(廣西梧州市人民醫(yī)院泌尿外科,廣西 梧州 543000 E-mail：tuojl@163.com)

下肢深靜脈血栓形成(Deep Vein Thrombosis,DVT)是指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié),阻塞靜脈腔,導(dǎo)致靜脈回流障礙[1]。據(jù)報道[2]：DVT僅次于冠心病和高血壓,居心血管病的第三位,20%以上接受大手術(shù)的患者及40%以上接受骨科手術(shù)的患者會發(fā)生DVT[3],當(dāng)血栓形成后,血栓遠(yuǎn)側(cè)靜脈回流受阻,使小靜脈淤血缺氧,滲透性增加,壓力升高。表現(xiàn)為低熱、小腿腫脹、肌肉疼痛或壓痛、下肢淺表靜脈曲張,影響生活及工作,甚至導(dǎo)致下肢靜脈型壞疽、肺栓塞致死,死亡病例中43%發(fā)生在1h內(nèi)[4],后果嚴(yán)重?，F(xiàn)將手術(shù)后DVT的預(yù)防及護(hù)理綜述如下。

1 病因

1.1 血流淤滯 下肢靜脈血液的回流靠胸腔負(fù)壓、小腿肌肉的收縮及靜脈瓣膜防止血液倒流來維持。手術(shù)后患者因臥床活動減少,肌泵的作用減弱血流緩慢,同時因術(shù)中、術(shù)后失血,血容量不足,血液黏稠度增高;麻醉及手術(shù)創(chuàng)傷使組織因子釋放直接激活外源性凝血系統(tǒng)出現(xiàn)高凝狀態(tài)[5],易使靜脈血淤積在下肢深靜脈內(nèi);另外,由于血液淤滯導(dǎo)致組織缺氧,已經(jīng)發(fā)生淤積的血小板促使凝血酶的產(chǎn)生和釋放,進(jìn)而損傷血管壁內(nèi)皮細(xì)胞,導(dǎo)致5-羥色胺和組織胺等物質(zhì)釋放,其結(jié)果是基底膜暴露,內(nèi)彈力板斷裂,血小板沉著及凝血因子的活化,導(dǎo)致血栓形成。

1.2 血管內(nèi)膜損傷 血管內(nèi)膜的損傷在臨床上最常見,原因?yàn)殪o脈注射有刺激性藥物,以及在同一靜脈反復(fù)穿刺,術(shù)中牽拉、止血帶壓迫也會造成血管內(nèi)膜損傷。血管內(nèi)膜損傷后可釋放出凝血因子、組織凝血活素,這些物質(zhì)能引起血管收縮和細(xì)胞損傷,甚至正常血管的內(nèi)彈力板斷裂,使血小板和纖維蛋白沉積而形成血栓。

1.3 血液高凝狀態(tài) 術(shù)后患者臥床休息,下肢活動明顯減少,術(shù)中、術(shù)后失血,血容量不足,血液黏稠度增加,這些因素將外傷或術(shù)后患者推向血液高凝狀態(tài),增加循環(huán)組織的促凝血酶原激酶和激活前凝血質(zhì),降低纖溶性,在低灌注狀態(tài)期間通過肝臟清除激活的凝血因子能力降低,激發(fā)兒茶酚胺釋放的血小板聚集率增高,也可引起高凝狀態(tài)。此外,老年病人常合并多系統(tǒng)器官的生理性退變或器質(zhì)性病變而使血液處于高凝狀態(tài)[6],易發(fā)生DVT,至70歲時達(dá)到200/10萬[2]。

2 下肢DVT的預(yù)防措施

2.1 一般預(yù)防

2.1.1 抬高下肢,促進(jìn)靜脈回流 對術(shù)后的患者予抬高雙下肢,常用的方法是在下肢墊軟枕,但陳似霞[7]報道,使用梯形枕可更有效保持患肢不易滑落,抬高患肢的高度既符合治療要求又符合人體的生理弧度,使患者既達(dá)到治療的目的又覺得舒適。但應(yīng)避免直接在患者窩下,以免影響下肢靜脈回流,同時加強(qiáng)健康教育,向患者說明預(yù)防DVT發(fā)生的重要性。

2.1.2 功能鍛煉 術(shù)后功能鍛煉可以促進(jìn)下肢靜脈回流,減輕血液淤滯。劉素蓮[8]認(rèn)為手術(shù)麻醉清醒后即行雙下肢肌肉收縮鍛煉和力所能及的主動、被動功能鍛煉,每天堅(jiān)持3～4次,開始時每次進(jìn)行肌肉收縮5～10min,關(guān)節(jié)活動應(yīng)堅(jiān)持10～15min,逐日延長活動時間及增加活動幅度。馮靜等[9]將需要做的主動和被動運(yùn)動編成三節(jié)預(yù)防保健操,以便患者易于掌握,并使之積極進(jìn)行主、被動功能鍛煉;對于臥床老年病人床上的主動及被動活動和翻身可加速下肢靜脈回流,是有效預(yù)防DVT的必要措施[10]。

2.1.3 減少對血管內(nèi)膜的損傷 靜脈內(nèi)壁為一扁平的內(nèi)皮細(xì)胞,其表面的覆蓋物中含有大量的肝素,具有良好的抗凝作用,并可防止血小板黏附,應(yīng)盡量避免在患肢穿刺,選擇針頭宜細(xì),操作力求一次成功,輸注刺激性強(qiáng)的藥物及高滲溶液時避免在同一靜脈進(jìn)行多次穿刺,持續(xù)滴注不超過48h[11],拔針后按壓時間不宜過長,避免局部血栓形成,穿刺部位如出現(xiàn)炎癥反應(yīng),立即重新建立靜脈通道。

2.1.4 防止血液高凝狀態(tài) 手術(shù)、外傷、嚴(yán)重脫水勻可導(dǎo)致血液濃縮使血液凝固性增高,要及時補(bǔ)充血容量、糾正脫水、改善血液的黏滯性。另外還要觀察有無高凝狀態(tài)的發(fā)生,如采血時注意有無血液過快凝集的現(xiàn)象。

2.1.5 改變不良生活習(xí)慣 指導(dǎo)吸煙者戒煙,因煙中尼古丁可使末梢循環(huán)收縮。指導(dǎo)患者不要喝濃茶,因茶葉有一定的抑制血小板聚集的作用。飲食應(yīng)選擇高纖維素、高蛋白、低膽固醇的食物。

2.2 機(jī)械預(yù)防

2.2.1 使用分級壓力襪 李曉玲[2]建議使用長度高于膝部的分級壓力襪,于術(shù)前2h開始穿上,然后持續(xù)經(jīng)過術(shù)中、術(shù)后,直至完全能行走,這對于中危險度外科病人預(yù)防術(shù)后深靜脈栓塞是有效的。使用過程中注意觀察肢體遠(yuǎn)端血運(yùn)狀況,并詢問患者是否有出現(xiàn)肢體麻木、疼痛等血運(yùn)障礙的癥狀。

2.2.2 使用動靜脈足泵或循環(huán)驅(qū)動儀 馬亞金[12]報道在臨床中應(yīng)用動靜脈足泵或循環(huán)驅(qū)動儀能有效預(yù)防神經(jīng)外科術(shù)后老年患者下肢靜脈血栓形成。在應(yīng)用前應(yīng)準(zhǔn)確評估患者有無心力衰竭、呼吸衰竭等禁忌證。

2.2.3 使用周期性壓力充氣泵 周期性壓力充氣泵為梯度加壓裝置,通過加速下肢靜脈血流速度,降低下肢DVT的發(fā)生率,術(shù)后及時有效使用,可預(yù)防下肢DVT的形成。使用時應(yīng)注意充氣壓力,快速充氣可保證靜脈系統(tǒng)的最大流量和峰值。

2.2.4 下肢關(guān)節(jié)功能康復(fù)器 下肢關(guān)節(jié)功能康復(fù)器(CPM)具有用力均勻,促進(jìn)下肢血液循環(huán)的作用。術(shù)后患者采用CPM機(jī)被動功能鍛煉,可以有效預(yù)防下肢DVT。每天鍛煉1～2次,在醫(yī)生的指導(dǎo)下角度由小到大進(jìn)行鍛煉。

2.3 藥物預(yù)防

2.3.1 低分子肝素 低分子肝素半衰期長,皮下注射生物利用度高,出血危險性小,是我們預(yù)防術(shù)后DVT的首選藥[13],但應(yīng)注意注射技巧[14],抽吸藥液后將針頭朝下,把隨同藥液抽進(jìn)針管上端活塞處的空氣保留在藥液的上方,從而保證了注射部位注射點(diǎn)處無藥液沾染,避免了針頭損傷表皮毛細(xì)血管而引起局部瘀斑形成。用藥期間要注意觀察患者全身皮膚、黏膜有無出血點(diǎn),有無牙齦出血、鼻衄及血尿等。

2.3.2 口服抗凝藥 可給予預(yù)防劑量的阿斯匹林或華法令,阿斯匹林具有抗血小板聚集、延長出血時間、防止血栓形成作用;華法令可通過抑制維生素K的依賴凝血因子的合成,適用于臥床患者的長期用藥。有學(xué)者報道[15],利伐沙斑是Xa因子的直接抑制劑,高度選擇性可競爭抑制游離和結(jié)合Xa因子及凝血酶原活性,具有使用方便宜無需監(jiān)測的優(yōu)點(diǎn)。

3 下肢DVT的護(hù)理

3.1 一般護(hù)理 一旦發(fā)生下肢DVT,急性期應(yīng)臥床休息1～2周,指導(dǎo)患者保持情緒穩(wěn)定,預(yù)防感冒,防止一切使靜脈壓增高的因素,避免栓子脫落。在溶栓期限間應(yīng)減少直立性活動。

3.2 患肢的護(hù)理 應(yīng)將患肢抬高20～30cm[16],可使髂內(nèi)靜脈呈松弛不受壓狀態(tài),也有助于靜脈回流,減輕血液淤滯,減輕肢體腫脹及疼痛。術(shù)后要注意觀察下肢皮膚的溫度、顏色、腫脹程度、足前動脈搏動情況[17],以評估有無發(fā)生下肢靜脈血栓。

3.3 行溶栓治療及抗凝治療的護(hù)理 行溶栓治療及抗凝治療靜脈給藥應(yīng)當(dāng)首選患肢,使藥物通過交通支直接進(jìn)入深靜脈,快速作用于溶栓部位。溶栓過程中應(yīng)注意觀察患肢的溫度、顏色及張力的變化,同時用藥前后要定期檢查出凝血時間,注意患者的穿刺點(diǎn)、鼻腔、牙齦、皮膚有無出血,患者有無黑便、咖啡樣或血性嘔吐物,有無意識模糊、偏癱失語等顱內(nèi)出血的表現(xiàn),如出現(xiàn)異常,應(yīng)立即報告醫(yī)生進(jìn)行處理。在抗凝治療期間,嚴(yán)禁按摩、擠壓患肢,以防發(fā)生栓子脫落而再度栓塞[18]。

3.4 介入治療的護(hù)理 隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,下肢DVT可行足背靜脈順行溶栓、靜脈內(nèi)保留導(dǎo)管溶栓、動脈保留導(dǎo)管溶栓、大腔導(dǎo)引導(dǎo)管血栓抽吸術(shù)、機(jī)械去栓術(shù)以及支架置入術(shù)[19],行介入治療后應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無出血傾向。

3.5 肺栓塞的觀察及處理 術(shù)后下肢DVT最嚴(yán)重的并發(fā)癥是肺栓塞,發(fā)生率約為20%[20],DVT后1～2周內(nèi)最不穩(wěn)定,栓子極易脫落,如出現(xiàn)突然劇烈胸痛、呼吸困難、咳嗽、咯血、發(fā)紺甚至休克應(yīng)考慮肺栓塞的發(fā)生,應(yīng)及時協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行溶栓治療。預(yù)防性置入下腔靜脈濾器能有效地防止脫落血栓形成異位栓子特別是肺栓塞的發(fā)生。

綜上所述,下肢DVT是術(shù)后患者常見的并發(fā)癥,通過運(yùn)用護(hù)理措施進(jìn)行積極干預(yù),可有效地防止術(shù)后DVT的發(fā)生。

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