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連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacemet therapy,CRRT)是指所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)的治療方式的總稱。其定義為采用每天連續(xù)24h或接近24h的一種連續(xù)性血液凈化療法替代受損的腎臟功能。

1 CRRT的發(fā)展和技術(shù)特點(diǎn)

早在1977年,Peter kramer首先將持續(xù)性動脈靜脈血液濾過(CAVH)方法,應(yīng)用于利尿劑無效的水潴留患者。1982年美國FDA批準(zhǔn)了CAVH在重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)中應(yīng)用。此后相繼衍生出連續(xù)性動脈—靜脈血液透析(AVHD)、連續(xù)性動脈—靜脈血液透析濾過(CAVHDF)技術(shù)。隨著血泵驅(qū)動血流循環(huán)的應(yīng)用,又相繼衍生連續(xù)性靜脈—靜脈血液濾過(CVVH)、連續(xù)性靜脈—靜脈血液透析(CVVHD)、連續(xù)性靜脈—靜脈血液透析濾過(CVVHDF)技術(shù)應(yīng)用。近年來,連接了人工腎小管輔助裝置[1],模擬腎小管的功能,以及將吸附與傳統(tǒng)的CRRT聯(lián)合應(yīng)用[2],CRRT技術(shù)更有效用于急性腎衰竭(ARF)、全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS)和多器官功能不全綜合征(multiple organ dysfunction syndrome,MODS)的治療。與間歇性血液透析(IHD)治療相比,CRRT具有顯著的技術(shù)特點(diǎn)：①血液動力學(xué)穩(wěn)定：CRRT可以緩慢、連續(xù)、漸進(jìn)地清除水分,血流動力學(xué)能保持穩(wěn)定,具有良好的耐受性;②溶質(zhì)清除率高：由于是連續(xù)、緩慢清除溶質(zhì),其清除的尿毒素累積量明顯優(yōu)于IHD,并且CRRT清除中、大分子溶質(zhì)優(yōu)于IHD;③清除炎癥介質(zhì)：由于CRRT膜的生物相容性好,膜的孔徑大,可同時使用高流量置換液和透析液,主要以對流、吸附兩種方式清除炎癥介質(zhì),對中、大分子物質(zhì)清除有效。由此可見,CRRT除可替代腎臟功能,清除過多的水、尿毒癥毒素,糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡外,還可清除中分子物質(zhì),清除細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)。其臨床應(yīng)用已由原來僅僅是腎臟替代治療,擴(kuò)展到其他非腎臟病領(lǐng)域的治療。

2 重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)的發(fā)病機(jī)制

SAP是指急性胰腺炎伴有器官功能障礙或胰腺出現(xiàn)壞死、膿腫,假性囊腫等局部并發(fā)癥。SAP病情兇險(xiǎn),進(jìn)展迅速,常在早期并發(fā)SIRS和MODS而導(dǎo)致死亡[3],病死率高達(dá)20%～30%。

有關(guān)SAP發(fā)病機(jī)制學(xué)說是“胰腺胰酶自身消化”、“胰腺血循環(huán)障礙”、“白細(xì)胞過度激活”和“腸道細(xì)菌移居胰腺組織”等。而“白細(xì)胞過度激活”被認(rèn)為是SAP致死亡的重要原因[4]。SAP時胰蛋白酶活化,致胰腺組織自身消化,同時胰蛋白酶進(jìn)入血液循環(huán),激活機(jī)體單核巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞等釋放大量炎性介質(zhì)。炎性介質(zhì)的產(chǎn)生及其級聯(lián)“瀑布效應(yīng)”,使得胰腺局限性炎癥反應(yīng)發(fā)展為SIRS和MODS,成為威脅生命的SAP[5]。SAP時血液促炎性因子濃度與SAP病情嚴(yán)重程度以及預(yù)后密切相關(guān)[6,7]。手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)以及手術(shù)的繼發(fā)感染會加重局部和全身的炎癥反應(yīng),因此,SAP早期多主張采用內(nèi)科綜合治療而盡量避免手術(shù)。由于CRRT可以通過對流和吸附清除炎性介質(zhì),因此,在SAP早期采用CRRT清除有關(guān)炎性介質(zhì),能夠減輕或阻止病情進(jìn)展,改善預(yù)后。

3 CRRT在SAP中的應(yīng)用

從SAP發(fā)病至MODS的病程發(fā)展中,主要是炎性介質(zhì)參與致炎作用。SAP主要的炎性介質(zhì)有血清細(xì)胞因子腫瘤壞死因子-a(TNF-a)、白細(xì)胞介素-1(IL-1)、IL-6、IL-8和IL-10等;核因子κ B(NF-κ B),也參與致炎作用[8]。 在SAP出現(xiàn)癥狀至MODS的進(jìn)展之間,早期抑制炎性介質(zhì)的產(chǎn)生和(或)阻斷體內(nèi)已產(chǎn)生的炎性介質(zhì)的作用和降低其濃度,成為改善SAP患者的病情,提高搶救存活率的重點(diǎn)。

1999～2001年,有學(xué)者通過一組動物實(shí)驗(yàn)表明[9～11],CVVH能降低實(shí)驗(yàn)性SAP豬血漿中TNF-a、PLA2的水平,穩(wěn)定血流動力學(xué),延長實(shí)驗(yàn)性動物的生存時間,證實(shí)了SAP早期進(jìn)行CRRT治療的價值。謝紅浪等[12]報(bào)道闡明了CRRT治療主要通過解決SAP早期促炎細(xì)胞因子引起的過度炎癥反應(yīng),從而阻止病情的發(fā)展。在SAP出現(xiàn)癥狀至MODS的進(jìn)展之間,此時清除炎癥介質(zhì)對SAP治療更有效[13],一般認(rèn)為是發(fā)病后72h內(nèi),無手術(shù)指征的患者[14]。CRRT通過合成膜纖維的吸附、對流滲透或誘導(dǎo)介質(zhì)低標(biāo)準(zhǔn)產(chǎn)生的調(diào)節(jié)來清除炎性介質(zhì),改善SAP患者SIRS反應(yīng)過程及預(yù)后[15],還可以通過下調(diào)組織NF-κ B的表達(dá)調(diào)控細(xì)胞因子釋放[16],調(diào)節(jié)免疫功能。CRRT除能快速有效改善SAP患者病情,糾正體內(nèi)酸堿紊亂、清除體內(nèi)代謝毒素外,還能清除體內(nèi)過多生成的促炎和抗炎細(xì)胞因子,改善患者單核細(xì)胞抗原呈遞能力,重建機(jī)體免疫系統(tǒng)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)[17]?？傊?CRRT用于SAP的治療是吸附、濾過清除或下調(diào)循環(huán)中炎性介質(zhì)、重新調(diào)節(jié)機(jī)體免疫系統(tǒng)、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,進(jìn)而可能控制SIRS,改善臟器功能,提高生存率。

然而部分研究表明[18],CVVH對細(xì)胞因子的清除作用是有限的和短期的。國內(nèi)外現(xiàn)有的資料分析,確診后早期應(yīng)用CVVH并不能有效改善總體預(yù)后。近年來,高容量血液濾過(high-volume hemofiltration,HVHF)開始應(yīng)用于臨床。Brendolan等[19]應(yīng)用HVHF技術(shù)治療全身感染患者,發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)的CRRT相比,HVHF能通過吸附和對流更有效清除炎性介質(zhì)。羅琰琨等[18]應(yīng)用HVHF治療SAP合并ARF,可以有效清除細(xì)胞因子,改善心、肺、腎、肝臟等系統(tǒng)的功能,阻止SAP患者病情進(jìn)展,最終改善SAP患者預(yù)后。超過72h的SAP伴有MODS和暴發(fā)性胰腺炎需要采用CVVH,并且需要HVHF,其治療劑量＞50ml/(kg?h),持續(xù)時間在48～96h[20]?？傊?與CVVH相比,HVHF通過吸附和對流清除更多的炎性介質(zhì)。

3 結(jié)語

綜合上述,SAP確診后如無CRRT應(yīng)用禁忌證,應(yīng)爭取48～72h內(nèi)行CRRT治療。與傳統(tǒng)CRRT治療相比,HVHF更有效清除炎性介質(zhì),最終改善SAP患者預(yù)后。但目前CRRT在SAP中的治療應(yīng)用仍缺乏大樣本的臨床隨機(jī)對照研究來證實(shí)其可行性。隨著CRRT技術(shù)的發(fā)展和完善,連續(xù)性HVHF、連續(xù)性血漿濾過吸附及內(nèi)毒素吸附等技術(shù)有望在SIRS和MODS治療中更好地應(yīng)用于臨床。

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