(廣西欽州市第二人民醫(yī)院普外科,廣西 欽州 535000 E-mail：nb7221@126.com)

隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,腹腔鏡在外科的應(yīng)用范圍逐漸擴(kuò)大,腹腔鏡技術(shù)已廣泛應(yīng)用于直腸疾病的治療[1],該技術(shù)以其創(chuàng)傷小、術(shù)中止血充分、出血量少、術(shù)后恢復(fù)快、患者痛苦少、住院周期短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),大大提高了患者的生活質(zhì)量。2007年6月～2008年12月在我科行腹腔鏡下直腸癌手術(shù)36例,取得了良好的效果,現(xiàn)將圍術(shù)期護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例患者,男23例,女 13例,年齡最大78歲,最小26歲,平均46.1歲,施行Dixon手術(shù)29例,Miles手術(shù)7例。

1.2 方法 所有手術(shù)均遵循無瘤原則,采用全直腸系膜切除術(shù)(TME)方法,鏡下用超聲刀解剖分離側(cè)腹膜和系膜,處理腸系膜血管時應(yīng)盡量使血管裸露,在其根部用鈦夾夾閉、切斷,用直線切割縫合器或開放下用弧形切割閉合器切斷閉合直腸,標(biāo)本由腹壁小切口取出。Dixon手術(shù)經(jīng)肛門直腸吻合器行端端吻合,Miles手術(shù)于左下腹做圓形切口,近端造口形成人工肛門,會陰部手術(shù)按傳統(tǒng)方法完成。術(shù)后常規(guī)行綜合治療。

2 結(jié)果

36例患者手術(shù)均順利完成并取得滿意效果,術(shù)中平均失血量約35ml,術(shù)后腸功能恢復(fù)時間平均39h,平均住院時間11天,無手術(shù)死亡病例,無術(shù)后出血,未發(fā)現(xiàn)穿刺孔和腹腔種植轉(zhuǎn)移、吻合口漏等并發(fā)癥。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 心理護(hù)理 護(hù)士在術(shù)前主動熱情與患者交談,談話時語速要緩慢,態(tài)度要和藹,安靜傾聽,輕撫患者肩膀,表示對其理解和同情,反復(fù)用通俗易懂的語言向患者介紹手術(shù)的優(yōu)越性,介紹國內(nèi)及院內(nèi)取得成功的病例,讓其在知情同意,無思想顧慮下接受手術(shù),增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心。本組患者情緒穩(wěn)定并積極配合治療。

3.1.2 腸道準(zhǔn)備 術(shù)前充分的腸道準(zhǔn)備可以避免手術(shù)中污染腹腔,減少術(shù)后并發(fā)癥,促進(jìn)傷口的愈合,以增強(qiáng)手術(shù)的成功和安全性,術(shù)前3天進(jìn)流質(zhì)飲食和腸道抑菌藥物、緩瀉劑,進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素的全湯類食物,如牛奶、果汁、豆?jié){。術(shù)前一天9：00及16：00口服磷酸鈉鹽口服液,進(jìn)行胃腸道清潔準(zhǔn)備,以排空腸道內(nèi)的糞便和積氣。此過程應(yīng)觀察患者有無脫水癥狀,必要時靜脈補(bǔ)液以補(bǔ)充維生素及維持水電解質(zhì)平衡。術(shù)前8h禁食禁飲,術(shù)晨留置胃管、尿管,以排空胃、膀胱內(nèi)容物[2]。

3.1.3 皮膚準(zhǔn)備 臍孔作為腹腔鏡戳孔之一,因此應(yīng)特別注意臍孔的清潔消毒,保證臍內(nèi)皮膚完好無損,先用肥皂水棉球反復(fù)清洗,再用碘伏消毒。其他按腹部常規(guī)術(shù)區(qū)備皮。

3.1.4 術(shù)前指導(dǎo) 發(fā)現(xiàn)患者合并有心、肺、肝、腎功能不全時,一方面加強(qiáng)對基礎(chǔ)疾病的護(hù)理,如預(yù)防感冒、戒煙、控制血糖、練習(xí)深呼吸和有效咳嗽等,指導(dǎo)患者合理安排作息時間,注意飲食的營養(yǎng)搭配;另一方面,積極配合醫(yī)生做好輔助檢查和治療,觀察用藥后的療效,使患者盡可能在接近正常的生理水平下接受手術(shù),減少并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后需人工肛門的患者,向其解釋人工肛門的必要性及處理方法,介紹類似的患者,讓他們相互交流體會,宣泄情感。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 病情觀察 生命體征可反映患者的全身情況,予心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密監(jiān)測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度的變化,每 30min監(jiān)測一次至病情平穩(wěn),觀察患者的面色及精神狀態(tài)。

3.2.2 呼吸道護(hù)理 該手術(shù)在全麻下進(jìn)行,是在CO2氣腹下完成,術(shù)中可能因大量吸收CO2,使腹膜后、胃腸道、漿膜下血管擴(kuò)張,CO2彌散入血產(chǎn)生高碳酸血癥、酸中毒和氣體栓塞,因此術(shù)后嚴(yán)密觀察呼吸情況,持續(xù)低流量吸氧2～3L/min,監(jiān)測SpO2變化。吸氧時用鼻導(dǎo)管吸氧,避免使用鼻塞,以防因鼻孔受堵而影響通氣,造成患者被迫張口呼吸,出現(xiàn)口干、咽喉疼痛等癥狀,氣管插管及長時間放置胃管對呼吸道黏膜有一定損傷,可遵醫(yī)囑用沐舒坦霧化吸入。術(shù)后腸功能恢復(fù)后及早拔除胃管,以減輕患者的不適。

3.2.3 出血的觀察 通過腹腔引流管/骶前引流管可了解患者有無內(nèi)出血的發(fā)生,觀察腹部穿刺孔有無出血,應(yīng)保持引流管的通暢,保持引流袋低于傷口水平以下,防打折、受壓、脫出,密切觀察引流液的顏色、量及性狀,特別是術(shù)后24～48h內(nèi)引流液的情況。

3.2.4 活動與體位 麻醉未醒者,去枕平臥,頭偏向一側(cè),以防舌后墜和口腔內(nèi)分泌物吸入氣管引起吸入性肺炎和窒息,待患者清醒生命體征平穩(wěn)后予半臥位,以利于呼吸和腹腔引流,鼓勵患者深呼吸,用較慢的、有效的咳痰方法,預(yù)防肺部感染,改善呼吸功能,鼓勵患者早期活動和伸縮雙下肢,可以促進(jìn)腸蠕動恢復(fù),預(yù)防腸粘連、腸梗阻的發(fā)生,預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。

3.2.5 吻合口漏的觀察 常在術(shù)后1周左右發(fā)生,腹腔內(nèi)有膿腫的形成或從切口溢出腸內(nèi)容物,一旦發(fā)生吻合口漏,應(yīng)予充分的引流,密切觀察引流管引流液的性狀和量,保護(hù)周圍皮膚,必要時行剖腹引流術(shù)控制感染[3]。

3.2.6 飲食護(hù)理 向患者講解飲食應(yīng)遵循由少到多、由稀到稠,低脂無刺激性清淡、營養(yǎng)豐富的飲食原則,由全流質(zhì)逐漸過渡到普食,定時定量,少量多餐,避免引起腸道吻合口張力大,導(dǎo)致吻合口漏。

3.2.7 人工肛門的護(hù)理 術(shù)后注意觀察患者大便的顏色、性質(zhì),防止腹瀉或便秘,指導(dǎo)患者練習(xí)肛門功能,定期用中指深入造口擴(kuò)張,預(yù)防狹窄,注意保護(hù)造口周圍皮膚,教會患者自我護(hù)理造口。

4 出院指導(dǎo)

患者出院前向其詳細(xì)講述有關(guān)注意事項(xiàng)、戒煙酒,飲食要有規(guī)律,進(jìn)食低脂、高蛋白、高熱量、高維生素、高碳水化合物飲食,避免辛辣刺激性的食物,保持大便通暢,保持人工肛門局部清潔干燥,如有腹脹、腹痛、排便排氣停止立即就診。術(shù)后3個月身體恢復(fù)后,可參加社交活動,避免緊張、重體力勞動,合理安排生活、工作、活動,按醫(yī)囑定期化療,定期復(fù)查。

[1]黎前德,楊培,王東,等.13840例腹腔鏡手術(shù)臨床分析[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2005,12(6)：554.

[2]陶晨,王晶.腹腔鏡術(shù)前腸道準(zhǔn)備的方法探討[J].解放軍護(hù)理雜志,2004,21(8)：78-79.

[3]程太平,薛富善,袁鳳華.圍手術(shù)期護(hù)理學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2001：132.