寧獻(xiàn)芬,鄧忠霞,寧志嬋

(廣西靈山縣人民醫(yī)院大外科,廣西 靈山 535400 E-mail:ling2665@qq.com)

先天性巨結(jié)腸又稱(chēng)腸管無(wú)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞癥,是由于直腸或結(jié)腸遠(yuǎn)端腸管持續(xù)痙攣,糞便淤滯近端結(jié)腸,使該腸肥厚、擴(kuò)張,是小兒常見(jiàn)的先天性腸道畸形[1]。先天性巨結(jié)腸在小兒胃腸道先天性畸形中,發(fā)病率居第二位,手術(shù)治療是先天性巨結(jié)腸的根治性治療方法[2]。統(tǒng)計(jì)2006年 1月～2010年12月在本院住院的先天性巨結(jié)腸患兒32例,全部采用經(jīng)肛門(mén)巨結(jié)腸Ⅰ期根治術(shù),經(jīng)過(guò)精心細(xì)致的護(hù)理獲得了滿意的效果,無(wú)一例死亡及發(fā)生并發(fā)癥,現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組患兒32例,其中男25例,女 7例,年齡最小的為出生后4個(gè)月,最大的4歲,出生后均有胎糞排出延遲、頑固性便秘、腹脹、營(yíng)養(yǎng)不良等表現(xiàn),普通型巨結(jié)腸18例,短段型14例。術(shù)前根據(jù)病史、肛診、腹部平片、鋇灌腸X線片確診,術(shù)中或術(shù)后常規(guī)全層病理檢查證實(shí)。本組病例全部經(jīng)肛門(mén)行巨結(jié)腸Ⅰ期根治術(shù),術(shù)后患兒均在12h內(nèi)排氣,24h內(nèi)排便,術(shù)后隨訪6～18個(gè)月,無(wú)小腸結(jié)腸炎、吻合口漏、肛周感染、吻合口狹窄等并發(fā)癥,患兒每日排便3～5次,無(wú)便秘、大便失禁、腹脹發(fā)生。

2 術(shù)前護(hù)理

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理 入院后常規(guī)進(jìn)行心電圖、胸片、鋇灌腸X線檢查,抽血做肝腎功能、生化、血常規(guī)等項(xiàng)目檢驗(yàn),無(wú)手術(shù)禁忌證。巨結(jié)腸患兒由于腸功能異?；蚰c梗阻原因,多數(shù)全身狀況較差,生長(zhǎng)發(fā)育落后,營(yíng)養(yǎng)不良,面色蒼白,貧血或有低蛋白血癥和水腫[3]。應(yīng)給予患兒進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富易消化的無(wú)渣或少渣食物,營(yíng)養(yǎng)不良較重的患兒給予營(yíng)養(yǎng)要素飲食,必要時(shí)行腸外營(yíng)養(yǎng)治療,糾正水、電解質(zhì)紊亂及增強(qiáng)機(jī)體抵抗力,提高患兒對(duì)手術(shù)的耐受力。

2.2 心理護(hù)理 巨結(jié)腸患兒年齡都較小,機(jī)體對(duì)手術(shù)的耐受力差,家長(zhǎng)對(duì)患兒過(guò)于保護(hù)和溺愛(ài),患兒有較強(qiáng)的依賴(lài)心理,對(duì)手術(shù)容易產(chǎn)生強(qiáng)烈的緊張和恐懼感,我們?cè)诟鞣矫娼o予患兒無(wú)微不至的關(guān)懷,對(duì)患兒多鼓勵(lì)和贊揚(yáng),減輕其緊張、恐懼心理?；純焊改笇?duì)手術(shù)思想壓力較大,顧慮重重,我們應(yīng)詳細(xì)向家長(zhǎng)介紹手術(shù)治療經(jīng)過(guò)及其優(yōu)點(diǎn),術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、原因及預(yù)防措施,讓手術(shù)成功患兒家長(zhǎng)與其交流現(xiàn)身說(shuō)法,使其消除顧慮,接受并積極配合治療和手術(shù)。

2.3 腸道準(zhǔn)備

2.3.1 目的 先天性巨結(jié)腸經(jīng)肛門(mén)Ⅰ期根治術(shù)能否成功,很大程度上取決于腸道準(zhǔn)備是否充分。巨結(jié)腸患兒長(zhǎng)期便秘,腸管內(nèi)會(huì)殘留大量積糞,所以入院后要用溫生理鹽水(40℃左右為宜)進(jìn)行回流灌腸,每天1～2次,持續(xù)7～10天,目的是排出積糞,緩解腹脹,保持腸道清潔,減少手術(shù)時(shí)腸道的污染,同時(shí)使擴(kuò)張的腸管盡可能恢復(fù)正常,以確定手術(shù)切除腸段的范圍。

2.3.2 方法 帶上手套,用粗細(xì)硬度適宜的肛管涂上石蠟油后插入肛腸內(nèi),按腸型方向動(dòng)作輕柔緩慢插入,深度以肛管前端超過(guò)狹窄部位為宜(15～20cm),緩慢注入50ml溫生理鹽水,然后回抽出糞便、積氣、灌腸液,如此反復(fù)操作,直到抽出的灌洗液為水樣無(wú)便渣。若有糞石樣大便,可注入25%硫酸鎂或20～30ml無(wú)菌石蠟油保留灌腸。

2.3.3 注意事項(xiàng) 插入肛管遇到阻力時(shí)應(yīng)退出,改變體位和方向再試插,不可強(qiáng)行插入以免導(dǎo)致腸穿孔;抽吸時(shí)用力要適宜不可過(guò)度,以免損傷腸黏膜誘發(fā)結(jié)腸炎;洗腸時(shí)注意保暖,同時(shí)注意觀察患兒面色、脈搏、呼吸及灌洗回流液的顏色,如洗出液中帶有血性液體,應(yīng)立即停止灌腸,以防腸穿孔[4]。灌洗時(shí)應(yīng)注意排出量要大于灌入量,如灌洗液不能順利排出,應(yīng)暫停灌洗,報(bào)告醫(yī)師,以防水中毒或鹽中毒。

2.3.4 其他 伴有小腸炎的患兒從第6～9天開(kāi)始,在生理鹽水灌洗后用甲硝唑30～40 ml保留灌腸或口服腸道抗生素直至手術(shù)。術(shù)前晚和術(shù)日晨禁飲食,并各行清潔洗腸至排出液無(wú)糞汁,用電吹風(fēng)吹干肛周更換手術(shù)衣送手術(shù)室手術(shù)。

3 術(shù)后護(hù)理

3.1 密切觀察病情變化 患兒多采用全身麻醉,未清醒前去枕平臥,肩部抬高,頸部平伸,頭偏向一側(cè)防止嘔吐引起窒息,及時(shí)吸痰保持呼吸道通暢?；夭》考从柚行奈鹾托碾姳O(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察體溫、心律、呼吸及血氧飽和度,并注意口唇、甲床色澤的變化和肛周滲血滲液情況,注意有無(wú)稀便或大便失禁等并發(fā)癥的發(fā)生,如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

3.2 管道的護(hù)理 留置有肛導(dǎo)管的患者,術(shù)后妥善固定好肛導(dǎo)管,避免滑脫、扭曲,患兒平臥時(shí)將兩腿分開(kāi)略外展,臀部略抬高,避免肛管與床面摩擦造成早脫。麻醉后給患兒插的尿管,男性患兒清醒后便可拔除,女性患兒為保持局部清潔干燥可留置到術(shù)后5～6天拔除。

3.3 營(yíng)養(yǎng)與飲食的護(hù)理 疾病本身導(dǎo)致患兒營(yíng)養(yǎng)狀況差,加上手術(shù)禁食、創(chuàng)傷等,術(shù)后必須加強(qiáng)患兒腸外、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。因是非開(kāi)腹手術(shù),患兒清醒后即可飲少量糖水,聽(tīng)診聞及腸鳴音后給予飲清湯,24h無(wú)腹脹、腹痛可進(jìn)流質(zhì)飲食,以后改為半流飲食直至軟食,不吃牛奶、豆類(lèi)等引起脹氣的食物。初進(jìn)食時(shí)少量多餐,逐漸加量,以高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪易消化食物為主,多吃水果蔬菜等粗纖維食物。

3.4 肛門(mén)護(hù)理 手術(shù)后部分患兒短期內(nèi)大便較稀,次數(shù)頻繁,肛門(mén)傷口就會(huì)被腸液、糞汁浸漬,容易引起傷口感染,影響吻合口的愈合,所以必須加強(qiáng)肛周護(hù)理,每天用溫開(kāi)水或洗必泰棉球輕輕擦拭,每次便后即時(shí)清潔,洗后用柔軟毛巾吸干水分,用電吹風(fēng)吹干局部,必要時(shí)可外涂氧化鋅軟膏或紅霉素軟膏防止皮膚糜爛。充分暴露傷口,不要兜尿布片,隨時(shí)保持肛門(mén)清潔干燥。為防止術(shù)后刀口形成瘢痕造成狹窄,一般術(shù)后16～18天開(kāi)始擴(kuò)肛,每天1～2次,每次5～8min。

4 出院指導(dǎo)

囑家屬出院后繼續(xù)注意保持患兒肛門(mén)清潔干燥,出院前教會(huì)家長(zhǎng)肛門(mén)指檢和擴(kuò)肛的方法,以便出院后定時(shí)了解吻合口通暢情況和擴(kuò)肛。出院后每天擴(kuò)肛1～2次,2個(gè)月后可改為每2天擴(kuò)肛1次,擴(kuò)肛時(shí)應(yīng)感覺(jué)到擴(kuò)肛器通過(guò)腸吻合口,這樣才能起到擴(kuò)肛的作用。隨著患兒的成長(zhǎng),擴(kuò)肛器應(yīng)由細(xì)至粗9～18mm逐號(hào)增加,不能跳號(hào),直到肛門(mén)手術(shù)部位緊縮、硬環(huán)變軟變松弛。擴(kuò)肛器要多涂潤(rùn)滑油,操作時(shí)動(dòng)作輕柔以免肛門(mén)撕裂出血,不能來(lái)回進(jìn)出,以防捅破腸吻合口或腸管。還要加強(qiáng)患兒排便自控能力的訓(xùn)練,使其建立排便反射,形成定時(shí)排便習(xí)慣。出院后1年內(nèi)每隔2～3個(gè)月回醫(yī)院復(fù)查一次,如有腹痛、腹脹等異常情況即時(shí)回院就診。

[1] 劉歡.小兒先天性巨結(jié)腸的護(hù)理[J].黑龍江醫(yī)學(xué),2010,34(10):34.

[2] 周嘉嘉,鄧小耿,陳潔,等.經(jīng)肛門(mén)Ⅰ期先天性巨結(jié)腸根治術(shù)臨床觀察[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科,2008,8(2):140.

[3] 王哲雋.先天性巨結(jié)腸圍手術(shù)期護(hù)理[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2010,26(24):3809.

[4] 焦湯.經(jīng)肛門(mén)根治先天性巨結(jié)腸患兒的護(hù)理體會(huì)[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2006,31(2):196.