蒙 順，李勇剛，王宇飛，陸曉濤，侯開宇

（云南省第二人民醫(yī)院 骨科，云南 昆明 650021）

鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位是常見的創(chuàng)傷骨科疾病之一，我院于2006年1月～2010年6月對47例，其中鎖骨遠(yuǎn)端骨折（NeerⅡ型）27例和肩鎖關(guān)節(jié)脫位（TossyⅢ型）20例患者應(yīng)用鎖骨鉤鋼板治療，療效滿意，報告如下。

資料與方法 本組47例，男31例，女16例；年齡22～64歲，平均43歲。致傷原因：交通傷27例，摔傷13例，高處墜落傷7例。鎖骨遠(yuǎn)端骨折損傷分類采用Neer分型，27例均為NeerⅡ型，肩鎖關(guān)節(jié)脫位損傷分類采用Tossy分類，20例均為TossyⅢ型，主要臨床癥狀為患肩腫痛、活動受限。檢查見鎖骨遠(yuǎn)端“琴鍵征”存在，X線片明確診斷。受傷至手術(shù)時間為53h～12d，平均4.5d。

手術(shù)方法：手術(shù)采用頸叢和臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患側(cè)肩后墊高，常規(guī)消毒鋪巾，沿鎖骨骨折近端至肩峰弧形切口，顯露鎖骨骨折段及肩鎖關(guān)節(jié)。清除骨折端軟組織及破碎的關(guān)節(jié)盤組織，顯露斷裂的喙鎖韌帶遠(yuǎn)近端，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)，根據(jù)鎖骨骨折損傷情況選擇鎖骨鉤鋼板，特殊病例鋼板需進(jìn)行塑形，將鎖骨鉤鋼板的鉤部分沿肩鎖關(guān)節(jié)后方緊貼肩峰插入肩峰下。此操作特別注意不要損傷肩袖，利用鎖骨鉤杠桿作用下壓向脫位的鎖骨使之復(fù)位，再擰入螺釘將鋼板固定在鎖骨上。手術(shù)結(jié)束前活動肩關(guān)節(jié)并行C型臂X線透視檢查下了解復(fù)位及置人內(nèi)固定物情況。最后清洗術(shù)口、修復(fù)斷裂的喙鎖韌帶，修補關(guān)節(jié)囊和斷裂的斜方肌、三角肌，并逐層關(guān)閉縫合術(shù)口。

術(shù)后處理：術(shù)后用前臂吊帶懸吊，常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5d，一般術(shù)后3d開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動鍛煉及被動前屈外旋鍛煉，術(shù)后2周開始主動功能鍛煉，術(shù)后6周開始抗阻力練習(xí)及各方向主動肩關(guān)節(jié)活動練習(xí)。術(shù)后6周、3個月門診復(fù)查，術(shù)后應(yīng)避免早期過度、大范圍肩關(guān)節(jié)活動，避免術(shù)后肩峰豁裂發(fā)生[1]。

結(jié) 果 本組所有患者獲6個月～3年（平均2年）隨訪，骨折愈合良好，無骨不連及骨延遲愈合、畸形愈合，未出現(xiàn)斷鉤、脫鉤、釘板斷裂感染等并發(fā)癥。術(shù)后9～18個月取出內(nèi)固定物，未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)再脫位。術(shù)后采用Constant-Murley法評定肩關(guān)節(jié)功能[2]。優(yōu)44例，良2例，差1例，優(yōu)良率為93.60%。功能差的1例為合并肱骨頭粉碎性骨折、肩胛骨骨折患者。

討 論 鎖骨外1/3骨折約占鎖骨骨折的12%～15%，多由高能量直接暴力所致，大多數(shù)為粉碎骨折，如有喙鎖韌帶撕斷，骨折移位明顯。周圍有較多的韌帶等組織附著，輕度的骨折移位可通過自行塑形矯正，對功能及外觀均無明顯影響。手術(shù)方法為避免達(dá)到骨折解剖復(fù)位而過度剝離骨膜及韌帶結(jié)構(gòu)，甚至使骨折片游離而影響骨折端血供，導(dǎo)致骨折延遲愈合甚至骨不連的發(fā)生。對于粉碎性骨折，可僅剝離前側(cè)骨膜，盡量做到少剝離骨膜及相連軟組織，不剝離后側(cè)骨膜，鉆頭通過保護(hù)套筒鉆孔時，將鉆頭長度控制在比套筒長約14～16mm左右，可用骨膜剝離子器置于鎖骨后保護(hù)，即使突然鉆穿對側(cè)骨皮質(zhì)，也不至于損傷鎖骨后的神經(jīng)、血管、肺尖等組織。由于骨折端血供破壞少，骨折愈合快，無骨不連等并發(fā)癥的發(fā)生。

肩鎖關(guān)節(jié)由鎖骨遠(yuǎn)端與肩峰內(nèi)緣構(gòu)成，主要依靠肩鎖韌帶及囊外的喙鎖韌帶維持其穩(wěn)定性，當(dāng)肩鎖韌帶及喙鎖韌帶斷裂時，三角肌及斜方肌附著點損傷將會破壞關(guān)節(jié)關(guān)系造成脫位。重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療[3]，目前常用手術(shù)方法有：⑴克氏針張力帶固定法：此法內(nèi)固定物如克氏針、螺釘通過關(guān)節(jié)面，對關(guān)節(jié)損傷較大，易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，且由于擔(dān)心內(nèi)固定松動斷釘不敢早期功能鍛煉而造成肩關(guān)節(jié)僵硬和疼痛。⑵喙鎖間螺釘固定法：此法長期留置螺釘、鋼絲或是鎖喙融合后，可致肩鎖關(guān)節(jié)活動受限。⑶AO鎖骨鉤鋼板固定法：此方法具有以下優(yōu)點：①解剖外形能與鎖骨外緣完全匹配，從而達(dá)到肩鎖關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位，內(nèi)固定不經(jīng)過關(guān)節(jié)，手術(shù)中不損傷重要解剖結(jié)構(gòu)，不影響肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，固定后不影響肩關(guān)節(jié)活動。②固定牢固，為肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位和韌帶及軟組織的愈合提供了穩(wěn)定且持續(xù)的保證，同時也為患者恢復(fù)功能活動提供了較早而且可靠的保證。③鎖骨鉤鋼板一端的彎鉤鉤入肩峰中，另一端固定在鎖骨上，利用杠桿原理將鎖骨維持復(fù)位，在鎖骨遠(yuǎn)端、骨折兩端產(chǎn)生持續(xù)穩(wěn)定的壓力，為肩鎖、喙鎖韌帶、關(guān)節(jié)囊和軟組織愈合提供一個穩(wěn)定無張力的環(huán)境，提高了韌帶、骨折愈合的質(zhì)量。④利于早期功能鍛煉，由于鋼板固定后允許肩鎖關(guān)節(jié)有一定的微動，我們一般于術(shù)后3d開始逐步進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉?；颊咴缙诘年P(guān)節(jié)活動能達(dá)正常范圍，避免了長時間固定造成的關(guān)節(jié)廢用和關(guān)節(jié)僵硬；也保持了肩鎖關(guān)節(jié)一定的生理活動，符合肩鎖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)原理，從而避免了克氏針拔出、游走等嚴(yán)重并發(fā)癥。⑤鎖骨鉤鋼板為鈦合金材料，強度、柔韌性好，組織反應(yīng)小，未發(fā)生鋼板斷裂和感染。⑥內(nèi)固定物不經(jīng)過關(guān)節(jié)面，為關(guān)節(jié)外圍定手術(shù)，相對于經(jīng)關(guān)節(jié)的手術(shù)而言，術(shù)中不損傷肩鎖關(guān)節(jié)面和骨性關(guān)節(jié)，手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、不需外固定、不需特殊手術(shù)器械，基層醫(yī)院均可開展。可早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，能夠避免或減少經(jīng)關(guān)節(jié)手術(shù)造成的術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的并發(fā)癥的發(fā)生。⑦一般9～12個月后可去除鉤鋼板，此時關(guān)節(jié)韌帶及周圍的組織牢固愈合不易再脫位。由于鎖骨鉤鋼板具有可靠的療效，目前國內(nèi)外應(yīng)用越來越普遍[4～7]。

鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位也存在一些缺點：①術(shù)后出現(xiàn)疼痛、肩峰撞擊征、術(shù)后鋼板鉤孔增大，個別有肩袖撕裂、肩鎖鉤鋼板近端骨折的報道[8]。②因個體差異導(dǎo)致鉤鋼板的適用范圍受限，有時需要塑形才能使用。③術(shù)后出現(xiàn)個別肩關(guān)節(jié)外展功能受限，多發(fā)生在肩峰下間隙狹窄和內(nèi)容物體積增大等解剖異常的患者，鋼板取出后癥狀消失。④內(nèi)固定物影響患側(cè)臥位睡眠，取出后癥狀消失。⑤內(nèi)固定物不宜長期留置，骨折愈合需取出內(nèi)固定物。Meda等[6]及Kashii等[9]報告因術(shù)后鎖骨鉤長期對肩峰的壓力作用，導(dǎo)致鎖骨鉤周圍骨量丟失而產(chǎn)生肩峰切割效應(yīng)，甚至肩峰骨折，建議取出內(nèi)固定物。

術(shù)后應(yīng)注意：術(shù)后患者應(yīng)在康復(fù)醫(yī)生的指導(dǎo)下有序地進(jìn)行功能煉，強調(diào)肩關(guān)節(jié)早期活動，避免肩關(guān)節(jié)術(shù)后粘連。術(shù)后3d開始肩關(guān)節(jié)下擺鍛煉及被動前屈外旋鍛煉，術(shù)后2周后開始主動功能鍛煉，術(shù)后6周開始逐步進(jìn)行抗阻力練習(xí)及各方向主動肩關(guān)節(jié)活動練習(xí)。內(nèi)固定取出時間不應(yīng)太早，一般在術(shù)后9～12個月骨折骨性愈合后去除，取出內(nèi)固定后也應(yīng)注意隨訪，肩關(guān)節(jié)不要過度劇烈運動。

[1]袁曉達(dá),劉萬軍,高德勇,等.鎖骨鉤鋼板固定術(shù)后肩峰豁裂的原因及預(yù)防[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，2：194-195.

[2]CONSTANT CR,MURLEY AH.A clinical method of functional assessment of the shoulder[J].Clin Orthop Relat Res,1987,(214):160-164.

[3]范欽波，姜勇，李杰，等.Tossy型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的手術(shù)治療[J].解剖與臨床，2008，13（5）：352-353.

[4]KASHII M,INIII H，YANIANIOTO K.Surgical treatment of distal clavicle fractures using the clavicular hook plate[J].Clin Orthop Relat Res,2006,447：158-164.

[5]FLINKKILA T，RISTINIEMI J，LAKOVAARA M，et al.Hook-plate fixation of unstable lateral clavicle fractures：a report on 63 patients[J].Acta Orthop， 2006， 77（4）：644-649.

[6]MEDA PV,MACHANI B,SINOPIDIS C,et al.Clavicular hook plate for lateral end fractures：a prospective study[J].Injury,2006,37 （3）:277-283.

[7]HAIDAR SC,KRISHNAN KM,DESHMUKH SC.Hook plate for typeⅡ fractures of the lateral end of the clavicl[J].J Shoulder Elbow Surg,2006,15(4):419-423.

[8]NADARAJAH R,MAHALUXMIVALA J,AMIN A,et al.Clavicularhookplate:complications of retaining the implant[J].Injury,2005，36 （5）：681-683.

[9]KASHII M,INUI H,YAMAMOTO K.Surgical treatment of distal clavicle fractures using the clavicular hook plate[J].Clin Orthop Relat Res,2006,(447):158-164.