韓優(yōu)莉 鄭曉瑛 陳 功 張 蕾

1.北京大學(xué)人口研究所(100871);2.首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院(北京，100069)

1994年國際人口與發(fā)展大會提出擴(kuò)大生殖健康的可及性，并倡導(dǎo)社會應(yīng)針對青少年生殖健康需求的行動提供信息，幫助他們成長并且能做出負(fù)責(zé)任的決定［1］。但青年在資源配置時不被看作一個高度優(yōu)先的人群［2］。缺乏適合的信息和預(yù)防保健服務(wù)導(dǎo)致青年不良的性和生殖健康［3］。2010千年發(fā)展目標(biāo)報告顯示，到2010年青春期生育率下降緩慢。1990～2000年間，幾乎所有發(fā)展中地區(qū)青春期生育率都有所下降，在2000～2005年間，又大多停滯不前或有些許上升。未滿足的計劃生育需求削弱了其他幾項目標(biāo)的成果［4］。滿足青年對計劃生育知識、技能和服務(wù)的需求，使他們能夠做出負(fù)責(zé)任的決定，成為各國亟待關(guān)注的問題。

國外研究表明，公立和私立服務(wù)提供者均認(rèn)為提供更多更好的咨詢服務(wù)能夠提高患者避孕方法的使用［5］。教育信息和咨詢可以提高青年對風(fēng)險的評估，提高避孕套的使用率［6，7］。同時，社會經(jīng)濟(jì)因素影響青年對服務(wù)的利用，如居住地、教育水平、知識掌握程度、社會經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、隱私保護(hù)、缺乏友好服務(wù)等因素對青少年的咨詢服務(wù)利用均有影響［8～10］。中國青年的生殖健康同樣面臨挑戰(zhàn)。隨著社會的發(fā)展，中國青年的性與生殖健康呈現(xiàn)許多新的情況:即婚前性經(jīng)歷比例高、非安全性性行為比例高、未婚人工流產(chǎn)呈上升趨勢、未婚妊娠和人工流產(chǎn)比例呈增高趨勢、生殖道感染比例高［11］。但由于存在害怕自己的婚前性行為被他人知道的心理，未婚年輕人對咨詢服務(wù)有著特殊的需求［12，13］。中國青年約60%的咨詢需求最終沒有得到滿足［14］。這個差距暴露出中國青年生殖健康服務(wù)面臨的巨大挑戰(zhàn)。

本研究利用2009年中國青少年性與生殖健康可及性政策研究調(diào)查數(shù)據(jù)，分析未婚青年對避孕知識技能和避孕藥具獲得方面咨詢的需求、實現(xiàn)狀況和影響因素，為確定咨詢服務(wù)的重點人群和策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源

數(shù)據(jù)來源于“中國青少年性與生殖健康可及性政策研究調(diào)查”，該項目是由北京大學(xué)人口所于2009年10月20日～11月30日組織開展的首次全國性的未婚青年生殖健康調(diào)查。調(diào)查對象是居住在中國大陸30個省(自治區(qū)/直轄市)(未包括西藏自治區(qū))年齡在15～24歲之間的未婚青年。該調(diào)查采用分層和概率比例規(guī)模抽樣(PPS)相結(jié)合的四階段混合的抽樣方法。根據(jù)抽樣原則，把不同城市按其所在的地域和特征分成7大層，其中第一大層的3城市(北京、上海、廣州)是必調(diào)查城市，為自我代表層;其余大層按傳統(tǒng)的地域劃分和經(jīng)濟(jì)文化發(fā)展水平劃分為華北、東北、華東、西南、西北、中南?？紤]到青年的特點，分三個子總體進(jìn)行調(diào)查，分別是在校生、家庭戶工作/待業(yè)青年、集體戶工作青年。每個子總體抽樣分四個階段，三個子總體均以地級以上市為第一階段抽樣單元，首先對市進(jìn)行分層，三個子總體在第一階段樣本單元一致。在校生后三個階段抽樣單元分別是:學(xué)校、班、在校學(xué)生(含走讀和住校);家庭戶后三個階段分別是:區(qū)縣、村(居委會)、家庭戶;集體戶分別是:區(qū)縣、地圖塊、住集體宿舍青年。調(diào)查采取面訪的方式。調(diào)查員經(jīng)過專門的培訓(xùn)，采用了督導(dǎo)員和第三方監(jiān)察的雙重方式;針對被訪對象，采用了營造獨立環(huán)境、匿名、敏感部分自填、投票箱回收問卷等多種方式。樣本共涉及25個省(自治區(qū)/直轄市)、40個縣(市、區(qū))的學(xué)校、家庭戶和集體戶。有效問卷22 288份。數(shù)據(jù)利用2005年全國1%抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行加權(quán)［14］。

1.2 調(diào)查內(nèi)容

針對避孕咨詢，該調(diào)查中分別從避孕知識和技能、避孕藥具獲得兩個方面咨詢的需求和實現(xiàn)情況進(jìn)行了調(diào)查。問卷中具體的問題是“過去12個月，你是否有避孕知識和技能/避孕藥具獲得方面的問題想去咨詢?”、“如果有，你是否就想了解的問題進(jìn)行了咨詢?”、“如果想咨詢但沒有咨詢，最重要的三個原因是什么?”。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究分別以避孕知識和技能/避孕藥具獲得咨詢需求情況及需求是否實現(xiàn)為因變量，以個人家庭基本情況和性相關(guān)行為為自變量，運用SPSS16.0，利用兩分類logistic回歸，分析不同因素對兩類避孕相關(guān)問題咨詢需求以及需求是否實現(xiàn)的影響。其中地區(qū)、群體、年齡、教育、家庭年收入均按虛擬(啞)變量處理。利用logistic回歸模型分析時，重點探討青年避孕咨詢需求和實現(xiàn)在所選各因素上呈現(xiàn)的特征，因此分析時采取所選變量均進(jìn)入模型的方式。使用頻數(shù)和百分比分析不去咨詢的前三位最重要的原因。

2 結(jié)果

2.1 青年避孕咨詢基本情況

被調(diào)查青年中有5.1%(1 128人)自我報告有避孕知識和技能的咨詢需求，其中，有432人(38.3%)咨詢了避孕知識和技能的問題。549人(2.5%)自我報告有避孕藥具獲得咨詢需求，其中，有237人(43.2%)咨詢了避孕知識和技能的問題。

2.2 兩類避孕問題咨詢需要和實現(xiàn)狀況

2.2.1 避孕知識和技能咨詢針對避孕知識和技能的咨詢，多因素分析發(fā)現(xiàn)，西部地區(qū)青年咨詢的需求率高于中部和東部地區(qū)(OR西部=2.14，P＜0.001)。家庭戶和集體戶青年咨詢需求率低于學(xué)校青年(OR家庭戶=0.46，P ＜ 0.01;OR集體戶=0.27，P ＜ 0.001)。隨著年齡的增加，對避孕知識和技能咨詢的需求率增加(OR18～19=1.41，P ＜0.001;OR20～24=1.68，P＜0.001)。大專以上文化程度青年需求率較高(OR=1.37，P=0.01)。與最低收入水平組相比，中低收入水平青年咨詢需求率較低(OR25000～39999=0.76，P=0.01)，中高和較高收入水平與最低收入水平的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。獨生子女需求率較高(OR=1.26，P ＜0.001)。城鎮(zhèn)青年咨詢需求率低于農(nóng)村(OR=0.80，P ＜0.01)。男性低于女性(OR=0.86，P=0.02)。有男/女朋友的青年(OR=1.84，P ＜0.001)、同性性取向青年(OR=1.49，P ＜ 0.01)、有性行為(OR=2.68，P＜0.001)和有妊娠經(jīng)歷青年(OR=1.49，P＜0.001)自我報告咨詢需求率均高于相應(yīng)的對照組青年。是否是流動人口的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

從實現(xiàn)情況看，中部和西部地區(qū)青年咨詢需求實現(xiàn)率低于東部地區(qū)(OR中部=0.64，P=0.02;OR西部=0.56，P＜0.001)。集體戶青年實現(xiàn)率高于學(xué)校和家庭戶青年(OR=5.03，P＜0.001)。高文化程度的青年實現(xiàn)率也較高(OR高中=1.80，P=0.01;OR大專及以上=2.82，P＜0.001)。獨生子女實現(xiàn)率較低(OR=0.57，P＜0.001)。同性性取向青年實現(xiàn)率較低(OR=0.48，P=0.02)。有過性經(jīng)歷(OR=1.84，P ＜0.001)和妊娠經(jīng)歷(OR=1.65，P=0.03)的青年實現(xiàn)率較高。收入水平的影響并不明顯。年齡、城鄉(xiāng)、性別、流動、是否有男女朋友在這類咨詢實現(xiàn)上差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

2.2.2. 獲取避孕藥具咨詢地區(qū)、群體類型、年齡、教育、是否獨生子女、城鄉(xiāng)、性別、是否有男/女朋友、性取向、性行為等因素對青年自我報告有獲取避孕藥具需求的影響有統(tǒng)計學(xué)意義。其中，與東中部地區(qū)相比，西部地區(qū)需求率較高(OR=2.21，P＜0.001);家庭戶和集體戶需求率低于在校生(OR家庭戶=0.49，P＜0.001;OR集體戶=0.13，P＜0.001);18～19歲青年咨詢需求率高于15～17歲組(OR18～19=1.50，P＜0.01)，20～24歲青年與15～17歲組無差異;大專及以上文化程度青年獲取避孕藥具咨詢的需求高于較低教育程度組(OR=1.74，P＜0.01);獨生子女需求率高于非獨生子女(OR=1.36，P＜0.01);城鎮(zhèn)青年需求率低于農(nóng)村青年(OR=0.67，P＜0.001);男性需求率高于女性(OR=1.62，P＜0.001);有男/女朋友青年具有較高的獲取避孕藥具咨詢的需求率(OR=1.59，P＜0.001);同性性取向青年對獲取避孕藥具咨詢需求率高于異性性取向青年(OR=1.69，P＜0.01);具有性經(jīng)歷青年需求率高于無性經(jīng)歷青年(OR=1.82，P ＜0.001)。

從咨詢實現(xiàn)情況看，地區(qū)、群體類型、性別、戶籍情況對避孕藥具咨詢實現(xiàn)有顯著影響。中部地區(qū)實現(xiàn)率高于東部地區(qū)(OR=2.97，P＜0.001)，西部地區(qū)需求率雖高于東部地區(qū)，但實現(xiàn)率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義。家庭戶和集體戶青年在避孕藥具咨詢實現(xiàn)方面高于在校青年(OR家庭戶=1.92，P=0.03;OR集體戶=38.65，P＜0.001)。男性避孕藥具咨詢實現(xiàn)率高于女性(OR=1.55，P=0.04)。流動人口實現(xiàn)率低于非流動青年(OR=0.16，P=0.01)。其他因素如年齡、文化程度、收入、是否獨生子女、戶籍、是否有男/女朋友、性取向、性行為、妊娠等對獲取避孕藥具咨詢需求的實現(xiàn)影響均無統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

從避孕知識技能咨詢需求和實現(xiàn)看，文化程度是青年尋求服務(wù)的保護(hù)因素，表現(xiàn)為需求率高實現(xiàn)率也高，性相關(guān)經(jīng)歷也提高了對咨詢服務(wù)的需求和利用。但西部地區(qū)、在校生、獨生子女、非異性性取向為風(fēng)險因素，表現(xiàn)為需求率高，但實現(xiàn)率低。從避孕藥具獲取咨詢需求和實現(xiàn)看，在校生需求率高，實現(xiàn)率低。對于避孕問題咨詢，在校生是需要重點關(guān)注的弱勢人群。

2.3 青年避孕問題咨詢實現(xiàn)的障礙

對于避孕知識和技能問題，想咨詢但是沒有咨詢最重要的三個原因選擇人次最多的是“不好意思”，占22.57%;“問題不嚴(yán)重”占13.52%;“不知道跟誰咨詢”占 12.18%;“附近沒有這樣的服務(wù)”占10.66%;“怕碰到熟人”占10.19%。對于獲取避孕藥具問題，想咨詢但是沒有咨詢最重要的三個原因選擇人次最多的是“不好意思”，占13.42%;“問題不嚴(yán)重”占10.95%;“不知道跟誰咨詢”占10.19%;“怕碰到熟人”占8.82%;“服務(wù)機(jī)構(gòu)工作時間不合適”占6.12%。見表2。

表1 調(diào)查對象避孕需求與實現(xiàn)影響因素

表2 調(diào)查對象有避孕問題未咨詢原因

3 討論

不同地區(qū)、群體類型、年齡、文化程度、獨生子女、城鄉(xiāng)、性別、是否有男/女朋友、性取向和性經(jīng)歷的青年在避孕知識技能及避孕藥具獲取問題咨詢需求方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，除性別外，其他因素對兩類咨詢需求的影響趨勢是一致的。女性自我報告避孕知識技能咨詢需求率高于男性，男性避孕藥具獲取問題的咨詢需求率高于女性，反映不同性別對避孕知識的需求是有差異的。孫峰等［15］2006～2007年對上海6 023名未婚青年避孕知識調(diào)查顯示，男性和女性避孕知識得分均不高，男性略高于女性，男性在避孕方法知曉情況和避孕套使用方法知曉情況好于女性，吳揚［16］2009年對廣州大學(xué)生避孕知識的調(diào)查也反映出同樣的特點。有男/女朋友、性行為的青年避孕相關(guān)咨詢需求率較高，反映了青年的行為和經(jīng)歷對避孕知識需求的影響;高年齡、高文化程度咨詢需求率高，反映了文化程度對避孕意識增強(qiáng)的積極意義。地區(qū)、群體類型、戶籍、獨生子女反映了居住環(huán)境對咨詢需求率的影響，Samandari等［17］的研究也反映出居住因素對生殖健康結(jié)果的影響，這可能與居住環(huán)境影響避孕知識獲取途徑［15］。收入對避孕咨詢需求的影響并不確定。國外的研究中對經(jīng)濟(jì)因素的影響也存在差異，Ehlers［18］2003年關(guān)于南非青少年母親對避孕服務(wù)利用的研究表明即使服務(wù)是免費的利用率也很低，原因是知識掌握程度的差異。Rani等［8］對多個發(fā)展中國家的研究表明，貧困青少年常被現(xiàn)有服務(wù)體系所忽視。以往研究中缺乏性取向?qū)Ρ茉凶稍冃枨笥绊懙淖C據(jù)，本研究結(jié)果表明同性性取向青年更多地希望了解避孕知識和避孕藥具的獲取。

從避孕知識技能咨詢需求和實現(xiàn)看，西部地區(qū)青年、獨生子女、同性性取向青年、在校學(xué)生需求率高，實現(xiàn)率低。從避孕藥具獲取咨詢需求和實現(xiàn)看，在校學(xué)生需求率高，實現(xiàn)率低;西部地區(qū)、獨生子女、同性性取向青年需求率高，實現(xiàn)率與其對應(yīng)組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。西部地區(qū)、非異性性取向、在校生、獨生子女成為避孕咨詢實現(xiàn)的阻礙因素。進(jìn)一步對青年不去咨詢原因的調(diào)查反映出青年避孕咨詢服務(wù)利用障礙可歸為兩個方面，一個方面是內(nèi)部因素“不好意思”和“問題不嚴(yán)重”;一個方面是外部因素“不知道跟誰咨詢”和“附近沒有這樣的服務(wù)”。這兩方面的因素正是西部地區(qū)、同性性取向、在校生和獨生子女青年更可能遇到的主要障礙。

本研究顯示，在避孕咨詢問題上，在校生是需要重點關(guān)注的弱勢群體。本次調(diào)查已公布數(shù)據(jù)顯示學(xué)校教育對青年生殖健康知識具有積極的作用，但是，上學(xué)期間接受過避孕課程或講座的比率僅有4.3%［14］。2008年教育部印發(fā)《中小學(xué)健康教育指導(dǎo)綱要》，提出高中階段生長發(fā)育與青春期保健要包括:婚前性行為嚴(yán)重影響青少年身心健康和避免婚前性行為的內(nèi)容，但這一綱要的實施尚需進(jìn)一步的推動。

青年是一國發(fā)展的基礎(chǔ)，中國青年生殖健康面臨的挑戰(zhàn)需求得到廣泛的關(guān)注。居住狀況、教育等社會經(jīng)濟(jì)因素，和青年自身行為因素影響青年自我意識到的避孕咨詢需求，所處地區(qū)和居住狀況影響對青年服務(wù)的實現(xiàn)。來自于文化背景、知識獲取途徑和知識水平的內(nèi)部因素，及來源于服務(wù)體系不完善的外部因素成為青年避孕服務(wù)利用的最主要的障礙。社會各界針對這一挑戰(zhàn)也實施了一些干預(yù)措施，如中國青年網(wǎng)絡(luò)在促進(jìn)通過青年參與提高避孕知識和技能方面開展了良好的實踐［19］。一些地區(qū)也開展了社區(qū)干預(yù)研究，研究表明對未婚青年性與生殖健康的干預(yù)是有效的，但可持續(xù)性不足［20］。因此，了解青年群體避孕需求和實現(xiàn)特征，針對這些障礙采取積極的態(tài)度和科學(xué)的方法開展可持續(xù)的教育和咨詢服務(wù)，避免過早的性行為，避免或減少不安全性行為及其導(dǎo)致的非意愿妊娠是迫切需求解決的問題［21］，需要政府部門通過開展系統(tǒng)的工作推動建立起有效的教育和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。本研究通過詢問是否想咨詢避孕相關(guān)問題和是否實現(xiàn)，來考察未婚青年群體對避孕相關(guān)問題的需求和實現(xiàn)情況，從需求和實現(xiàn)的差距反映我國目前避孕相關(guān)服務(wù)存在的問題。但是，由于調(diào)查采用的是青年自我報告的形式，反映青年自己意識到的需求，對于那些從專業(yè)的角度看需要了解避孕知識，但自己沒有意識到的情況沒有能夠體現(xiàn)，下一步需進(jìn)一步結(jié)合青年避孕知識掌握情況進(jìn)行深入的研究。

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