趙建立,黃瓊可,黃澤漢,黃維軍

(1.廣西百色市人民醫(yī)院,右江民族醫(yī)學(xué)院附屬西南醫(yī)院麻醉科,廣西 百色 533000 E-mail:zjl700306@163.com;2.右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科,廣西 百色 533000)

體溫是人體重要的生命體征之一,體溫的恒定是維持機(jī)體各項(xiàng)生理功能的基本保證。目前,體溫監(jiān)測(cè)已經(jīng)成為術(shù)中常規(guī)的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目之一。圍術(shù)期低體溫的發(fā)生率仍然常發(fā)生,低體溫造成的一系列病理生理學(xué)改變與圍術(shù)期心肌缺血、凝血疾病、傷口感染和蘇醒延時(shí)等并發(fā)癥相關(guān),增加住院費(fèi)用[1],對(duì)于患者預(yù)后有很大影響,導(dǎo)致術(shù)后死亡率增加。為此我們就圍術(shù)期低體溫的定義、發(fā)生原因與機(jī)制、對(duì)機(jī)體的不良影響及防治措施綜述如下:

1 圍術(shù)期低體溫的定義

體溫的嚴(yán)格生理學(xué)定義是[2]:在靜息條件下處于中性環(huán)境溫度中的哺乳動(dòng)物,中心體溫低于平均體溫一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上。人體正常體溫范圍是36.5～37.5℃,于36.4℃以下為低體溫。一般認(rèn)為輕度低體溫為中心溫度33.6～36.4℃,在這一溫度下,人體開始出現(xiàn)生理功能紊亂[2],而中心溫度通常是指鼓膜溫度、食道溫度及血液溫度,以中心溫度低于36.0℃定義為低體溫。

2 圍術(shù)期低體溫發(fā)生的原因與機(jī)制

全身麻醉可明顯抑制正常的體溫自身調(diào)節(jié)功能,使體熱從核心室向外周室重新分布,是大多數(shù)患者低體溫的主要原因。區(qū)域阻滯麻醉亦抑制體溫調(diào)節(jié)功能,但比全身麻醉范圍小[3]。環(huán)境溫度對(duì)體溫的影響也較大,圍術(shù)期手術(shù)室平均溫度變化較小,室溫須控制在20～24℃之間。此外,術(shù)前熱量丟失,術(shù)中輸入未加溫的液體及庫(kù)血[2],術(shù)中體腔開放、腹腔沖洗和器官灌注,都可致使核心溫度下降[4]。麻醉期間不慎造成的低體溫是目前圍術(shù)期最常見的并發(fā)癥。一般手術(shù)低體溫主要是由于麻醉藥引起溫度調(diào)節(jié)功能受損加上患者暴露于寒冷的手術(shù)室環(huán)境所致。熱量以4種形式從患者傳遞到周圍環(huán)境中:①輻射;②傳導(dǎo);③對(duì)流;④蒸發(fā)。其中輻射和對(duì)流是圍術(shù)期最主要的熱丟失機(jī)制。傳導(dǎo)性熱丟失在手術(shù)中可忽略不計(jì),因?yàn)橥ǔ；颊咧恢苯咏佑|手術(shù)床上的泡沫墊(絕熱體)。近皮膚表面的靜態(tài)空氣層可起到絕熱體作用,直接傳導(dǎo)所丟失到空氣分子中的熱量受限。但當(dāng)這層氣體受到氣流干擾時(shí),其絕熱性能明顯減弱,這時(shí)熱丟失增加。這種熱量丟失增加的方式稱為對(duì)流,其與空氣流速的平方根成正比,手術(shù)室里的空氣流速在高空氣循環(huán)時(shí)可達(dá)到20cm/s,與靜態(tài)空氣相比明顯增加熱量丟失?？梢妼?duì)流性熱量丟失通常是患者熱量傳遞至環(huán)境的第二個(gè)重要環(huán)節(jié)。對(duì)流手術(shù)室內(nèi)對(duì)流性熱量丟失顯著增加。出汗可顯著增加皮膚蒸發(fā)的熱量,但麻醉期間罕見出汗。無(wú)汗?fàn)顟B(tài)下,成人皮膚表面蒸發(fā)丟失的熱量?jī)H占代謝產(chǎn)熱的10%以下。小兒經(jīng)菲薄皮膚水蒸發(fā)的代謝產(chǎn)熱丟失比例較高。該問題在早產(chǎn)兒更嚴(yán)重,其經(jīng)皮膚蒸發(fā)丟失的熱量可達(dá)到代謝產(chǎn)熱的1/5;簡(jiǎn)單的熱動(dòng)力計(jì)算和臨床測(cè)定顯示,經(jīng)呼吸系統(tǒng)丟失的熱量只占總量的很少部分,而手術(shù)切口蒸發(fā)的熱量占熱丟失總量的比例較大。不同麻醉方法對(duì)機(jī)體熱量丟失影響方式不全相似,全身麻醉與區(qū)域麻醉期間的低體溫的發(fā)生機(jī)制有一定差異。

全身麻醉期間低體溫具有特征性模式。全身麻醉開始時(shí)中心溫度先快速下降,隨后緩慢線性降低,最后逐漸穩(wěn)定且隨后保持基本不變。麻醉藥使血管收縮閾值降低至中心溫度以下,抑制了中樞熱調(diào)節(jié)性血管收縮,大多數(shù)麻醉藥有直接擴(kuò)血管作用。吸入性麻醉藥可通過其直接的外周作用而引起血管擴(kuò)張。更重要的是,這類藥物還抑制緊張性溫度調(diào)節(jié)性血管收縮作用,從而導(dǎo)致動(dòng)靜脈分流,血管擴(kuò)張[2]。血流通過擴(kuò)張的時(shí)丟失熱量。盡管如此,麻醉藥引起的血管擴(kuò)張只輕度增加皮膚熱量丟失。麻醉藥可降低代謝率20%～30%,也降低了機(jī)體產(chǎn)熱量。當(dāng)中心溫度處于33～35℃時(shí)可觸發(fā)該血管收縮[2],單憑這種減少一般并不足以達(dá)到體熱穩(wěn)態(tài)。而且,不管是成人還是嬰兒,似乎都不能因體溫而反應(yīng)性增加術(shù)中產(chǎn)熱。因此,中心溫度平臺(tái)的形成有一定的機(jī)制,主要是代謝所產(chǎn)生的熱量被限制在中心溫度隔室內(nèi)。外周組織溫度因不再受到中心組織充足的熱量供應(yīng)而相繼降低。由于溫度調(diào)節(jié)性血管收縮引起的中心溫度平臺(tái)期并不是一種體熱穩(wěn)態(tài);所以即使中心溫度基本恒定,體內(nèi)熱量也在不斷減少。常規(guī)全麻劑量下罕見寒戰(zhàn)及使用肌肉松弛藥也抑制了寒戰(zhàn)的發(fā)生,使機(jī)體無(wú)法通過肌肉收縮產(chǎn)生熱量,來維持機(jī)體的正常體溫。全身麻醉氣管插管后,低溫干燥的氣體直接進(jìn)入患者肺部,可增加呼吸道熱量的丟失[5]。年齡因素、體重指數(shù)對(duì)其也有影響,兒童體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不健全,體溫易隨室溫下降而下降,老年患者基礎(chǔ)代謝率低,體溫下降的發(fā)生率也較高,術(shù)中低體溫可發(fā)生在任意年齡,兒童及老年患者尤易發(fā)生[2],肥胖患者比較易發(fā)生圍術(shù)期低體溫。另外身材高、收縮壓低及心率慢也有可能是圍手術(shù)期低體溫的危險(xiǎn)因素。

區(qū)域麻醉時(shí),自主性溫度調(diào)節(jié)功能減弱,結(jié)果產(chǎn)生典型的術(shù)中低中心體溫,患者無(wú)寒冷性寒戰(zhàn)。椎管內(nèi)麻醉可降低觸發(fā)血管收縮與寒戰(zhàn)(阻滯水平以下)的閾值約0.6℃。區(qū)域麻醉期間,血管收縮與寒戰(zhàn)閾值同等程度降低,提示這種情況為中樞而非外周控制。區(qū)域麻醉可阻斷阻滯區(qū)域內(nèi)所有溫度感覺的傳入,其中主要是寒冷信息。大腦將這種減弱的寒冷信息解釋為相應(yīng)部分的溫暖感受,相應(yīng)地降低血管收縮與寒戰(zhàn)閾值,使體熱丟失。椎管內(nèi)麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張只是輕度增加皮膚熱量丟失,并且由于寒戰(zhàn)的產(chǎn)熱作用,代謝產(chǎn)熱量基本恒定或有所增加。隨后的低體溫只是由于熱量丟失超過代謝產(chǎn)熱。被阻滯區(qū)域失去血管收縮反應(yīng)結(jié)果是經(jīng)皮膚熱量丟失不會(huì)減少且不能限制代謝熱量于中心隔室,因而也就不能出現(xiàn)有效的平臺(tái)期。區(qū)域麻醉輔用鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥幾乎所有鎮(zhèn)靜藥和鎮(zhèn)痛藥均可明顯削弱機(jī)體的溫度調(diào)控能力。其他因素與全身麻醉是相同的。

3 圍術(shù)期低體溫對(duì)機(jī)體的影響

圍術(shù)期低體溫在某些情況下對(duì)機(jī)體可能是有益的,如低溫能降低機(jī)體的氧耗,保護(hù)腦細(xì)胞,降低組織代謝率,對(duì)缺血缺氧的組織有一定保護(hù)作用。輕度低體溫的保護(hù)作用已廣泛應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)和其他能預(yù)測(cè)組織缺血的操作中,輕度低體溫還可用于治療急性心肌梗死。但體溫過低或持續(xù)時(shí)間過長(zhǎng),勢(shì)必造成患者病理生理失衡和內(nèi)環(huán)境紊亂。越來越多的實(shí)驗(yàn)證明圍術(shù)期低體溫與許多不良并發(fā)癥有關(guān)。圍術(shù)期低體溫對(duì)機(jī)體的影響是多方面多系統(tǒng)的。

低體溫對(duì)凝血功能的影響:最重要的因素是寒冷導(dǎo)致的血小板功能損害,低溫還可通過影響von Willebrand因子與血小板表面糖蛋白Ib/Ⅸ復(fù)合體的結(jié)合而抑制血小板的活化和聚集,低體溫可直接損害凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)的酶活性,使凝血功能減弱,使術(shù)中出血增加。臨床試驗(yàn)的分析研究表明[6]:中心溫度下降1℃以內(nèi),也會(huì)使出血量增加約16%,同時(shí)使異體輸血危險(xiǎn)增加22%。除此之外,低體溫可刺激纖溶過程,導(dǎo)致彌漫性出血。低體溫繼發(fā)的肝臟代謝降低也勢(shì)必會(huì)引起肝臟來源的凝血因子合成減少,也是凝血功能降低的因素。

低體溫可造成術(shù)后寒戰(zhàn):術(shù)后寒戰(zhàn)樣顫抖的發(fā)生率約為40%,寒戰(zhàn)是一具有潛在危險(xiǎn)的嚴(yán)重并發(fā)癥,其氧耗量約增加100%,與術(shù)中熱量丟失關(guān)系嚴(yán)密。寒戰(zhàn)中樞一般處于丘腦熱敏區(qū)域的抑制之下,只有當(dāng)傳入的冷信號(hào)超過熱信號(hào)頻率時(shí),才會(huì)使機(jī)體骨骼肌張力增加,發(fā)生寒戰(zhàn)反射。是發(fā)生術(shù)后低氧血癥的另一種原因。

低體溫影響肝臟代謝功能,使生化代謝酶酶活性降低,膽汁分泌減少,藥物代謝緩慢,麻醉蘇醒延遲。中心溫度降低2℃時(shí),維庫(kù)溴銨的肌松作用時(shí)間延長(zhǎng)2倍以上,此種肌松延時(shí)作用源于藥代動(dòng)力學(xué)而非藥效動(dòng)力學(xué)的影響,阿曲庫(kù)銨的作用時(shí)間中心溫度降低3℃可延長(zhǎng)肌松作用時(shí)間60%[2]。低體溫還能改變吸入麻醉藥的藥效動(dòng)力學(xué):使吸入麻醉藥組織溶解度提高,體溫每下降1℃最低肺泡氣有效濃度下降5%。持續(xù)輸注丙泊酚體溫下降3℃時(shí),患者血漿藥物濃度較正常體溫者約高30%[2]?？梢姷腕w溫能影響肝臟代謝使麻醉藥代謝減慢,出現(xiàn)術(shù)后蘇醒延遲。

低體溫對(duì)心血管的影響:可抑制心肌收縮力,增加外周血管阻力,使心肌耗氧增加,心輸出量減少,增加心肌對(duì)鉀離子的敏感性,易于發(fā)生心律失常,增加圍術(shù)期心臟不良事件發(fā)生率。有研究認(rèn)為冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)中良好保溫會(huì)降低血清肌鈣蛋白濃度,減輕炎性反應(yīng),并使外周阻力低約25%[7]。而大手術(shù)時(shí)低體溫易發(fā)生心肌缺血、心梗、室速和心跳驟停等。

低體溫與術(shù)后恢復(fù):低體溫是外傷患者病死率獨(dú)立危險(xiǎn)因子[8],入ICU時(shí)低體溫會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重復(fù)雜的酸中毒,使外傷惡化、機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng),直接影響患者的預(yù)后。低體溫可使尿量增多,但嚴(yán)重的低體溫常合并少尿、肌蛋白分解或負(fù)氮平衡而難以糾正,最終導(dǎo)致多系統(tǒng)衰竭死亡。

另外,低體溫?fù)p害免疫功能,使胰島素產(chǎn)生減少,血糖升高,不利于傷口愈合。交感神經(jīng)過度興奮,低溫觸發(fā)熱調(diào)節(jié)性血管收縮,使患者外周血管收縮,外周組織供血、供氧減少,傷口感染概率增加,傷口愈合不佳,增加住院時(shí)間。

4 預(yù)防措施

首先,所有手術(shù)都應(yīng)常規(guī)體溫監(jiān)測(cè)。歐洲全身麻醉的患者實(shí)施了體溫監(jiān)測(cè)的只有25%,區(qū)域麻醉者只有6%;術(shù)中有保溫措施的全麻患者占43%,區(qū)域麻醉患者占28%[9]。而在中國(guó)還要少。Sessler推薦的溫度監(jiān)測(cè)和指南不論手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短均應(yīng)在麻醉中常規(guī)應(yīng)用[10]。因此必須培訓(xùn)提高麻醉醫(yī)師術(shù)中保溫意識(shí),做好術(shù)中體溫監(jiān)測(cè)和術(shù)中保溫工作,提高臨床麻醉質(zhì)量。

保溫措施:①保持環(huán)境溫度和適宜濕度:一般認(rèn)為室溫保持在24～25℃,相對(duì)濕度40%～50%為宜,對(duì)于新生兒及早產(chǎn)兒,室溫保持在27～29℃[10]。過高的室溫令手術(shù)室工作人員感覺不適,室內(nèi)溫度比環(huán)境溫度高2～4℃,有增加感染的可能性。②氣道加溫與濕化:簡(jiǎn)單的熱力學(xué)計(jì)算顯示,經(jīng)呼吸道丟失的熱量小于代謝產(chǎn)熱的10%。大手術(shù)從手術(shù)切口蒸發(fā)丟失的熱量明顯增加,所以經(jīng)呼吸道丟失的熱量占丟失總量比例反而顯著減少,呼吸道丟失的量幾乎可忽略不計(jì)。人工鼻可使大量的濕氣和熱量保留在呼吸道內(nèi),價(jià)格便宜可以使用。③輸液加溫和沖洗液加溫:當(dāng)大量輸注晶體液或血制品時(shí),靜脈輸注冷液體可造成熱量顯著丟失。室溫下輸注一個(gè)單位冰凍血液或1L晶液可使平均體溫約降低0.25℃。輸液加溫器或輸液加溫水箱可最大限度地減少這種熱量丟失,當(dāng)需要大量靜脈輸液或輸血時(shí)應(yīng)當(dāng)使用輸液加溫器或輸液溫箱。輸入的液體用水溫箱加溫至37℃,或用輸液加溫器加溫到37～39℃,可以減少熱量的散失,同時(shí)不會(huì)增加機(jī)體代謝,有利于保持體溫的恒定。胸、腹腔沖洗液應(yīng)加熱,用加溫至37～39℃的沖洗液沖洗,使用加溫的沖洗液明顯減少術(shù)中低體溫的發(fā)生,尤其對(duì)于老年患者。一些特殊手術(shù)如前列腺電汽化、腎鏡、膽道鏡及關(guān)節(jié)鏡等手術(shù)中需要沖洗液的手術(shù),使用加溫灌注液的方法均得到有效的體溫保護(hù)效果[11]。④皮膚加溫:手術(shù)環(huán)境溫度是影響熱丟失的最重要因素之一,因其決定了代謝熱通過輻射和對(duì)流從皮膚丟失以及通過手術(shù)切口蒸發(fā)的速率。但過高的溫度可削弱手術(shù)室工作人員的工作質(zhì)量。最好的辦法是減少皮膚熱丟失,最簡(jiǎn)單方法是使皮膚被動(dòng)性絕熱,如增加皮膚覆蓋物可減少30%的熱量損失,單純被動(dòng)絕熱并不足以維持大手術(shù)患者的正常體溫;這些患者需要主動(dòng)加溫。因?yàn)榧s有90%的代謝產(chǎn)熱從皮膚表面丟失,所以只有皮膚被動(dòng)保溫不能維持正常體溫,只有主動(dòng)加溫才能傳遞足夠熱量防止低體溫。目前常使用的皮膚加溫的措施有以下幾種:

熱輻射加溫:近來研究較多,熱輻射加溫裝置是架高于患者頭部的一種裝置,紅外線匯聚在患者前額,加熱裝置設(shè)定在41℃,皮膚溫度感受器黏附在患者前額,一旦達(dá)到這個(gè)溫度,裝置可自動(dòng)減少能量。由于受到空間、手術(shù)操作及副作用的影響[12],所以不大適合于手術(shù)中使用。

術(shù)中循環(huán)水加溫是用循環(huán)水加溫覆蓋在患者身上的方式,要比墊在身下的方式更有效更安全,并且?guī)缀跄芡耆x熱量的丟失。一種循環(huán)水外套衣,可通過增加加溫面積和使用促進(jìn)熱傳導(dǎo)的材料而使傳遞熱量增大[13]。

強(qiáng)制氣流加溫系統(tǒng)和熱電阻加溫毯是目前較為常用的無(wú)創(chuàng)加溫方式。麻醉誘導(dǎo)前和手術(shù)中積極使用強(qiáng)制氣流加溫毯可減少患者低體溫的發(fā)生率和程度,它是一種經(jīng)濟(jì)簡(jiǎn)易的方法,也不會(huì)延遲麻醉誘導(dǎo)和手術(shù)的正常進(jìn)行[14]。強(qiáng)制氣流加溫系統(tǒng)因?yàn)槠浒踩行б褟V泛應(yīng)用于臨床。有研究表明,此裝置可安全應(yīng)用于兒童,其被應(yīng)用于兒童時(shí)溫度應(yīng)調(diào)至38℃,相當(dāng)于核心溫度接近37℃。熱電阻加溫毯是用電流熱的電阻聚合物毯,可重復(fù)使用而降低費(fèi)用,消毒相對(duì)簡(jiǎn)單,但應(yīng)注意緊貼皮膚才有效果,電子故障易致燙傷。

術(shù)前加溫裝置Bair Paws,可降低核心溫度至外周溫度的溫度階差,從而減少熱量重新分布所造成的損失,減輕體溫降低的程度,并且減少了術(shù)中低體溫的發(fā)生率[15]。

帶搏動(dòng)性負(fù)壓溫水系統(tǒng)是一種新型加溫系統(tǒng),患者一只手臂固定于定做的圓柱狀有機(jī)玻璃容具中,42.5℃溫水循環(huán)于容器和自動(dòng)調(diào)節(jié)器之間。開腹手術(shù)中,搏動(dòng)性負(fù)壓溫水系統(tǒng)比強(qiáng)制氣流加溫裝置對(duì)于改善術(shù)中低體溫有顯著優(yōu)勢(shì),主要原因是水的導(dǎo)熱系數(shù)是空氣的25倍,且水與皮膚接合完全,負(fù)壓增加了局部的血流量[16]。

血管內(nèi)加溫方法(利用seldinger技術(shù))將導(dǎo)管置入右側(cè)股靜脈,這個(gè)控制裝置的目標(biāo)溫度可設(shè)定在37～42℃,平均溫度為38.5℃。血管內(nèi)加溫的方法比常規(guī)加溫方法有效且迅速,所有導(dǎo)管拔除后無(wú)相關(guān)并發(fā)癥[17]。是一種非常有前景的術(shù)中加溫技術(shù),值得推廣。

5 圍術(shù)期低體溫的處理

當(dāng)發(fā)現(xiàn)低體溫后應(yīng)立即采取保溫措施,提高手術(shù)環(huán)境溫度,熱輻射加溫法或用加熱濕血墊覆蓋術(shù)野的方法是可以使用的,如果是開胸、開腹手術(shù),在不影響手術(shù)的情況下,還可以用無(wú)菌加溫鹽水灌注胸腹腔可以達(dá)到一定的升溫作用,同時(shí)加溫輸液。手術(shù)野外的采用股靜脈穿刺血管內(nèi)加溫方法是最有效的,有條件的可行強(qiáng)制氣流加溫系統(tǒng)或循環(huán)水加溫方法,以上方法可有助于體溫的恢復(fù),但想要中心溫度的恢復(fù)卻需要一定的時(shí)間[18],所以預(yù)防是最最重要的。

綜上所述,醉醉醫(yī)師必需充分了解圍術(shù)期低體溫的普遍性和危害性,主動(dòng)采取正確防治措施,確?；颊甙踩冗^圍術(shù)期,減少術(shù)后并發(fā)癥,促進(jìn)患者早日康復(fù),降低住院費(fèi)用。

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