楊聰林，王建龍，張雄文，徐 松，許麗芬，楊艷芬

（玉溪市人民醫(yī)院 骨科，云南 玉溪 653100）

隨著社會(huì)老年化，高齡腰椎管狹窄患者不斷增多，其多節(jié)段較單一節(jié)段的椎管狹窄從診斷到治療上更復(fù)雜、更棘手。了解并掌握其特點(diǎn)對(duì)正確的診斷與治療十分重要。由于老年病人全身體質(zhì)的特殊性及個(gè)體差異的不同，決定了手術(shù)方式的選擇與青壯年不同，我院自2006年1月～2010年1月共收治45例70歲以上腰椎管狹窄病人，其中2個(gè)節(jié)段以上的腰椎管狹窄病人共21例，并進(jìn)行手術(shù)治療，現(xiàn)將其特點(diǎn)、手術(shù)方法和臨床效果進(jìn)行回顧分析，報(bào)告如下。

資料與方法 本組21例，男12例，女9例；年齡70～86歲，平均78歲；病程最長(zhǎng)為30年，最短的1個(gè)月，平均36.4個(gè)月；2個(gè)節(jié)段狹窄的9例，3個(gè)節(jié)段狹窄的10例，4個(gè)節(jié)段狹窄的2例；伴退行性脊柱滑脫有7例，退行性側(cè)凸或后凸共5例。

臨床表現(xiàn)：慢性腰腿痛，間歇性跛行和雙腿麻木19例。馬尾綜合癥3例，大小便困難，鞍區(qū)麻木。直腿抬高試驗(yàn)，70°以下7例，70°以上14例。肌萎縮6例，肌力下降7例。下肢皮膚痛覺減退18例。下肢反射減弱或消失15例。

影像學(xué)檢查：所有病人均行腰椎6位片，CT及MRI檢查以明確診斷，21例病人均顯示多節(jié)段椎管狹窄并有相應(yīng)的神經(jīng)根、馬尾受壓及出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。臨床表現(xiàn)與影像學(xué)不符合，診斷不明確的排除在外。

伴隨疾病的處理：高齡病人多合并有多種內(nèi)科疾病，如高血壓、糖尿病、心臟病、慢支炎肺氣腫等，本組病例中術(shù)前完善相關(guān)檢查如心超、血?dú)夥治?、肺功能測(cè)定、動(dòng)態(tài)血壓及心電圖，并對(duì)相關(guān)疾病進(jìn)行了相應(yīng)的處理，內(nèi)科疾病穩(wěn)定后方可手術(shù)，圍手術(shù)期注意患者的補(bǔ)液量，避免使用腎毒性藥物。

手術(shù)方法：本組病例均在全麻下行后正中入路減壓，術(shù)前保留尿管，由于本組21例病人多節(jié)段椎管狹窄嚴(yán)重，其部分伴有腰椎滑脫及側(cè)凸、后凸不嚴(yán)重，故均采用全椎板切除、椎間盤摘除、神經(jīng)根管擴(kuò)大減壓、椎弓根釘內(nèi)固定、后外側(cè)植骨隔合術(shù)。直視下充分減壓，有效矯正腰椎的生理曲度和側(cè)后凸畸形，后外側(cè)植骨需骨量多，咬成小碎塊，與周圍去皮質(zhì)化后的骨質(zhì)充分接觸，才能達(dá)到有效的融合。

術(shù)后處理：術(shù)后常規(guī)予抗感染，甲潑尼龍160mg靜滴3d，臥床休息1周后戴腰圍起床話動(dòng)，指導(dǎo)病人行腰背肌，下肢功能煅練，防治術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)病人恢愎。

療效評(píng)價(jià)：參照Nakai分析標(biāo)準(zhǔn)[1]，優(yōu)：癥狀和體征完全消失，完全恢愎正常生活；良：癥狀與體征明顯改善，有輕度腰腿痛，不能完全恢愎正常生活；差：癥狀和體征無改善或加重，不能正常生活。

結(jié) 果 本組21例病人中有19例獲得1年以上的隨訪。術(shù)后復(fù)查X線示：內(nèi)置物位置良好，植骨量充分，術(shù)后1～3d大多數(shù)患者腰腿疼痛不同程度改善，手術(shù)綜合評(píng)價(jià)參照Nakai分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)15例，良6例，優(yōu)良率為100%。

討 論 一、發(fā)病機(jī)制：高齡腰椎狹窄通常源于椎間盤和小關(guān)節(jié)的退變，長(zhǎng)期的軸向壓力和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力使脊柱的穩(wěn)定性受到破壞，代償性出現(xiàn)椎間隙狹窄，小關(guān)節(jié)肥厚，椎板黃韌帶增厚和骨贅形成，致椎管狹窄，尤其側(cè)隱窩狹窄。同時(shí)由于老年人腰椎活動(dòng)范圍下降，活動(dòng)中心上移[2,3]，增加了多節(jié)段退變狹窄的比例，癥狀遷延復(fù)雜，緩慢漸進(jìn)，是高齡患者較普遍的現(xiàn)象。

二、臨床特點(diǎn)：高齡多節(jié)段腰椎管狹窄有以下一些特點(diǎn)：1.病因復(fù)雜，老年患者腰椎管狹窄大多是多個(gè)因素同時(shí)存在造成的狹窄，手術(shù)治療應(yīng)兼顧椎管減壓和腰椎穩(wěn)定性的重建。2.病史遷延，病情多變，病史多起于成年，經(jīng)歷多個(gè)演變過程，進(jìn)入高齡病情加重。3.臨床表現(xiàn)有神經(jīng)卡壓，馬尾綜合征，又表現(xiàn)有間歇性跛行，癥狀、體征復(fù)雜化。4.合并有多種老年性疾病，要加以識(shí)別和處理，提高手術(shù)耐受性，充分評(píng)估預(yù)后。

三、手術(shù)選擇及治療要求，高齡多節(jié)段腰椎管狹窄患者由于臨床表現(xiàn)復(fù)雜，伴隨疾病多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，療效不滿意，很多臨床醫(yī)生因擔(dān)心意外情況發(fā)生而放棄手術(shù)，使很多有手術(shù)指征的患者被迫保守治療，造成患者長(zhǎng)期生活質(zhì)量下降，根據(jù)眾多文獻(xiàn)報(bào)道，有手術(shù)適應(yīng)癥的患者行手術(shù)治療效果較佳，所以手術(shù)適應(yīng)癥及手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要，筆者認(rèn)為70歲以上的高齡腰椎管狹窄患者應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)指征，認(rèn)真術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)是安全有效的，一般情況下符合以下條件的可考慮手術(shù)：⑴活動(dòng)后腰腿痛明顯影響生活、工作，經(jīng)系統(tǒng)保守治療3個(gè)月以上無改善者；⑵進(jìn)行性跛行加重，站立時(shí)間日漸縮短者。⑶神經(jīng)功能出現(xiàn)明顯缺損者。對(duì)高齡腰椎管狹窄患者采用何種手術(shù)方式目前還存在多種爭(zhēng)議，由于老年人身體情況差，以多節(jié)段狹窄為主。筆者認(rèn)為應(yīng)選擇創(chuàng)傷小，恢復(fù)快的手術(shù)方式，本組所選擇的21例病人采用全椎板切除、椎間盤髓核摘除、神經(jīng)根管擴(kuò)大減壓、椎弓根釘內(nèi)固定、后外側(cè)植骨融合術(shù)，手術(shù)效果滿意。

總之，高齡多節(jié)段腰椎管狹窄病人病情具有多樣性，復(fù)雜性，手術(shù)方式的選擇目前還沒有統(tǒng)一的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于手術(shù)過程主要強(qiáng)調(diào)結(jié)構(gòu)破壞的有限化，椎管減壓的有效化，減少盲目性過大創(chuàng)傷手術(shù)，具有十分重要的意義[4-6]。

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