賴琳,覃勇民,余永壯

(廣西河池市第三人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科,廣西 河池 547000 E-mail:qym8470@163.com)

病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷是診斷治療疾病、判斷預(yù)后的重要依據(jù);是教學、科研和學術(shù)交流的重要資料;是醫(yī)院管理的可靠資料;是醫(yī)療法律上的重要文件;可以說,病歷是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和管理水平的綜合反映,是醫(yī)院最重要的資料。為規(guī)范我國醫(yī)療機構(gòu)病歷書寫行為,提高病歷質(zhì)量,保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,衛(wèi)生部于2010年重新制定了《病歷書寫基本規(guī)范》,簡稱《新規(guī)范》,并從 2010年3月1日開始在全國實施。

我院是右江民族醫(yī)學院、桂林醫(yī)學院、廣西醫(yī)科大學成教院、柳州醫(yī)專、河池衛(wèi)校等多所本科及大中專院校的臨床教學實習醫(yī)院,每年在我院實習醫(yī)師有100多人次。我們以《新規(guī)范》的頒布實施為契機,10個月來,通過學習實踐,全面提高了實習醫(yī)師的綜合素質(zhì),現(xiàn)作經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 組織實習醫(yī)師學習及解讀《新規(guī)范》

《新規(guī)范》出臺后,我們認真學習,認為與《舊規(guī)范》比較,《新規(guī)范》有以下特點:

1.1 對醫(yī)生要求更加嚴格

1.1.1 對醫(yī)生的病歷文書書寫提出了更高要求 如,入院日期和記錄日期調(diào)整為入院時間和記錄時間;對病情穩(wěn)定患者的病程記錄頻率由原來的5天一次縮短到3天一次;申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況;術(shù)前小結(jié)中明確要求手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況并進行記錄;對“疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄、死亡病例討論記錄”均要求應(yīng)有具體討論意見及主持人小結(jié)意見。

1.1.2 確立了打印病歷的合法地位 《新規(guī)范》第4條明確提及“計算機打印的病歷應(yīng)當符合病歷保存的要求”。

1.1.3 簡化了護理文書記錄

1.1.4 細化了入院記錄的內(nèi)容

1.1.5 強化了手術(shù)安全管理 《新規(guī)范》增加了對麻醉醫(yī)師做好麻醉前及麻醉后的訪視工作并加以記錄的要求;特別強調(diào)了手術(shù)安全核查工作的手術(shù)清點工作;同時對有創(chuàng)診療操作也明確要求給予詳細記錄。

1.1.6 規(guī)范了內(nèi)容的表達形式 《新規(guī)范》將疑難病例討論、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等歸入病程記錄范疇,更具有科學性;《新規(guī)范》第 10條將試行版中的“近親屬、關(guān)系人”修改為“授權(quán)人”,更加符合法律要求。

1.1.7 擴大了醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)的范圍 《新規(guī)范》在“特殊檢查、特殊治療和手術(shù)”知情同意書的基礎(chǔ)上,增加了“麻醉、輸血治療”同意書;對病危(重)患者應(yīng)發(fā)出“病危(重)通知書”。

1.2 體現(xiàn)了對患者的尊重 例如,關(guān)于病危病重通知書,告知內(nèi)容在治療、檢查的風險告知上又增加了病情告知,使得告知更全面。

1.3 有些規(guī)定待細化及討論 如第十條:為搶救患者,在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機構(gòu)負責人或者授權(quán)的負責人簽字。

實習醫(yī)師在校學習期間均已學習《診斷學》,其中就有病歷書寫的內(nèi)容,但每個學校的教學特點不同,每個學生接受能力及努力程度不同,故每個實習醫(yī)師實際對病歷書寫要求的掌握水平亦不同。我院醫(yī)務(wù)科從2010年3月起組織在院實習醫(yī)師認真學習并解讀《新規(guī)范》,結(jié)合我院近年來病歷檢查中存在的問題以多媒體的形式展示并分析,加深和鞏固了實習醫(yī)師對病歷書寫要求的印象。

2 讓實習醫(yī)師多寫病歷,扎實書寫病歷的基本功

病歷記錄了患者疾病發(fā)展的全過程,真實而系統(tǒng)的病歷是臨床醫(yī)師診斷疾病的鑰匙,同時也是保障病人得到正確治療的先決條件之一。相反,不可靠的病歷,常會延誤治療時機,甚至會導致錯誤的診斷,給患者帶來難以挽回的損失。我們認為一名實習醫(yī)師要寫好病歷,關(guān)鍵在于多寫,按規(guī)范去寫,《新規(guī)范》出臺后,還要注意其中新的規(guī)定。我們要求實習醫(yī)師在病人住院的診療過程中,以及在病人出院前都要再重新審閱自己在病人入院24h內(nèi)完成的病歷,并補充、修改,做好存在問題的分析總結(jié)。我們要求帶教老師認真審閱實習醫(yī)師書寫的病歷,并批改指正。同時,我們不定期檢查實習醫(yī)師書寫的病歷,把存在的問題拍照下來,并組織實習醫(yī)師集中學習,分析問題產(chǎn)生的原因,并提出整改措施。經(jīng)過反復做這樣的工作,實習醫(yī)師書寫病歷的水平得到了較大的提高。

在病歷書寫中,一個突出的問題是沒有癥狀(或體征)的就診患者主訴該如何寫?如,不是為單純治療疾病而是為預(yù)防疾病、健康保健而就診的患者。我們參考李小平[1]的《關(guān)于主訴定義和書寫要點的討論》及劉晉才[2]的《新形勢下主訴難寫的問題及對策》作了講解,讓實習醫(yī)師更加靈活地運用《新規(guī)范》去解決實際問題。

3 提高實習醫(yī)師對常見病、多發(fā)病診療水平

病歷書寫的過程,就是對疾病進行采集、歸納、分析、總結(jié)的過程,最后得出診斷并擬定診療計劃。我們要求每一位實習醫(yī)師認真寫診斷依據(jù)、鑒別診斷、在病程記錄中注意分析陽性癥狀、體征及輔助檢查,分析有鑒別意義的陰性體征。通過分析和整理病歷,往往能夠總結(jié)疾病的發(fā)生、發(fā)展和演變規(guī)律,篩選有效的治療手段,從而提高診斷和治療水平。

4 注重醫(yī)患溝通,增強醫(yī)療糾紛防范意識

《新規(guī)范》擴大了醫(yī)務(wù)人員注意義務(wù)的范圍。在“特殊檢查、特殊治療和手術(shù)”知情同意書的基礎(chǔ)上,增加了“麻醉、輸血治療”同意書,對病危(重)患者及時發(fā)出“病危(重)通知書”,即強調(diào)了告知在診療過程中的地位和重要性。近年來,我院有幾起醫(yī)療糾紛是因告知不到位而引發(fā)的,我們以我院的糾紛案例及國內(nèi)的案例進行講座。進行分析、概括、歸納、陳述、辯論及評論等,使學生養(yǎng)成獨立思考、終身學習的好習慣[3]。

我們結(jié)合《侵僅責任法》中的醫(yī)療部分,通過案例教學,縮短教學情景和實際生活的差距,讓學生學會換位思考:從在學專業(yè)技術(shù)人員的角度進行思考,使其盡快進入職業(yè)角色;從患者的角度進行思考,讓學生正確理解醫(yī)患關(guān)系。在學習過程中,學生設(shè)身處地從案例場景出發(fā),設(shè)想可能產(chǎn)生的種種障礙,尋求多種解決方案,再通過討論對比,選擇最有效的解決方案。在將來的工作中,他們遇到類似問題,就可以運用所學知識和所掌握的方法去較好地處置[4],從而提高醫(yī)患溝通能力及防范糾紛意識。

5 病歷檢查及問卷調(diào)查結(jié)果

我們于2011年1月上旬隨機抽取檢查2009年及2010年實習醫(yī)師書寫的內(nèi)、外、婦、兒科終末病歷各100份,根據(jù) 2010年版《終末病歷質(zhì)量評分表》標準檢查,結(jié)果示甲級率分別為88%及97%,單項否決數(shù)(共34條)分別為21條及 5條。在問卷調(diào)查中有95%的實習醫(yī)師表示盡管目前醫(yī)患關(guān)系較緊張,但仍對今后從醫(yī)充滿信心。

6 小結(jié)

眾所周知,醫(yī)學教育是一種職業(yè)教育,無論中專、高職、甚至本科醫(yī)學教育,其基本目標都是培養(yǎng)應(yīng)用型醫(yī)學人才[5],即培養(yǎng)適應(yīng)社會、適應(yīng)市場需求、適應(yīng)崗位、能勝任本職工作的臨床醫(yī)師、各類醫(yī)輔人員或社會服務(wù)人員。醫(yī)學生的綜合素質(zhì)由專業(yè)素質(zhì)與非專業(yè)素質(zhì)兩大部分組成,而非專業(yè)素質(zhì)涵蓋了方方面面的內(nèi)容,如政治素質(zhì)、文化素質(zhì)、生理素質(zhì)、心理素質(zhì)、人文素質(zhì)及人格素質(zhì)等[6]。

實習醫(yī)師經(jīng)過近10個月的臨床實習期后就要進入臨床工作中,成為試用期醫(yī)師,通過執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試并經(jīng)注冊后就成為一名獨立開展臨床工作的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。實習期是從在學校的理論學習到進入臨床工作的過渡時期,起到承前啟后的關(guān)鍵作用,我們對實習醫(yī)師實施結(jié)合臨床實踐學習《新規(guī)范》的方法,提高了實習醫(yī)師的綜合素質(zhì)。我們相信,隨著實習醫(yī)師綜合素質(zhì)的提高,將對確保醫(yī)療安全、提高醫(yī)療質(zhì)量起到重要的作用。

[1] 李小平,耿建英,侯樹忠,等.關(guān)于主訴定義和書寫要點的討論[J].中國病案,2006,7(4):4-6.

[2] 劉晉才.新形勢下“主訴”難寫的問題及對策[J].中國病案,2007,8(10):23-24.

[3] 阮星光.讓案例教學法在高校思想政治理論課教學中發(fā)揮功效[J].江蘇高教,2007(1):140-141.

[4] 羅春潮,莫碧珍,陳國湘.《衛(wèi)生法學》案例教學探略[J].右江民族醫(yī)學院學報,2007,29(6):1021.

[5] 劉洪,石勝軍.醫(yī)學本科生教育定位要準確[J].中國高等醫(yī)學教育,2003(4):61.

[6] 曹巖,崔立晶,李振江.強化醫(yī)學教育中的素質(zhì)教育,培養(yǎng)高質(zhì)量的醫(yī)學人才[C]//中華醫(yī)學會第七次全國中青年醫(yī)學教育學術(shù)會議論文匯編,2000:251.