黃漢寧 謝惠芳 黃丹丹 顏振興 劉亞杰

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成(cerebral venousand sinus thrombosis，CVST)是由多種原因所致的腦靜脈回流受阻的一組疾病，發(fā)病形式多樣，臨床表現(xiàn)無特異性，診斷較困難，容易漏診誤診。為加深對CVST的認(rèn)識、提高診療水平，本文回顧性分析了南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院22例CVT病例資料，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2006年1月至2010年8月在南方醫(yī)科大學(xué)附屬珠江醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科住院確診CVST患者，且臨床資料完整。

本組患者共22例，其中男11例，女11例。年齡16歲～61歲。就診時(shí)間以起病后1d～7年不等，其中1周內(nèi)就診15例，1個(gè)月內(nèi)就診者4例，2～3個(gè)月就診2例，7年才就診1例。臨床上以頭痛癥狀起病的有20例，伴視乳頭水腫15例，嘔吐17例，癲癇6例，肢體偏癱、語言障礙等局灶性神經(jīng)功能損害6例，出現(xiàn)意識障礙5例，動(dòng)眼神經(jīng)麻痹1例。

1.2 實(shí)驗(yàn)室資料 22例均進(jìn)行血液化驗(yàn)，提示血液及凝血功能異常者12例，其中單純血液指標(biāo)異常6例，妊娠、產(chǎn)褥、流產(chǎn)婦女血液指標(biāo)異常4例(總共5例妊娠、產(chǎn)褥、流產(chǎn)婦女)，腫瘤合并血液指標(biāo)異常1例，海綿竇炎合并血液指標(biāo)異常1例。血常規(guī)提示血小板異常增高者3例，其中1例經(jīng)骨髓檢查提示產(chǎn)板巨核細(xì)胞增生明顯活躍，DNA檢查提示常染色體異常;紅細(xì)胞異常增多、合并紅細(xì)胞比容(HCT)異常增高1例，貧血2例。凝血功能檢測提示凝血酶原時(shí)間(PT)過快者2例，纖維蛋白原(Fg)異常增高者5例，D-二聚體異常者2例。炎癥指標(biāo)中C-反應(yīng)蛋白異常增高者2例。以上血液指標(biāo)異常患者多合并2項(xiàng)或以上異常。22例中行腰椎穿刺16例，提示顱內(nèi)壓增高14例，正常顱壓者2例，腦脊液白細(xì)胞輕度升高者10例，蛋白質(zhì)輕度升高者11例。

1.3 影像學(xué)資料 在MRI+MRV、CT/CTA、DSA檢查的選擇上，22例患者中行MRI+MRV檢查者12例，單純行CT檢查者0例，單純行DSA檢查者4例，合并檢查MRV+DSA者9例，合并檢查CT+MRV者2例，合并檢查CT+DSA者1例。以上影像學(xué)檢查提示血栓累及上矢狀竇者12例，側(cè)竇(橫竇、乙狀竇)15例，皮層淺靜脈3例，深靜脈3例，海綿竇3例，直竇3例，其中合并累及多個(gè)靜脈/靜脈竇者10例。

1.4 治療方法 22例中予抗凝治療的有21例，其中單純予肝素/低分子肝素12例，先予低分子肝素后再予華法林4例，單純予華法林2例，予rt-PA靜脈溶栓后續(xù)予低分子肝素1例，尿激酶溶栓后予華法林1例。肝素用藥多為1～2周，華法林用藥1～3個(gè)月不等?？寡“逯委?1例，均予阿司匹林100 mg/d，且均在抗凝治療的情況下合并使用。脫水治療17例，均用20%甘露醇為主，125 ml快速靜脈滴注，2～4次/d不等。在DSA條件下行閉塞橫竇球囊擴(kuò)張術(shù)2例。海綿竇炎及硬膜炎的2例患者用了抗生素及糖皮質(zhì)激素治療。

2 結(jié)果

2.1 人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及病因?qū)W結(jié)果 22例患者中，男11例，女11例，男:女比例1∶1;患者年齡自16歲到61歲不等。

病因:血液及凝血功能異常最為常見(12例);妊娠、產(chǎn)褥、流產(chǎn)也為發(fā)病常見病因(5例)，其中絕大多數(shù)都出現(xiàn)血液及凝血功能異常(4例)。此外，腫瘤合并血液指標(biāo)異常1例，海綿竇炎合并血液指標(biāo)異常1例;硬膜炎1例、腦動(dòng)-靜脈瘺1例，腦出血后遺癥期貧血1例，大量吸煙嗜好1例，其他系統(tǒng)手術(shù)后1例，下肢靜脈血栓1例，無明顯原發(fā)疾病或危險(xiǎn)因素者3例。

2.2 臨床表現(xiàn)及影像學(xué)結(jié)果 22例患者中，臨床癥狀以頭痛最為常見(20例)，可伴發(fā)嘔吐(17例)、視乳頭水腫(15例)、癲癇(6例)、肢體偏癱、語言障礙等局灶性神經(jīng)功能損害(6例)、動(dòng)眼神經(jīng)麻痹(1例)，出現(xiàn)意識障礙者(5例，有2例加重，其中1例死亡)。

經(jīng)MRI+MRV、CT/CTA、DSA等影像學(xué)檢查提示血栓累及側(cè)竇(15例)、上矢狀竇(12例)最多見，也可累及皮層淺靜脈(3例)、深靜脈(3例)、海綿竇(3例)、直竇(3例)，其中合并累及多個(gè)靜脈/靜脈竇者常見(10例)。

2.3 治療結(jié)果 22例腦靜脈竇血栓形成患者中，20例不同程度的癥狀緩解療效，復(fù)查提示原來血栓形成的靜脈竇/靜脈完全再通2例，不同程度再通的18例;病情加重2例，其中1例死亡。經(jīng)閉塞橫竇球囊擴(kuò)張術(shù)的2例患者，復(fù)查均提示再通。

3 討論

大多數(shù)腦缺血是由腦動(dòng)脈系統(tǒng)閉塞性疾病或血栓栓塞引起的，但有時(shí)腦梗死和腦水腫甚至出血也可由顱內(nèi)靜脈竇血栓形成造成。

本組研究收集了22例顱內(nèi)靜脈竇血栓形成患者的臨床資料，其中男11例，女11例，男:女比例為1∶1，無明顯性別差異?；颊吣挲g自16歲到61歲不等，說明在各個(gè)年齡階段均可發(fā)病，以21～40年齡段多發(fā)，這可能與易患CVT的妊娠、產(chǎn)褥、流產(chǎn)女性主要集中于一年齡段有關(guān)。

病因方面，獲得性或先天性血液及凝血系統(tǒng)異常是CVT的重要病因。在一些報(bào)道中，血小板增多癥［1］、真紅細(xì)胞增多癥［2］、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿［3］和抗心磷脂抗體綜合征［4］都可引起CVST。這方面也為本研究中最為常見的病因，有12例，占50%，且多合并2項(xiàng)或以上血液指標(biāo)異常(9例，占75%)。在CVST患者中，血小板增多癥可能更易見于青少年患者，3例20歲以下患者中2例有此異常，其中1例經(jīng)骨髓檢查提示產(chǎn)板巨核細(xì)胞增生明顯活躍，DNA檢查提示常染色體異常。此類患者的腦靜脈/靜脈竇解剖多無異常，但血小板異常增高可誘發(fā)血小板凝集反應(yīng)，形成白色血栓后再續(xù)于紅色血栓，所以此類CVST起病早期可予抗凝治療，但作為二級預(yù)防治療原發(fā)病及抗血小板凝集藥可能更有效。真紅細(xì)胞增多癥、嚴(yán)重貧血，尤其是合并紅細(xì)胞比容(HCT)異常增高，都易出現(xiàn)血栓形成傾向。凝血功能異常，包括凝血酶原時(shí)間過快、纖維蛋白原異常增高、D-二聚體異常增多等。最近有人研究了163例竇靜脈血栓形成患者，顯示凝血酶原G20210A基因突變是血栓形成傾向的最常見的原因之一［5］。D-二聚體水平是纖維生成的一個(gè)重要指標(biāo)，已有研究證實(shí)D-二聚體水平對外周靜脈閉塞的診斷有幫助，D-二聚體陽性則CVST的危險(xiǎn)性明顯增高，并已將D-二聚體水平測定用于監(jiān)測深靜脈血栓患者是否需要繼續(xù)抗凝治療［6］。女性妊娠、產(chǎn)褥、流產(chǎn)較易誘發(fā)血液或凝血功能異常，如本研究中的5例妊娠、產(chǎn)褥、流產(chǎn)女性患者中有4例出現(xiàn)了上述情況，占80%;相對而言，產(chǎn)褥期較妊娠及流產(chǎn)更易出現(xiàn)CVST(5例中有3例為產(chǎn)褥期婦女，1例妊娠，1例流產(chǎn));另據(jù)報(bào)道，服用避孕藥或雌性激素替代療法也為CVT的一大重要因素。此外，腫瘤、炎癥(其中以海綿竇炎、硬膜炎等顱內(nèi)或頭面部感染易發(fā))、腦動(dòng)-靜脈瘺、腦出血后或其他系統(tǒng)手術(shù)后、大量吸煙者、有下肢靜脈或其他血管血栓等血栓形成傾向者均為腦靜脈血栓形成易發(fā)因素。這類原發(fā)病可能影響了血管內(nèi)膜完整性而啟動(dòng)了血管內(nèi)凝血機(jī)制，或者是一些炎癥因子、腫瘤因子、組織因子等啟動(dòng)了血管外凝血機(jī)制，從而引起CVT。炎癥指標(biāo)中C-反應(yīng)蛋白異常增高，則高度提示腦血管粥樣斑塊的不穩(wěn)定性，也可能參與了CVT的發(fā)病機(jī)制。

臨床癥狀方面，頭痛和頭部不適是CVT極為常見的癥狀，可以是一些患者的惟一癥狀。Cumurciuc在一項(xiàng)包括123例CVT病例研究中，報(bào)道了17例患者惟一的癥狀就為頭痛［7］。在本研究中的22例患者，臨床癥狀也以頭痛最為常見，為20例，占90.9%。頭痛的原因可能有2個(gè):①顱內(nèi)壓升高，因CVT改變了顱內(nèi)壓與上矢狀竇之間的壓差，從而影響了腦脊液的分泌及吸收，最終導(dǎo)致了顱內(nèi)壓升高［8］。②靜脈及硬腦膜靜脈竇的局部反映，因硬腦膜靜脈竇富含痛敏感神經(jīng)纖維，血栓形成的擴(kuò)張牽拉或炎癥刺激可出現(xiàn)激烈頭痛。嘔吐(17例)、視乳頭水腫(15例)也為常見癥狀。這可能也是患者顱內(nèi)壓增高所致，腰椎穿刺提示患者顱內(nèi)壓多在200 mmH2O以上，這在患者起病早期即可出現(xiàn)，但多無發(fā)熱癥狀，除非合并了其他感染;另外，患者CSF可白細(xì)胞輕度升高(10例)及蛋白質(zhì)輕度升高(11例);行壓頸試驗(yàn)可出現(xiàn)Crowe征及Tobey-Ayer征陽性［9］;可借此與化膿性腦膜腦炎、病毒性腦膜腦炎、結(jié)核性腦膜腦炎、真菌性腦膜腦炎等顱內(nèi)感染性疾病相鑒別。癲癇(6例)也較常見，原因可能有:①顱內(nèi)壓增高。②循環(huán)障礙導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞毒性水腫，改變神經(jīng)元的電活動(dòng)。肢體偏癱、語言障礙等局灶性神經(jīng)功能損害癥狀可在靜脈性腦梗死、腦出血患者身上出現(xiàn)(6例)。22例患者中5例出現(xiàn)了意識障礙，這可能是由腦水腫和顱內(nèi)壓升高所致，但較動(dòng)脈性腦梗死，如椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)的梗塞出現(xiàn)的意識障礙而言，CVT的意識障礙往往是可逆的，若難于逆轉(zhuǎn)，常提示預(yù)后差(2例病情明顯加重，包括1例死亡)。以上臨床癥狀常疊加出現(xiàn)。動(dòng)眼神經(jīng)麻痹(1例)多出現(xiàn)在海綿竇血栓形成患者。

CVT最早由Ribes在1825年經(jīng)尸解一位45歲男性頭痛、癲癇的死亡患者發(fā)現(xiàn)腦靜脈竇血栓形成而報(bào)道的。之后，隨著磁共振(MRI)、磁共振靜脈成像(MRV)、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管成像(CTA)、數(shù)字減影血管造影(DSA)的應(yīng)用，CVT的檢出率較前明顯增高。

腦部靜脈系統(tǒng)包括硬腦膜竇、大腦靜脈及小腦靜脈。影像學(xué)檢查中，MRV檢查提示一周內(nèi)血栓形成的靜脈竇T1等信號，T2低信號;在接下來的幾周內(nèi)，T1等信號，T2高信號;6個(gè)月后，T2可能仍呈高信號。MRV最簡便易行，且無創(chuàng)傷性。DSA檢查提示血栓形成的靜脈/靜脈竇造影劑充盈缺損，DSA為CVT的診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但缺點(diǎn)是有一定創(chuàng)傷性，操作要求較高，費(fèi)用較MRV昂貴。

圖1 dSA示右側(cè)橫竇、乙狀竇均閉塞，左側(cè)橫竇血栓形成、狹窄

圖2，3 示經(jīng)靜脈通路導(dǎo)入球囊、擴(kuò)張左側(cè)橫竇

圖4 示經(jīng)球囊擴(kuò)張后左側(cè)橫竇再通

22例患者單純行MRI+MRV檢查12例，單純行CT檢查0例，單純行DSA檢查者4例，合并檢查MRV+DSA者9例，合并檢查CT+MRV者2例，合并檢查 CT+DSA者1例。DSA、MRV檢出陽性率很高，也更易被臨床醫(yī)生采用。

血栓累及側(cè)竇(15例)、上矢狀竇(12例)最多見，也可累及皮層淺靜脈(3例)、深靜脈(3例)、海綿竇(3例)、直竇(3例)，其中合并累及多個(gè)靜脈/靜脈竇者常見(10例)。

對CVT患者，早期還是給抗凝、脫水降顱壓、對癥支持治療為主。本研究中的22例患者中有21例使用了抗凝治療(95.8%)，其中單純予肝素/低分子肝素12例，先予低分子肝素后再予華法林4例，單純予華法林2例，予rt-PA溶栓后續(xù)予低分子肝素1例，尿激酶溶栓后予華法林2例(動(dòng)脈溶栓、靜脈溶栓各1例)。曾有研究表明，抗凝治療CVT的死亡率為7%，而不用抗凝治療的死亡率為37%［10］。在本研究中，21例抗凝患者的死亡率為4.8%，無一例因抗凝治療而出血的，所以是比較安全的，而且可以預(yù)防進(jìn)展的血栓進(jìn)入頸靜脈而造成肺栓塞。一般來說，早期予肝素(包括低分子肝素)，用藥多為1～2周，之后，續(xù)于華法林，用藥1～3個(gè)月不等?？寡“逯委?1例，均予阿司匹林100 mg/d，且均在抗凝治療的情況下合并使用，相對而言，抗血小板藥對血小板增多癥患者的二級預(yù)防可能更加有效。脫水治療17例，均用20%甘露醇為主，125 ml快速靜脈滴注，2～4次/d不等。目前，國外及國內(nèi)一些醫(yī)院也用高滲鹽水(3%、7.5%、23.4%)治療腦水腫及顱內(nèi)高壓［11］。至于外科手術(shù)腦室引流或分流，暫無研究資料證明其必要性。

自20世紀(jì)80年代以來，神經(jīng)介入技術(shù)日益成為治療腦血管病的重要手段。在本研究中，有2例患者在DSA檢查明確的條件下行閉塞靜脈竇球囊擴(kuò)張術(shù)，復(fù)查均提示再通?？紤]到患者情況，未行局部溶栓，但這些都值得以后進(jìn)一步關(guān)注與期待。

總之，CVST是由多種原因所致的腦靜脈回流受阻的一組疾病，發(fā)病形式多樣，臨床表現(xiàn)無特異性。本研究中22例顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的患者，20例有不同程度的癥狀緩解，只有1例死亡，復(fù)查MRV或DSA，有18例提示不同程度的再通。這說明CVT在現(xiàn)有的醫(yī)療條件下，顱內(nèi)靜脈竇血栓形成的診斷已不是難題，且能有效治療。

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