蒙 順,李勇剛,王宇飛,陸曉濤,侯開宇
(云南省第二人民醫(yī)院 骨科,云南 昆明 650021)
鎖骨遠(yuǎn)端骨折和肩鎖關(guān)節(jié)脫位是常見的創(chuàng)傷骨科疾病之一,我院于2006年1月~2010年6月對47例,其中鎖骨遠(yuǎn)端骨折(NeerⅡ型)27例和肩鎖關(guān)節(jié)脫位(TossyⅢ型)20例患者應(yīng)用鎖骨鉤鋼板治療,療效滿意,報告如下。
資料與方法 本組47例,男31例,女16例;年齡22~64歲,平均43歲。致傷原因:交通傷27例,摔傷13例,高處墜落傷7例。鎖骨遠(yuǎn)端骨折損傷分類采用Neer分型,27例均為NeerⅡ型,肩鎖關(guān)節(jié)脫位損傷分類采用Tossy分類,20例均為TossyⅢ型,主要臨床癥狀為患肩腫痛、活動受限。檢查見鎖骨遠(yuǎn)端“琴鍵征”存在,X線片明確診斷。受傷至手術(shù)時間為53h~12d,平均4.5d。
手術(shù)方法:手術(shù)采用頸叢和臂叢神經(jīng)阻滯麻醉,患側(cè)肩后墊高,常規(guī)消毒鋪巾,沿鎖骨骨折近端至肩峰弧形切口,顯露鎖骨骨折段及肩鎖關(guān)節(jié)。清除骨折端軟組織及破碎的關(guān)節(jié)盤組織,顯露斷裂的喙鎖韌帶遠(yuǎn)近端,復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié),根據(jù)鎖骨骨折損傷情況選擇鎖骨鉤鋼板,特殊病例鋼板需進(jìn)行塑形,將鎖骨鉤鋼板的鉤部分沿肩鎖關(guān)節(jié)后方緊貼肩峰插入肩峰下。此操作特別注意不要損傷肩袖,利用鎖骨鉤杠桿作用下壓向脫位的鎖骨使之復(fù)位,再擰入螺釘將鋼板固定在鎖骨上。手術(shù)結(jié)束前活動肩關(guān)節(jié)并行C型臂X線透視檢查下了解復(fù)位及置人內(nèi)固定物情況。最后清洗術(shù)口、修復(fù)斷裂的喙鎖韌帶,修補關(guān)節(jié)囊和斷裂的斜方肌、三角肌,并逐層關(guān)閉縫合術(shù)口。
術(shù)后處理:術(shù)后用前臂吊帶懸吊,常規(guī)應(yīng)用抗生素3~5d,一般術(shù)后3d開始進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動鍛煉及被動前屈外旋鍛煉,術(shù)后2周開始主動功能鍛煉,術(shù)后6周開始抗阻力練習(xí)及各方向主動肩關(guān)節(jié)活動練習(xí)。術(shù)后6周、3個月門診復(fù)查,術(shù)后應(yīng)避免早期過度、大范圍肩關(guān)節(jié)活動,避免術(shù)后肩峰豁裂發(fā)生[1]。
結(jié) 果 本組所有患者獲6個月~3年(平均2年)隨訪,骨折愈合良好,無骨不連及骨延遲愈合、畸形愈合,未出現(xiàn)斷鉤、脫鉤、釘板斷裂感染等并發(fā)癥。術(shù)后9~18個月取出內(nèi)固定物,未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)再脫位。術(shù)后采用Constant-Murley法評定肩關(guān)節(jié)功能[2]。優(yōu)44例,良2例,差1例,優(yōu)良率為93.60%。功能差的1例為合并肱骨頭粉碎性骨折、肩胛骨骨折患者。
討 論 鎖骨外1/3骨折約占鎖骨骨折的12%~15%,多由高能量直接暴力所致,大多數(shù)為粉碎骨折,如有喙鎖韌帶撕斷,骨折移位明顯。周圍有較多的韌帶等組織附著,輕度的骨折移位可通過自行塑形矯正,對功能及外觀均無明顯影響。手術(shù)方法為避免達(dá)到骨折解剖復(fù)位而過度剝離骨膜及韌帶結(jié)構(gòu),甚至使骨折片游離而影響骨折端血供,導(dǎo)致骨折延遲愈合甚至骨不連的發(fā)生。對于粉碎性骨折,可僅剝離前側(cè)骨膜,盡量做到少剝離骨膜及相連軟組織,不剝離后側(cè)骨膜,鉆頭通過保護(hù)套筒鉆孔時,將鉆頭長度控制在比套筒長約14~16mm左右,可用骨膜剝離子器置于鎖骨后保護(hù),即使突然鉆穿對側(cè)骨皮質(zhì),也不至于損傷鎖骨后的神經(jīng)、血管、肺尖等組織。由于骨折端血供破壞少,骨折愈合快,無骨不連等并發(fā)癥的發(fā)生。
肩鎖關(guān)節(jié)由鎖骨遠(yuǎn)端與肩峰內(nèi)緣構(gòu)成,主要依靠肩鎖韌帶及囊外的喙鎖韌帶維持其穩(wěn)定性,當(dāng)肩鎖韌帶及喙鎖韌帶斷裂時,三角肌及斜方肌附著點損傷將會破壞關(guān)節(jié)關(guān)系造成脫位。重度肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療[3],目前常用手術(shù)方法有:⑴克氏針張力帶固定法:此法內(nèi)固定物如克氏針、螺釘通過關(guān)節(jié)面,對關(guān)節(jié)損傷較大,易導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎,且由于擔(dān)心內(nèi)固定松動斷釘不敢早期功能鍛煉而造成肩關(guān)節(jié)僵硬和疼痛。⑵喙鎖間螺釘固定法:此法長期留置螺釘、鋼絲或是鎖喙融合后,可致肩鎖關(guān)節(jié)活動受限。⑶AO鎖骨鉤鋼板固定法:此方法具有以下優(yōu)點:①解剖外形能與鎖骨外緣完全匹配,從而達(dá)到肩鎖關(guān)節(jié)的解剖復(fù)位,內(nèi)固定不經(jīng)過關(guān)節(jié),手術(shù)中不損傷重要解剖結(jié)構(gòu),不影響肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性,固定后不影響肩關(guān)節(jié)活動。②固定牢固,為肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位和韌帶及軟組織的愈合提供了穩(wěn)定且持續(xù)的保證,同時也為患者恢復(fù)功能活動提供了較早而且可靠的保證。③鎖骨鉤鋼板一端的彎鉤鉤入肩峰中,另一端固定在鎖骨上,利用杠桿原理將鎖骨維持復(fù)位,在鎖骨遠(yuǎn)端、骨折兩端產(chǎn)生持續(xù)穩(wěn)定的壓力,為肩鎖、喙鎖韌帶、關(guān)節(jié)囊和軟組織愈合提供一個穩(wěn)定無張力的環(huán)境,提高了韌帶、骨折愈合的質(zhì)量。④利于早期功能鍛煉,由于鋼板固定后允許肩鎖關(guān)節(jié)有一定的微動,我們一般于術(shù)后3d開始逐步進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉?;颊咴缙诘年P(guān)節(jié)活動能達(dá)正常范圍,避免了長時間固定造成的關(guān)節(jié)廢用和關(guān)節(jié)僵硬;也保持了肩鎖關(guān)節(jié)一定的生理活動,符合肩鎖關(guān)節(jié)的生物力學(xué)原理,從而避免了克氏針拔出、游走等嚴(yán)重并發(fā)癥。⑤鎖骨鉤鋼板為鈦合金材料,強度、柔韌性好,組織反應(yīng)小,未發(fā)生鋼板斷裂和感染。⑥內(nèi)固定物不經(jīng)過關(guān)節(jié)面,為關(guān)節(jié)外圍定手術(shù),相對于經(jīng)關(guān)節(jié)的手術(shù)而言,術(shù)中不損傷肩鎖關(guān)節(jié)面和骨性關(guān)節(jié),手術(shù)操作簡單、創(chuàng)傷小、不需外固定、不需特殊手術(shù)器械,基層醫(yī)院均可開展。可早期進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉,能夠避免或減少經(jīng)關(guān)節(jié)手術(shù)造成的術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的并發(fā)癥的發(fā)生。⑦一般9~12個月后可去除鉤鋼板,此時關(guān)節(jié)韌帶及周圍的組織牢固愈合不易再脫位。由于鎖骨鉤鋼板具有可靠的療效,目前國內(nèi)外應(yīng)用越來越普遍[4~7]。
鎖骨鉤鋼板治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位也存在一些缺點:①術(shù)后出現(xiàn)疼痛、肩峰撞擊征、術(shù)后鋼板鉤孔增大,個別有肩袖撕裂、肩鎖鉤鋼板近端骨折的報道[8]。②因個體差異導(dǎo)致鉤鋼板的適用范圍受限,有時需要塑形才能使用。③術(shù)后出現(xiàn)個別肩關(guān)節(jié)外展功能受限,多發(fā)生在肩峰下間隙狹窄和內(nèi)容物體積增大等解剖異常的患者,鋼板取出后癥狀消失。④內(nèi)固定物影響患側(cè)臥位睡眠,取出后癥狀消失。⑤內(nèi)固定物不宜長期留置,骨折愈合需取出內(nèi)固定物。Meda等[6]及Kashii等[9]報告因術(shù)后鎖骨鉤長期對肩峰的壓力作用,導(dǎo)致鎖骨鉤周圍骨量丟失而產(chǎn)生肩峰切割效應(yīng),甚至肩峰骨折,建議取出內(nèi)固定物。
術(shù)后應(yīng)注意:術(shù)后患者應(yīng)在康復(fù)醫(yī)生的指導(dǎo)下有序地進(jìn)行功能煉,強調(diào)肩關(guān)節(jié)早期活動,避免肩關(guān)節(jié)術(shù)后粘連。術(shù)后3d開始肩關(guān)節(jié)下擺鍛煉及被動前屈外旋鍛煉,術(shù)后2周后開始主動功能鍛煉,術(shù)后6周開始逐步進(jìn)行抗阻力練習(xí)及各方向主動肩關(guān)節(jié)活動練習(xí)。內(nèi)固定取出時間不應(yīng)太早,一般在術(shù)后9~12個月骨折骨性愈合后去除,取出內(nèi)固定后也應(yīng)注意隨訪,肩關(guān)節(jié)不要過度劇烈運動。
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