大提高了腔鏡手術(shù)的效能[9,10,11]。

盡管吸脂法有許多優(yōu)點(diǎn)，但吸脂過程是否增加對(duì)有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的破壞，是否增加手術(shù)創(chuàng)面脫落腫瘤細(xì)胞等仍然是人們擔(dān)憂的問題。Brun等[8]就此問題對(duì)94例N0期乳腺癌做了前瞻性研究，結(jié)果表明腋窩吸脂不會(huì)改變淋巴結(jié)的病理特征。駱成玉等[10]報(bào)道基于脂肪溶解抽吸基礎(chǔ)上的473例次乳腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)，均未出現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥如腋靜脈損傷等，術(shù)后隨訪未見腋窩復(fù)發(fā)或trocar處種植出現(xiàn)，認(rèn)為脂肪抽吸不會(huì)改變淋巴結(jié)的病理學(xué)特征，不會(huì)影響淋巴結(jié)切除的效果。楊絮等[12]對(duì)66例淋巴結(jié)陽性乳腺癌的腋窩沖洗液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查，其中腔鏡組32例，常規(guī)組34例。脫落癌細(xì)胞陽性率腔鏡組與常規(guī)組分別為37.5%、29.6%（P＞0.05）。在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移＞3枚患者中，行腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)者癌細(xì)胞脫落陽性率則明顯高于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移＜3枚患者；但是在常規(guī)組中差異則無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。姜軍等[13]進(jìn)行了相關(guān)腔鏡手術(shù)安全性的研究。設(shè)計(jì)了與常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)的對(duì)照研究，2組病人手術(shù)后全部淋巴結(jié)損傷情況進(jìn)行組織病理學(xué)研究。包括淋巴結(jié)包膜破裂、淋巴結(jié)內(nèi)出血、淋巴結(jié)囊分離、淋巴結(jié)碎裂、淋巴結(jié)癌轉(zhuǎn)移和有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)碎裂等觀察指標(biāo)。結(jié)果證實(shí)：與常規(guī)手術(shù)比較，吸脂法腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)不增加淋巴結(jié)破壞的數(shù)量和程度[14]。同期創(chuàng)面脫落細(xì)胞學(xué)研究亦顯示2組無明顯差別[15]。國外相關(guān)研究[2]亦得出相似結(jié)論。說明吸脂法腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)在技術(shù)上是安全的，手術(shù)及操作方法的改變并不增加手術(shù)的危險(xiǎn)。臨床隨訪亦證實(shí)。腔鏡手術(shù)后5年生存率和局部復(fù)發(fā)率與常規(guī)手術(shù)相當(dāng)或優(yōu)于常規(guī)手術(shù)[13,16]。也有人探討不做吸脂直接行腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃，并評(píng)價(jià)了術(shù)中及術(shù)后結(jié)果。Malur等[17]對(duì)100例早期乳腺癌行保乳治療并采用腔鏡技術(shù)做腋窩淋巴結(jié)清掃，認(rèn)為腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃可以在無先前吸脂的情況下安全進(jìn)行。

3.腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃方法：目前有2種分離入路均能獲得理想的清掃：一是從氣腔中央向腋頂部分離，直至見到腋窩重要標(biāo)志即腋靜脈，剔下其前下方的脂肪淋巴組織，然后轉(zhuǎn)向兩側(cè)、向下分離。二是沿著胸壁切斷纖維間隔先顯露胸大肌和胸小肌的邊緣，繼而可較容易找到胸小肌后方的腋靜脈。正確的手術(shù)流程可確保手術(shù)安全、加快手術(shù)速度。目前常按照腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃的“六步”流程進(jìn)行清掃即，⑴肋間臂神經(jīng)；⑵腋靜脈；⑶肩胛下血管和胸背神經(jīng)血管；⑷胸長神經(jīng)；⑸胸外側(cè)動(dòng)脈和腋靜脈胸小肌后段；⑹胸大小肌間隙Rotter淋巴結(jié)[18]。對(duì)于腋窩淋巴結(jié)腫大明顯可疑轉(zhuǎn)移的病例，尤其胸小肌后第Ⅱ水平淋巴結(jié)可疑轉(zhuǎn)移者，可以通過胸小肌前和后間隙兩條路徑進(jìn)入到胸小肌內(nèi)側(cè)的第Ⅲ組繼續(xù)清掃。術(shù)畢沖洗腋窩，放置引流，接負(fù)壓吸引，加壓包扎。

4.腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃的優(yōu)點(diǎn)：⑴腔鏡手術(shù)改進(jìn)了乳腺癌腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)的多項(xiàng)關(guān)鍵技術(shù)，改變了傳統(tǒng)乳腺癌根治術(shù)的程序和路徑，無論是保留乳房的局部擴(kuò)大切除術(shù)還是改良根治術(shù)均采用先清掃腋窩淋巴結(jié)后切除乳房腫瘤的手術(shù)程序，阻斷腫瘤切除時(shí)癌細(xì)胞經(jīng)血液和淋巴擴(kuò)散的途徑，更符合腫瘤外科手術(shù)原則。⑵應(yīng)用吸脂法建立腔鏡操作空間，使淋巴結(jié)清掃術(shù)更加簡化、方便、徹底。由于腔鏡改變了常規(guī)手術(shù)的視角。不但Ⅰ組淋巴結(jié)清掃很方便，經(jīng)調(diào)整腔鏡角度后Ⅱ、Ⅲ組淋巴結(jié)清掃在腔鏡下變?yōu)榻嚯x直視下操作，即使在胸小肌內(nèi)側(cè)的第Ⅲ組淋巴結(jié)手術(shù)也非常方便。⑶和其他腔鏡手術(shù)一樣，腔鏡的放大效果使神經(jīng)、血管、淋巴管可以在直視放大下得到清晰的辨認(rèn)，便于保護(hù)腋窩的重要血管、神經(jīng)和引流上肢的淋巴管。⑷超聲刀解剖等器械使用使術(shù)中出血和意外損傷減少、并發(fā)癥更少，術(shù)后恢復(fù)更快，從而達(dá)到更好的手術(shù)效果。

綜上所述，腔鏡腋窩淋巴結(jié)清掃特殊的手術(shù)視野，實(shí)現(xiàn)了腋窩解剖結(jié)構(gòu)的清晰暴露，使原本十分隱蔽、有用的腋窩解剖結(jié)構(gòu)實(shí)現(xiàn)了理想又方便的保留，特別是肋間臂神經(jīng)、胸內(nèi)側(cè)神經(jīng)、胸外側(cè)血管等。這是常規(guī)開放性腋窩淋巴結(jié)切除術(shù)所不易做到的，大大減少了常規(guī)腋窩淋巴結(jié)清掃手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。隨著手術(shù)技術(shù)的日臻完善，可以達(dá)到微創(chuàng)、功能和美觀的三重效果，顯著改善腋窩淋巴結(jié)切除手術(shù)的狀況。當(dāng)然，精細(xì)的腔鏡下操作技術(shù)、術(shù)者對(duì)腋窩細(xì)致解剖結(jié)構(gòu)的熟悉和正確的手術(shù)流程才是手術(shù)順利進(jìn)行的基本保障。

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