(廣西柳州市工人醫(yī)院,廣西醫(yī)科大學(xué)第四附屬醫(yī)院眼科,廣西 柳州 545005 E-mail：mahuazhen9503@sina.cn)

后囊破裂是老年性白內(nèi)障超聲乳化過程中的常見并發(fā)癥,又以初學(xué)者為多。如能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并適當(dāng)處理,仍可獲得較好的手術(shù)效果,但如不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并進(jìn)行正確的處理,則會(huì)明顯影響手術(shù)療效,甚至產(chǎn)生嚴(yán)重的后果?，F(xiàn)將我院2009年1～12月采用表面麻醉方式開展150眼老年性白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入術(shù)中發(fā)生的后囊破裂情況進(jìn)行分析總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 本組非選擇性地抽取表麻下老年性白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入術(shù)150眼,其中男70例,女68例,年齡40～103歲。

1.2 表面麻醉劑 本組病例采用的是愛爾康公司生產(chǎn)的鹽酸丙美卡因滴眼液,起效時(shí)間約 15s,滲透力強(qiáng),操作簡(jiǎn)單,滴眼后患者無不適感,而且對(duì)瞳孔大小、眼壓均無影響,表面麻醉維持時(shí)間約15s～20min。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 術(shù)前處理 術(shù)前使用生理鹽水沖洗術(shù)眼,0.05%碘伏消毒液消毒后,用Alcon公司生產(chǎn)的0.5%愛爾卡因滴眼液術(shù)前10min滴眼3次,每次1～2滴。手術(shù)方法一律采用透明角膜切口,不做上直肌牽引,眼位主要靠患者配合,必要時(shí)輕拉球結(jié)膜調(diào)整,中心點(diǎn)位于10～11點(diǎn)鐘位,切口在角膜緣內(nèi)0.5mm,用3.2mm穿刺刀在透明角膜基質(zhì)層內(nèi)潛行1.5～2.0mm后進(jìn)入前房,推入粘彈劑維持前房及眼內(nèi)壓,于2點(diǎn)方位角膜緣做1mm輔助穿刺切口。利用手法撕囊或撕囊顳完成連續(xù)環(huán)形撕囊,雙手配合采用分割蝕刻法或旋轉(zhuǎn)切削法將晶狀體核乳化吸除,邊注吸邊清除皮質(zhì)、拋光后囊,利無齒鑷或人工晶體推注系統(tǒng)將人工晶體植入囊袋內(nèi),清除粘彈劑,保持角膜切口呈水密狀態(tài)。

1.3.2 發(fā)現(xiàn)后囊破裂的處理 若懷疑后囊膜破裂,應(yīng)馬上停止操作,明確判斷,處理方法可有：①發(fā)生在水分離或超聲乳化早期,可及時(shí)擴(kuò)大角膜切口,改行ECCE的操作方法;②發(fā)生在超聲乳化過程中,一旦發(fā)現(xiàn)后囊破裂,應(yīng)立即停止眼內(nèi)操作,檢查后囊破損的位置和大小,然后在核與破孔之間注入粘彈劑,避免破口擴(kuò)大、防止玻璃體丟失及核下沉,同時(shí)壓回破孔區(qū)玻璃體,若核剩余不多,用低灌注壓先吸除破口以外晶狀體核,然后慎重吸出或行前段玻璃體切割,術(shù)中同時(shí)注意應(yīng)盡量保留多的后囊膜,以便人工晶狀體植入于囊袋內(nèi);若剩余核較大、較硬,則應(yīng)擴(kuò)大角膜切口,用晶狀體匙將核與中央?yún)^(qū)皮質(zhì)慢慢圈出。如果周邊部尚殘留皮質(zhì),可降低灌注瓶高度,將注吸頭伸入囊袋內(nèi)周邊部使吸引孔緊貼殘留皮質(zhì)小心吸出;周邊部少量已與玻璃體相混而難于吸出的皮質(zhì)可留待自行吸收。手術(shù)過程應(yīng)同時(shí)應(yīng)注意保護(hù)前囊口的完整性,以防囊袋內(nèi)植入人工晶體困難時(shí)為睫狀溝植入創(chuàng)造條件。

1.3.3 玻璃體脫出的處理 當(dāng)后囊破裂,晶狀體碎片落入玻璃體或玻璃體從裂口外溢時(shí),首先應(yīng)注意控制好眼壓,分清囊膜、皮質(zhì)、玻璃體三者的關(guān)系,任何不正常的壓力及快速灌注均可使破口增大。在完全娩出核并基本清除皮質(zhì)后,常伴有玻璃體進(jìn)入前房或脫出嵌頓于隧道切口,前房注入粘彈劑,直剪入前房貼虹膜面、瞳孔領(lǐng)做快速剪切或行前段玻璃體切割處理。前段玻璃體切割手術(shù)應(yīng)遵守的原則是低灌注、低吸收、快速切除,此原則可降低手術(shù)中玻璃體對(duì)視網(wǎng)膜的拉力,減少視網(wǎng)膜脫離的發(fā)生率。

1.3.4 人工晶狀體植入 在植入后房人工晶狀體前,需徹底清除前房?jī)?nèi)及切口的玻璃體,盡量讓瞳孔保持正圓,才能使人工晶狀體處于良好位置。然后根據(jù)后囊膜破口的大小選擇植入人工晶狀體的位置。一般后囊破孔較小且位于中央,人工晶狀體仍可放于囊袋內(nèi);但如果后囊破孔較大且部分已達(dá)周邊部,前囊膜環(huán)行撕囊完整者,則將人工晶狀體攀放于前囊與虹膜之間,使攀固定在垂直于后囊破孔長(zhǎng)軸方位的睫狀溝內(nèi),并避免旋轉(zhuǎn)。同時(shí)注意植入人工晶狀體時(shí)應(yīng)在粘彈劑中行進(jìn),避開后囊破損區(qū)以免帶動(dòng)玻璃體而使后囊破孔擴(kuò)大和人工晶狀體傾斜。人工晶狀體植入后,前房?jī)?nèi)注入卡米可林縮瞳劑,觀察瞳孔縮小直至完全遮蓋人工晶狀體光學(xué)區(qū)邊緣,殘留粘彈劑及縮瞳劑不強(qiáng)求清除。而在術(shù)后應(yīng)適當(dāng)使用降壓藥。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中并發(fā)癥 ①后囊破裂17眼,超聲乳化時(shí)3眼,清除皮質(zhì)時(shí)12眼,植入人工晶體時(shí)2眼。經(jīng)前段玻璃體切割處理后,3眼破裂較大,未植入人工晶體,余人工晶體均植入囊袋或睫狀溝內(nèi)。②虹膜損傷20眼,主要是透明角膜隧道虹脫出于創(chuàng)口致虹膜水腫,瞳孔緣撕裂,虹膜局部色素脫失,瞳孔不圓。③術(shù)中發(fā)生“氣球樣結(jié)膜水腫”22眼,未做特殊性處理,均在術(shù)后第1天消失。

2.2 術(shù)后視力 無明顯眼底病變者,術(shù)后1天和術(shù)后1周裸眼或矯正視力≥0.5者達(dá)90%以上。視力不佳者,其中3眼因術(shù)中后囊破裂較大,經(jīng)前段玻璃體切割處理后,我院無前房型人工晶體,故未予植入人工晶體,術(shù)后視力均＜0.1,余后囊破裂已植入人工晶體者視力恢復(fù)良好。低視力患者術(shù)后眼底檢查為青光眼晚期、視神經(jīng)萎縮、老年性黃斑變性、高度近視黃斑病變或其他眼后段病變而影響的患者。

2.3 后囊破裂情況 后囊破裂17眼(11.33%)。其中前70眼中有 12眼(17.14%),后80眼有 5眼(8.29%);后囊破裂發(fā)生在超聲乳化過程中3眼(2.00%),破口多在中下方;抽吸皮質(zhì)過程12眼(8.00%),發(fā)生于人工晶狀體植入時(shí)2眼(1.33%),1眼是由于人工晶狀體植入時(shí)推進(jìn)力過大,另1眼是調(diào)整植入的后房型人工晶狀體位置時(shí),操作過大導(dǎo)致后囊膜破裂和懸韌帶斷離。

2.4 人工晶狀體植入情況 后囊破裂17眼經(jīng)過妥善處理,囊袋內(nèi)或睫狀溝內(nèi)Ⅰ期植入后房型人工晶狀體14眼,3眼由于破孔較大未植入人工晶狀體。

3 討論

后囊破裂是老年性白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中最常見的并發(fā)癥。后囊破裂除可致玻璃體溢出、瞳孔變形及皮質(zhì)殘留外,還可增加術(shù)后視網(wǎng)膜脫離及黃斑水腫的發(fā)生率[1],還會(huì)出現(xiàn)晶狀體核墜入玻璃體更為嚴(yán)重的并發(fā)癥,更有甚者后囊破裂可致眼內(nèi)炎最后行眼球摘除[2],其可發(fā)生在手術(shù)過程中的不同階段,與手術(shù)能否順利完成,以及術(shù)后視力的恢復(fù)有密切關(guān)系。其發(fā)生率報(bào)道不一,謝立信 1995年報(bào)告為 17.6%[3],何守志1996年報(bào)告為10.0%[4]。本組發(fā)生率為11.33%。

3.1 發(fā)生后囊破裂常見因素 ①手術(shù)操作技巧不夠熟練,特別是初學(xué)者,手術(shù)中協(xié)調(diào)欠佳,造成前房壓力波動(dòng)大,輔助鉤刺穿后囊或誤吸后囊,尤其是在吸上方皮質(zhì)時(shí)誤吸后囊直接損傷;②撕囊不當(dāng),撕囊時(shí)撕囊口邊緣的Ⅴ型裂,前囊破口向周邊及向后撕裂并延伸至后囊或撕囊不整齊,造成各位點(diǎn)擴(kuò)張力不均勻;③水分離不恰當(dāng),注水太快導(dǎo)致后囊壓力過大破裂,水分離不充分使轉(zhuǎn)核時(shí)容易扯裂后囊并增加對(duì)懸韌帶的張力作用而使懸韌帶斷離致后囊破裂。④Ⅳ級(jí)或以上硬核白內(nèi)障,過硬的核乳化核碎塊時(shí)易出現(xiàn)點(diǎn)頭或翻滾,核銳利的邊緣易劃破后囊;⑤溝槽雕刻過深,直接擊穿而傷及后囊膜;⑥植入人工晶體時(shí)動(dòng)作過于粗暴,調(diào)整植入的后房型人工晶狀體位置時(shí),操作過大導(dǎo)致后囊膜破裂和(或)懸韌帶斷離。本組發(fā)生17眼后囊破裂中有13眼是發(fā)生在注吸皮質(zhì)時(shí),主要是因注吸過程中,誤將晶狀體后囊膜吸住又未能及時(shí)吸出,此時(shí)繼續(xù)增加吸力卻導(dǎo)致晶狀體后囊破裂,甚至可吸破玻璃體前界膜。因此,在抽吸晶狀體后囊附近皮質(zhì)時(shí),調(diào)整顯微鏡焦點(diǎn)在后囊膜上同時(shí),在注吸時(shí),器械的抽吸孔不應(yīng)直接向著晶狀體后囊膜。

3.2 后囊破裂的處理體會(huì) 嫻熟的超聲乳化技術(shù)是避免晶體后囊破裂的關(guān)鍵。同時(shí)及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)正確處理,是處理超乳手術(shù)后囊破裂的關(guān)鍵,對(duì)初學(xué)者尤顯重要。后囊破裂最常見的征象[5]：前房突然加深、局部區(qū)域紅光反射增強(qiáng)及核塊移動(dòng)減弱或核塊及皮質(zhì)向側(cè)后方自行傾斜,超聲中前房突然變淺,采取各種措施前房不恢復(fù),虹膜變形。

本組超聲乳化術(shù)150眼中后囊破裂17眼(11.33%)。其中有13眼是發(fā)生在注吸皮質(zhì)時(shí),是后囊破裂發(fā)生率最高的因素,為76.47%;另在前 70眼中有后囊破裂 12眼,發(fā)生率為17.14%,后80眼有后囊破裂5眼,發(fā)生率為8.29%;術(shù)后視力無明顯眼底病變者,術(shù)后1天和術(shù)后1周裸眼或矯正視力≥0.5者達(dá)90%以上,視力不佳者,其中 3眼因術(shù)中后囊破裂較大,經(jīng)前段玻璃體切割處理后,我院無前房型人工晶體,故未予植入人工晶體,術(shù)后視力均＜0.1,余后囊破裂均已植入人工晶體且術(shù)后視力恢復(fù)良好。

因此可見,后囊破裂是老年性白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中最常見的并發(fā)癥,而注吸皮質(zhì)則是后囊破裂最易發(fā)生的環(huán)節(jié),但隨著手術(shù)技巧的逐步提高,其發(fā)生率逐漸降低,同時(shí)積極、妥善處理后囊破裂的發(fā)生則是該手術(shù)過程中關(guān)鍵之中的關(guān)鍵,也是術(shù)后獲得良好效果的保證。

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[3]謝立信,張怡,曹景,等.小切口超聲乳化白內(nèi)障手術(shù)初步報(bào)告[J].中華眼科雜志,1995,31(5)：330-332.

[4]何守志,李曉陵,李星星,等.原位超聲乳化白內(nèi)障吸除及橢圓形人工晶體植入術(shù)[J].中華眼科雜志,1996,32(5)：326-328.

[5]徐慶,李海生.白內(nèi)障超聲乳化術(shù)中后囊破裂的分析及處理[J].眼外傷職業(yè)眼病雜志,2001,23(2)：182.