王子良 吳廣明 劉偉霞

急性心肌梗死(AMI)是由冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的斑塊破裂，血小板黏附、活化、聚集、血栓形成，繼而堵塞冠脈引起的急性缺血性心肌壞死，可見血小板在急性心肌梗死發(fā)病中起著重要的作用。本研究旨在分析血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑鹽酸替羅非班對(duì)急性心肌梗死患者急診介入治療中對(duì)冠狀動(dòng)脈血流影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年1月至20011年1月急診入院的急性心肌梗死患者172名，均符合急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn):持續(xù)性胸痛＞30 min，含服硝酸甘油不緩解，心電圖2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)≥0.11 mV，胸前導(dǎo)聯(lián)≥0.12 mV，新發(fā)生或懷疑發(fā)生的左束支傳導(dǎo)阻滯，心肌酶譜CK-MB超過正常值上限2倍，肌鈣蛋白I陽性，發(fā)病在6 h內(nèi)。排除1個(gè)月內(nèi)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)、藥物過敏及有抗凝禁忌證者。隨機(jī)分為試驗(yàn)組(鹽酸替羅非班 +PCI86例)和對(duì)照組直接PCI86例。收集所有病例的臨床和冠狀動(dòng)脈造影資料，進(jìn)行對(duì)比分析。

兩組患者的平均年齡、危險(xiǎn)因素構(gòu)成比例。冠狀動(dòng)脈(IRA)分布、病變支數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

1.2 給藥方法 對(duì)照組于術(shù)前嚼服腸溶阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，直接轉(zhuǎn)入導(dǎo)管室行PCI。試驗(yàn)組于術(shù)前嚼服腸溶阿司匹林300 m g和氯吡格300 mg，給予負(fù)荷量鹽酸替羅非班。按10 μg/kg在3 min內(nèi)推注完，對(duì)年齡超過70歲或腎功能不全者首次負(fù)荷量減半，繼而以每分鐘0.15 μg/kg由微量泵持續(xù)泵入24～36 h，后轉(zhuǎn)入導(dǎo)管室行PCI。兩組術(shù)后均轉(zhuǎn)入心內(nèi)科監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)，給予腸溶阿司匹林、氯吡格雷(75 mg)口服，低分子肝素皮下注射，每12 h1次，同時(shí)給予其他抗心肌缺血治療。

1.3 觀察指標(biāo) ①住院期間主要心血管事件(MACE發(fā)生率:包括任何原因的死亡;新近心肌梗死，再發(fā)胸痛≥30 min，伴有新的ST段改變，持續(xù)時(shí)間≥24 h，或新的Q波(≥2個(gè)導(dǎo)聯(lián));血清肌酸激酶CK≥正常值上限2倍;頑固缺血狀態(tài)，伴ST段缺血改變(ST段升高或下移0.1 mV，T波倒置)。②觀察PCI術(shù)前、術(shù)后IRATIMI血流情況:TIMI血流情況判定依據(jù)TIMI試驗(yàn)③術(shù)后心功能 :術(shù)后5～7 d做超聲心動(dòng)圖評(píng)價(jià)左心室功能情況。④不良反應(yīng) :術(shù)后觀察各種原因的出血傾向。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析系統(tǒng)對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間對(duì)比應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料應(yīng)用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者PCI前后TIMI血流分級(jí)情況 試驗(yàn)組于術(shù)前應(yīng)用替羅非班使PCI前IRA TIMI血流分級(jí)提高，試驗(yàn)組達(dá)TIMI1級(jí)血流者34例(39.5%)，對(duì)照組8例(9.3%)，試驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組(P＜0.05);對(duì)照組完全閉塞者32例(37.2%)，比例明顯高于試驗(yàn)組6例(7.0%)(P＜0.01)。PCI術(shù)后試驗(yàn)組TIMI3級(jí)血流比例明顯增高(試驗(yàn)組與對(duì)照組分別為93.0%和69.8%，P＜0105)，TIMI2級(jí)血流試驗(yàn)組低于對(duì)照組(分別為7.0% 和30.2%，P＜0.05);再灌注心律失常低于對(duì)照組(分別為25.6%和4.7%，P＜0.05)，見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后住院期間其他資料 兩組患者干預(yù)時(shí)間接近，試驗(yàn)組MACE發(fā)生率較對(duì)照組低(P＞0.05)、術(shù)后心功能恢復(fù)好(P＞0.05)。兩組均未發(fā)生腦出血，試驗(yàn)組出血發(fā)生率較對(duì)照組有增多的趨勢(P＞0.05)，見表3。

表1 兩組患者臨床資料

表2 兩組患者PCI術(shù)前及術(shù)后TIM I血流情況(n)

表3 兩組患者術(shù)后住院期間資料

3 討論

目前急診PCI是STEMI治療的主要方法，可早期、迅速、充分持久地恢復(fù)IRA的前向血流，挽救瀕死心肌，保護(hù)和恢復(fù)受損的左心室功能，維持心臟電生理的穩(wěn)定，減少左心室重構(gòu)，顯著改善患者的近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑通過阻斷GPⅡb/Ⅲa受體與配體結(jié)合，強(qiáng)效抑制血小板聚集與黏附。國外試驗(yàn)證明，早期應(yīng)用血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑，改善急性心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈血流，有效地降低冠狀動(dòng)脈介入治療的主要終點(diǎn)事件的發(fā)生率，但均是研究阿昔單抗的，而替羅非班的研究較少。替羅非班是一種非肽類、短效、高選擇性的血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。在急性心肌梗死的再灌注治療研究中，替羅非班聯(lián)合溶栓或直接支架術(shù)均可增加再灌注治療后TIMI3級(jí)血流比例，顯著增加TIMI3級(jí)的達(dá)標(biāo)率，并改善臨床預(yù)后。動(dòng)物試驗(yàn)也證實(shí)替羅非班能改善心肌梗死再灌注后冠狀動(dòng)脈微循環(huán)血流，減少心肌梗死面積。本研究分析了兩種再灌注策略治療急性心肌梗死患者的病例，對(duì)比替羅非班易化PCI與直接PCI治療對(duì)TIMI血流的影響，結(jié)果顯示試驗(yàn)組PCI前TIMI血流分級(jí)提高，TIMI1級(jí)以上血流者高于對(duì)照組，PCI后IRA最終獲得更好的TIMI3級(jí)血流，與Martinez-Rios等研究結(jié)果相似。兩組干預(yù)時(shí)間相似，試驗(yàn)組術(shù)中再灌注心律失常發(fā)生率較低;兩組患者在干預(yù)時(shí)間接近，MACE發(fā)生率、術(shù)后心功能恢復(fù)、出血發(fā)生率均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)急性心肌梗死患者，在PCI術(shù)前給予替羅非班可能存在以下優(yōu)點(diǎn):①患者進(jìn)入導(dǎo)管室病情較穩(wěn)定，遠(yuǎn)端血管顯示較好，手術(shù)操作成功率較高。②PCI術(shù)前TIMI血流分級(jí)提高，微血管灌注較好。③PCI術(shù)中再次獲得較好的TIMI血流。本研究顯示GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑鹽酸替羅非班可以改善患者梗死相關(guān)血管的TIMI血流，增加其開通率，使其聯(lián)合PCI可能更安全和有效，且再灌注心律失常發(fā)生率較低。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病雜志編輯委員會(huì).中國循環(huán)雜志編輯委員會(huì).急性心肌梗死診斷及治療指南.中華心血管病志，2001，29(12):710.

［2］唐強(qiáng)，霍勇，陳明，等.鹽酸替羅非班對(duì)急性心肌梗死急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中TIMI血流影響的臨床研究.中國介入心臟病學(xué)雜志，2006，14(2):97-99.

［3］The TIMI study group.The thrombolysis in myocardial infarction(TIMI)Trial:phase I findings.N EngljMed，1955，312(4):932-936.

［4］Ever Green，David R Ramsdale.Acute coronary sydrome:unstable angina And non-ST-segment elevation myocardial infaretion.British Medical Journal，2003，326(62):1256.