黃麗霞

(廣西百色市人民醫(yī)院,右江民族醫(yī)學院附屬西南醫(yī)院,廣西 百色 533000 E-mail:bsslx@126.com)

經皮選擇性冠狀動脈造影(CAG)及冠狀動脈介入治療(PCI),具有創(chuàng)傷小、操作簡單和相對安全的優(yōu)點而被廣大患者所接受。目前CAG是臨床上診斷冠心病的金標準,PCI已成為治療冠心病以及急性心肌梗死的重要方法之一。術中可能出現種種并發(fā)癥,其中以心室顫動最為嚴重,雖然發(fā)生率不高,但有致死的風險。因此術中嚴密觀察病情及時發(fā)現心室顫動發(fā)生的先兆并采取有效的搶救措施是保證病人安全的重要手段?，F將我院在冠狀動脈介入診療過程中7例并發(fā)室顫患者的原因分析、搶救及護理報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2005年1月～2009年12月在我院行冠狀動脈介入診療術1 226例,其中選擇性冠狀動脈造影913例,PCI 313例(擇期PCI 261例、急性心肌梗死行急診PCI 52例),術中發(fā)生心室顫動7例,發(fā)生率為0.57%。男5例,女2例,年齡41～86歲(平均61.7歲)。1 226例中既往有高血壓病史 975例,糖尿病史135例,陳舊性心梗47例,吸煙史93例。

1.2 方法 選擇性冠狀動脈造影及 PCI均采用Judkins法,經股動脈途徑插管,采用6～7F造影導管,分別行左、右冠狀動脈造影,常規(guī)左冠狀動脈投照體位4個,右冠狀動脈投照體位2個。注射造影劑左冠脈5～8ml/次,右冠脈4～6ml/次,手推注射。

2 結果

本組7例,單支血管(左主干)中度狹窄1例,右冠狀動脈近端狹窄6例,其中右冠狀動脈中度狹窄 3例,重度狹窄2例,完全閉塞1例。在選擇性冠狀動脈造影913例術中右冠脈造影時發(fā)生心室顫動1例,發(fā)生率為0.11%;PCI 313例(擇期 261例、急診52例),擇期PCI術中在右冠植入支架后發(fā)生心室顫動2例,發(fā)生率為0.77%;急性心肌梗死行急診PCI術中發(fā)生心室顫動4例(左冠脈主干植入支架時發(fā)生心室顫動1例,右冠植入支架時發(fā)生心室顫動1例,右冠植入支架后發(fā)生心室顫動 2例),發(fā)生率為7.69%。全部患者即刻于導管床上進行胸外心臟按壓,并予250～300J非同步電擊除顫,一次電擊除顫成功3例,需二次電擊除顫成功3例,多次電擊除顫后未能成功1例。

3 原因分析

3.1 行冠脈造影或PCI治療時,在冠脈內操作時間過長,或者手術操作生硬,過度鉤或頂住冠脈開口處,加上導管或導絲對血管的機械性刺激,容易引起冠脈痙攣、局部心肌的細胞興奮性增高導致心室顫動。

3.2 竇房結和房室結是重要的心臟傳導系統(tǒng),其供血主要來自右冠狀動脈,而且右冠狀動脈更容易發(fā)生痙攣,介入治療時也容易發(fā)生心室顫動。

3.3 導管、支架選擇不合適或導管插入冠狀動脈過深,導管嵌頓在血管內導致血管堵塞[1],造成心肌缺血發(fā)生心室顫動。

3.4 注入造影劑方法不當,注射時間過長,量過多,或者使用高濃度的造影劑,使冠脈內造影劑排空延長,造成心肌長時間供血阻斷,引起心肌組織室顫閾降低。

3.4 支架植入后冠脈血管再通,心肌再灌注可導致再灌注心律失常,本組4例于支架植入后發(fā)生的心室顫動可能與心肌血流再灌注、心電不穩(wěn)定有關。

4 護理

4.1 認真做好病人的術前評估,尤其是危重病人,多支冠脈血管病變以及心功能不全的病人要評估病情、肝腎功能、電解質平衡情況。術前要指導病人練習床上咳嗽動作,告知病人術中可能出現并發(fā)癥的先兆及配合方法,讓病人有足夠的心理準備積極配合手術。

4.2 病人入導管室后,協(xié)助病人平躺于手術床上,即給予連接心電、多導電生理壓力監(jiān)護儀,對危重患者予以氧氣吸入,建立靜脈通道、連接三通管,保持靜脈通道通暢。備齊手術所用物品、急救物品、藥品,并使其處于完好備用狀態(tài)。

4.3 術中密切監(jiān)測生命體征。術中監(jiān)護是冠狀動脈介入治療過程中重要工作,密切觀察患者心率、心律、R-R間期、S-T段和T波的改變,在導管通過病變部位,注入造影劑時注意詢問患者有無胸痛或其他不適,尤其密切觀察患者冠狀動脈脈壓力變化。冠脈介入診療過程中,造影管或導引管向冠脈內注入造影劑時,冠狀動脈壓力下降較為常見,而冠脈壓力圖形的改變提示冠脈循環(huán)受累的嚴重程度,表現為壓力衰減和壓力“心室化”。本組6例右冠脈造影及PCI治療過程中發(fā)生的心室顫動前均出現冠狀動脈壓力衰減,壓力明顯降低,心電監(jiān)測為心率減慢或傳導阻滯至心室顫動。護士立即報告術者,立即暫停手術或將導管撤出冠脈口,同時囑患者做連續(xù)咳嗽動作,以促進造影劑從冠狀動脈內盡快排出,以改善冠脈血流灌注[2]。

4.4 心室顫動是冠狀動脈介入診療中最嚴重的并發(fā)癥,一旦發(fā)生持續(xù)性室性心動過速或心室顫動應立即采取以下措施:①立即囑患者進行用力連續(xù)咳嗽動作;②立即撤出導管;③立即于導管床上行胸外心臟按壓術;④迅速以250～300J反復電擊除顫。本組病例一次電擊除顫成功3例,需二次電擊除顫成功3例,1例為急性心肌梗死行急診PCI術,于支架植入后手術結束時發(fā)生心室顫動,經反復多次電擊除顫和藥物治療后仍未恢復自主心律,搶救無效死亡。

4.5 保持呼吸道通暢 本組病人發(fā)生心室顫動后都出現不同程度的嘔吐,護士立即協(xié)助病人將頭偏向一側,及時清理病人的嘔吐物,避免發(fā)生誤吸,此外要安慰病人,消除病人緊張情緒。

4 小結

冠狀動脈介入診療過程中,雖然冠狀動脈造影、擇期及急診PCI并發(fā)心室顫動的原因及發(fā)生率不同,但有致死的風險,因此必須保持高度的警惕性。認真做好術前準備,減少心室顫動的誘因和不良刺激,備好手術所用的物品及搶救設備,保證所有搶救設備處于完好的備用狀態(tài),充分認識心室顫動的臨床表現和特點,術中密切觀察患者的主訴、心電監(jiān)測、冠狀動脈壓力的變化,準確及時地配合搶救可保證手術安全順利進行。

[1] 張建剛,劉永興,王炳勛,等.冠狀動脈介入術中并發(fā)心室顫動原因分析及隨訪[J].現代電生理學雜志,2010,17(1):15.

[2] 李占全.冠狀動脈造影與臨床[M].沈陽:遼寧科學技術出版社,2001:142-143.