侯培勇,李祺熠,蘇奕明

(廣西柳州市工人醫(yī)院,廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院血管外科,廣西 柳州 545005 E-mail:hpy623@163.com)

胸主動(dòng)脈瘤(thoracic aortic aneurysms,TAA)和主動(dòng)脈夾層(aortic dissection)是少見(jiàn)而極為兇險(xiǎn)的疾病。目前主動(dòng)脈夾層分型方法以Stanford分型應(yīng)用最為廣泛,凡是累及升主動(dòng)脈的夾層為A型,僅累及降主動(dòng)脈為B型。近年外科手術(shù)已取得很大進(jìn)展,但圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率和病死率仍很高。近年開(kāi)展的微創(chuàng)手術(shù),實(shí)施主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕(endovascular graft exclusion,EVGE)治療胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤治療(thoracic aortic dissection,TAD)是一種安全、簡(jiǎn)捷、療效確實(shí)的新方法[1]。1994年美國(guó)Dake等人[2]第一次成功地應(yīng)用主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)治療TAD,從而主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)為主動(dòng)脈夾層治療拓展了一項(xiàng)微創(chuàng)新技術(shù)。在我國(guó),1998年景在平等[3]率先進(jìn)行了胸主動(dòng)脈瘤及夾層主動(dòng)脈瘤的EVGE治療,目前EVGE越來(lái)越多被各血管中心開(kāi)展治療TAD?，F(xiàn)就EVGE治療TAD的一些相關(guān)問(wèn)題及其進(jìn)展作一綜述。

1 手術(shù)適應(yīng)證

探討EVGE治療TAD的指征仍有爭(zhēng)議[4]。目前較多學(xué)者認(rèn)為:只要明確診斷Stanford B型TAD,夾層破裂口距左鎖骨下動(dòng)脈＞1.5cm,血管內(nèi)覆膜支架(endovascular stent-graft,ESG)可固定,就可施行EVGE。同時(shí)對(duì)年老體弱、合并癥多且病情復(fù)雜患者而言,EVGE手術(shù)的開(kāi)展大大地提高了其手術(shù)耐受性[5]。既往認(rèn)為Stanford B型主動(dòng)脈夾層手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)在TAD病程3周以后,但近幾年來(lái)有些學(xué)者報(bào)道[6]急性期Stanford B型主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)治療近期效果較好。目前認(rèn)為直徑＞5cm或有并發(fā)癥的急、慢性期B型是腔內(nèi)治療的首選指征;A型的腔內(nèi)隔絕術(shù)治療雖然存在爭(zhēng)議,但可以有條件地行附加手術(shù)的腔內(nèi)隔絕術(shù)[7]。TAD瘤體直徑＞5cm或CTA證實(shí)瘤體直徑每年增加＞1cm,并且無(wú)手術(shù)高危因素者[8]。EVGE禁忌證:急、慢性期A型近端破口累及冠狀動(dòng)脈竇、無(wú)名動(dòng)脈的TAD不適合行常規(guī)腔內(nèi)隔絕術(shù),合并其他疾病并預(yù)期治療效果不佳者也不適合行腔內(nèi)隔絕術(shù)。

2 術(shù)前影像檢查

數(shù)字減影血管造影術(shù)(digital subtraction arte-riography,DSA)判斷夾層真、假腔及裂口位置最為準(zhǔn)確,但屬有創(chuàng)操作,目前普及率較低。CTA和M RA無(wú)創(chuàng)、快速、準(zhǔn)確,同時(shí)可提供二維和三維圖像,一般可滿足術(shù)前評(píng)估的需要。影像學(xué)資料的各項(xiàng)參數(shù)為:①裂口位置、數(shù)量及與主動(dòng)脈主要分支血管的位置關(guān)系;②鎖骨下動(dòng)脈根部及裂口處主動(dòng)脈弓橫向及縱向內(nèi)徑;③肺動(dòng)脈分叉水平處胸主動(dòng)脈真腔的內(nèi)徑;④主動(dòng)脈弓上分支及肋間動(dòng)脈的通暢情況;⑤真、假腔的區(qū)分;⑥夾層動(dòng)脈瘤最大直徑;⑦裂口的長(zhǎng)度,夾層延續(xù)的范圍及整體形態(tài);⑧髂外動(dòng)脈的直徑、扭曲角度及是否受夾層累及[8、9]。

3 移植支架的選擇

移植支架應(yīng)該具有良好的柔韌性和彈性,能較好的適應(yīng)主動(dòng)脈弓遠(yuǎn)端的特殊解剖形態(tài),同時(shí)還應(yīng)具有一定的強(qiáng)度和牢固度,保證永久性植入物的耐久性。移植支架長(zhǎng)度應(yīng)完全覆蓋夾層內(nèi)膜破口即可,不應(yīng)要求長(zhǎng)于或等長(zhǎng)于病變動(dòng)脈。移植支架的形態(tài)多種:直形、彎曲形和帶分支移植支架。直形支架主要用于裂口遠(yuǎn)、近端有足夠長(zhǎng)度的正常血管壁的TAD,即裂口位于左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端1.5cm和腹腔干動(dòng)脈近端1.5cm之間的降主動(dòng)脈中。彎曲形移植支架是專為主動(dòng)脈弓降交界處的特殊解剖構(gòu)形而設(shè)計(jì)的,即移植支架成自然的彎曲形態(tài)。帶分支移植支架主要是專為夾層裂口非?？拷谧箧i骨下動(dòng)脈而設(shè)計(jì)的,可帶1～3個(gè)分支,主干植入主動(dòng)脈中,分支分別植入弓上的分支動(dòng)脈中,目前日本學(xué)者Inoue等[10]對(duì)此種分支移植支架有所報(bào)道。實(shí)際上,移植物是根據(jù)每例的局部解剖情況施行個(gè)體化制作的[11]。

4 手術(shù)入路

①選用的血管移植支架輸送器的直徑不應(yīng)大于導(dǎo)入動(dòng)脈的最小內(nèi)徑,一般選股動(dòng)脈為導(dǎo)入動(dòng)脈,是治療TAD常用的手術(shù)入路方法。手術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小,術(shù)后切口的并發(fā)癥也少。②髂股動(dòng)脈無(wú)明顯扭曲、夾層瘤受累,若股總動(dòng)脈內(nèi)徑大于8mm時(shí),則選擇經(jīng)腹股溝經(jīng)股總動(dòng)脈為手術(shù)入路;③若導(dǎo)入動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂、動(dòng)脈穿破等嚴(yán)重并發(fā)癥,或髂股動(dòng)脈均合并有動(dòng)脈硬化斑塊并嚴(yán)重狹窄或扭曲或被夾層瘤受累時(shí),則可采用經(jīng)腹膜外經(jīng)髂動(dòng)脈的手術(shù)入路方法。臨床中實(shí)際上首先考慮選擇股動(dòng)脈,其次是髂總動(dòng)脈,最后為腹主動(dòng)脈下段。

5 麻醉除了常規(guī)術(shù)前檢查外,尤其要注意心、肺、肝、腎功能的檢查,結(jié)合臨床表現(xiàn),綜合評(píng)價(jià)全身狀況,判斷對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受力

采用異氟醚-異丙酚靜吸復(fù)合及非去極化肌松藥阿曲庫(kù)銨麻醉,可迅速有效地維持手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定,保持合適的麻醉深度,麻醉蘇醒迅速,無(wú)殘留的肌松作用和呼吸抑制,有利于術(shù)后恢復(fù)。腔內(nèi)隔絕術(shù)的麻醉處理要求做到完善的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜,維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?迅速有效地調(diào)控血壓,麻醉期間血壓變化的觀測(cè)和調(diào)控是手術(shù)成功的關(guān)鍵[12]。黃銘等[13]報(bào)道將收縮壓降低至9.31kPa以下即可滿足手術(shù)要求。

6 真假腔的辨別在TAD的微創(chuàng)腔內(nèi)隔絕術(shù)中,準(zhǔn)確判斷夾層的真假腔是手術(shù)成功的基本條件之一

如果夾層真假腔判斷失誤,移植物經(jīng)過(guò)夾層裂口置入夾層假腔,使夾層真腔血流完全隔絕,將直接導(dǎo)致患者的死亡,對(duì)于部分夾層假腔未累及膈下且只有單一裂口的TAD,腔內(nèi)隔絕術(shù)中夾層真假腔的判斷并不困難,但對(duì)于夾層累及腹主動(dòng)脈甚至髂股動(dòng)脈的TAD患者以及有多個(gè)夾層裂口的患者,則有可能導(dǎo)致判斷失誤,因此對(duì)此類(lèi)病例術(shù)中夾層真假腔的判斷尤應(yīng)慎重。術(shù)中判斷真假腔的造影方法:①經(jīng)左肱動(dòng)脈插管造影;②夾層裂口切線造影;③導(dǎo)管沿途冒煙法;④導(dǎo)絲從近端漂下法[14]。

7 常見(jiàn)并發(fā)癥及處理

7.1 內(nèi)漏 內(nèi)漏(endoleak)即是EVGE術(shù)后伴隨該技術(shù)出現(xiàn)的區(qū)別于傳統(tǒng)手術(shù)后的新的并發(fā)癥,其發(fā)生率為0%～38.2%[15]。內(nèi)漏發(fā)生的原因主要為移植物與血管壁之間貼附不緊密,造成血液繼續(xù)流入假腔。少數(shù)為移植物的撐張力使裂口繼續(xù)擴(kuò)展,當(dāng)擴(kuò)展的范圍超過(guò)人造血管的隔絕范圍時(shí),就會(huì)出現(xiàn)相對(duì)隔絕不全,形成內(nèi)漏。另外少數(shù)可能因移植物結(jié)構(gòu)損壞、人造血管撕裂或移植物連接處不緊密造成。易造成內(nèi)漏的因素[16]:①術(shù)前評(píng)估的準(zhǔn)確度。如評(píng)估不準(zhǔn)確,即有可能造成手術(shù)選擇不當(dāng)或移植物與宿主血管不匹配,形成內(nèi)漏。②正確選擇移植物。一般移植物的直徑要比宿主瘤頸內(nèi)徑大15%～25%。移植物直徑太大或太小,都會(huì)造成隔絕不完全,形成內(nèi)漏。③與操作者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)。④與移植物的柔韌性、硬度、順應(yīng)性、顯影是否清晰有關(guān)。內(nèi)漏的治療方法[17]:①球囊擴(kuò)張法;②支架法;③移植物法;④促凝;⑤對(duì)少量?jī)?nèi)漏可不采取任何處理措施,留待今后的自閉。

7.2 截癱 胸段脊髓前動(dòng)脈,其血供主要來(lái)自于肋間動(dòng)脈,其中最重要的一根肋間動(dòng)脈稱為根最大動(dòng)脈。最易受到缺血損傷的是胸段脊髓的脊髓前動(dòng)脈供血的脊髓前2/3區(qū)域,缺血損傷后產(chǎn)生雙側(cè)上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元性癱瘓和分離性感覺(jué)障礙(痛、溫覺(jué)受損而深感覺(jué)存在)等臨床癥狀。腔內(nèi)隔絕術(shù)完全在血管腔內(nèi)操作,避免了使用無(wú)損傷鉗阻斷主動(dòng)脈,移植物釋放過(guò)程中,仍需間斷阻斷主動(dòng)脈,在釋放的這一段時(shí)間,主動(dòng)脈實(shí)際上是完全阻斷的。腔內(nèi)隔絕術(shù)術(shù)中無(wú)法重建肋間動(dòng)脈,因此封閉肋間動(dòng)脈是術(shù)后截癱最可能的原因。預(yù)防術(shù)后截癱的發(fā)生率方法[18]:低溫麻醉延長(zhǎng)脊髓缺血的耐受時(shí)間;控制性降壓減少腦血流量;減輕心臟負(fù)擔(dān),腦脊液引流減壓使脊髓灌注壓升高;術(shù)前準(zhǔn)確定位夾層破口位置和選擇適當(dāng)長(zhǎng)度的移植物以保留主要肋間動(dòng)脈是預(yù)防術(shù)后截癱的關(guān)鍵。

7.3 胸痛 胸痛的特點(diǎn)為術(shù)后患者早期出現(xiàn)(1～2天內(nèi)),大部分為輕度持續(xù)性胸背部隱、鈍、灼、刺痛。產(chǎn)生原因可能有:①放置腔內(nèi)隔絕移植支架的內(nèi)徑超過(guò)患者植入處主動(dòng)脈內(nèi)徑的20%,當(dāng)主動(dòng)脈擴(kuò)張時(shí),刺激主動(dòng)脈外膜的部分感覺(jué)神經(jīng)末梢,引起胸背部疼痛。②主動(dòng)脈在胸部的分支主要有肋間后動(dòng)脈、支氣管動(dòng)脈和心包支,在隔絕夾層裂口的同時(shí)會(huì)封閉主動(dòng)脈分支小血管,而導(dǎo)致相應(yīng)其供血相應(yīng)臟器的缺血,從而引起缺血性疼痛[19]。③術(shù)后夾層入口被封閉,夾層動(dòng)脈瘤內(nèi)殘存血液凝固、機(jī)化,引起原假腔供血的臟器缺血,引起缺血性疼痛。術(shù)后胸痛的處理原則:對(duì)于腔內(nèi)隔絕術(shù)后發(fā)生胸痛的患者,根據(jù)胸痛特點(diǎn)早期行簡(jiǎn)便易行的心電圖、心臟彩超、心肌酶譜、胸部X線片檢查有助于明確和排除心臟、肺部疾病。

7.4 血小板減少 腔內(nèi)隔絕術(shù)術(shù)后常發(fā)生血小板減少和繼發(fā)性增多,對(duì)患者構(gòu)成了潛在出血和(或)血栓形成的危險(xiǎn),可在術(shù)后1天出現(xiàn)切口血腫、皮下淤斑或鏡下血尿。造成術(shù)后血小板減少的因素有:①移植物可引起血小板聚集,致血小板減少。②EVGE術(shù)后常有急性炎性反應(yīng)損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞。血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷激活機(jī)體內(nèi)源性凝血機(jī)制,導(dǎo)致血小板在損傷處聚集,血小板減少。③EVGE術(shù)后需全身應(yīng)用肝素以避免血栓形成,可能是血小板減少的一個(gè)重要原因。

7.5 椎動(dòng)脈缺血 EVGE術(shù)中左鎖骨下動(dòng)脈被遮蔽引起的椎動(dòng)脈缺血是該手術(shù)的一個(gè)嚴(yán)重并發(fā)癥。EVGE術(shù)是一項(xiàng)新技術(shù),發(fā)展剛剛十幾年時(shí)間,在我國(guó)該項(xiàng)技術(shù)應(yīng)用不普遍,長(zhǎng)海醫(yī)院的景在平教授最先應(yīng)用該技術(shù),推動(dòng)該技術(shù)在我國(guó)的發(fā)展。隨著影像技術(shù)的提高及介入技術(shù)的進(jìn)步,國(guó)內(nèi)越來(lái)越多的醫(yī)院應(yīng)用EVGE治療胸主動(dòng)脈夾層。雖然該技術(shù)在治療中仍存在一定的失敗率及并發(fā)癥,但較傳統(tǒng)式治療方法有很多優(yōu)勢(shì)。相信腔內(nèi)隔絕術(shù)會(huì)有很好的應(yīng)用前景。

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