李 敏 趙麗萍 商 穎 蔡建華 周維謹(jǐn) 車 焱，*

1.上海市計(jì)劃生育科學(xué)研究所(200032);2.陜西省渭南市大荔縣婦幼保健院;3.國(guó)家人口和計(jì)劃生育委員會(huì)培訓(xùn)交流中心

出生缺陷，也稱先天畸形，是患兒在出生時(shí)即在外形或體內(nèi)所形成的(非分娩損傷所引起的)結(jié)構(gòu)或功能缺陷。有些異常出生時(shí)即能發(fā)現(xiàn)，有些則在出生后一段時(shí)間甚至數(shù)年后才逐步顯現(xiàn)。2007年國(guó)家人口發(fā)展戰(zhàn)略研究報(bào)告中指出“我國(guó)先天殘疾兒童總數(shù)高達(dá)80萬(wàn)～120萬(wàn)，約占每年出生人口總數(shù)的4%～6%［1］。然而監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)表明，2010年我國(guó)出生缺陷發(fā)生率為1.50%［2］，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于報(bào)告中的比例，考慮其可能與監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)主要針對(duì)出生時(shí)肉眼可見(jiàn)的出生缺陷有關(guān)，而那些在出生后數(shù)月甚至數(shù)年表現(xiàn)出來(lái)以及功能性異常的缺陷患者并沒(méi)有統(tǒng)計(jì)在內(nèi)。目前關(guān)于出生缺陷危險(xiǎn)因素的研究報(bào)道較多，但多數(shù)為基于醫(yī)院監(jiān)測(cè)的數(shù)據(jù)，社區(qū)相關(guān)的調(diào)查數(shù)據(jù)較少，故本研究針對(duì)社區(qū)調(diào)查出生缺陷發(fā)生情況，旨在為出生缺陷預(yù)防提供更為真實(shí)、可靠的依據(jù)。

1 對(duì)象和方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

2009年1～4月采用多階段分層整群抽樣方法，從我國(guó)東、中、西部地區(qū)9個(gè)中等發(fā)達(dá)省份(陜西、河北、重慶、山東、湖南、四川、吉林、江蘇、遼寧)各抽取1個(gè)國(guó)家人口計(jì)生委信息采集抽樣縣，每個(gè)縣抽取1～2個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，再?gòu)闹谐槿?～4個(gè)居委/村，共17個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)38個(gè)居委，調(diào)查所有已婚育齡婦女≤9歲子女(2000年1月及以后出生)的出生缺陷發(fā)生及相關(guān)信息。

1.2 調(diào)查方法

采用結(jié)構(gòu)式調(diào)查問(wèn)卷，經(jīng)調(diào)查對(duì)象同意后，由調(diào)查員進(jìn)行入戶式面對(duì)面調(diào)查。正式調(diào)查前研究人員對(duì)調(diào)查員進(jìn)行二級(jí)培訓(xùn)，并進(jìn)行預(yù)調(diào)查。采用Epi-Data 3.1軟件雙遍錄入建立數(shù)據(jù)庫(kù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)描述性分析、單因素卡方檢驗(yàn)和多元logistic回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

調(diào)查對(duì)象共3 958例，年齡4±2.54歲。出生缺陷患兒73例，占1.80%;其中分別有63%、34%在產(chǎn)后3個(gè)月內(nèi)、4～6個(gè)月內(nèi)確診，僅2例(3%)在產(chǎn)后7～12個(gè)月內(nèi)確診。母親產(chǎn)齡為26±4.56(16～46)歲，以中學(xué)文化程度(83.9%)、務(wù)農(nóng)(55.5%)為主。

2.2 出生缺陷的單因素分析

出生缺陷兒和非出生缺陷兒的母親平均產(chǎn)齡分別為 25.5歲、26.1歲，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);以產(chǎn)齡分層后發(fā)現(xiàn)，16～20歲者生育出生缺陷患兒比例達(dá)4.13%，顯著高于其他產(chǎn)齡組(P＜0.05)。文化程度、流產(chǎn)史、孕期微量營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充、產(chǎn)檢機(jī)構(gòu)級(jí)別與出生缺陷的發(fā)生相關(guān)(P＜0.05)。吸煙母親的子女出生缺陷發(fā)生率較高(3.45%)，但與未吸煙者(1.80%)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。飲用未處理水(如河水、井水等)、采用非潔凈燃料(如柴火、稻草、煤等)、廚房無(wú)排煙設(shè)施的家庭生育出生缺陷兒的風(fēng)險(xiǎn)有所增加，但未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 出生缺陷影響因素單因素分析［n=3 958，例(%)］

(接上表)

2.3 出生缺陷影響因素的logistic回歸分析

以調(diào)查對(duì)象是否存在出生缺陷為應(yīng)變量(Y)，母親產(chǎn)齡、文化程度、流產(chǎn)史、吸煙、飲酒、孕期微量營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充、產(chǎn)檢機(jī)構(gòu)級(jí)別7個(gè)因素為自變量(X)，進(jìn)行多因素logistic回歸分析。變量賦值情況見(jiàn)表2。結(jié)果顯示，母親產(chǎn)齡16～20歲、有流產(chǎn)史、吸煙、孕期未補(bǔ)充微量元素、在鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以下機(jī)構(gòu)產(chǎn)檢與子女罹患出生缺陷高風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。見(jiàn)表3。

表2 變量名及賦值情況

表3 出生缺陷影響因素logistic回歸分析

3 討論

3.1 出生缺陷的發(fā)病率

監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，從2000～2010年，我國(guó)出生缺陷發(fā)生率從1.10%上升到1.50%［2］。造成這種上升趨勢(shì)的原因可能在于兩方面:一方面生活方式轉(zhuǎn)變、社會(huì)壓力增加、環(huán)境/職業(yè)污染等損害育齡群眾生殖健康;另一方面，醫(yī)學(xué)診斷水平的提高，增加了出生缺陷檢出率。由于出生缺陷監(jiān)測(cè)對(duì)象多為住院分娩的孕滿28周至產(chǎn)后7d的圍生兒，而未包括出生后數(shù)月甚至數(shù)年才表現(xiàn)出異常的缺陷兒，故監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)應(yīng)明顯低估了我國(guó)出生缺陷實(shí)際發(fā)生水平。本研究調(diào)查了已婚育齡人群的子女出生缺陷發(fā)生情況，回顧時(shí)間最長(zhǎng)達(dá)9年，發(fā)病率為1.80%，高于2010年全國(guó)監(jiān)測(cè)水平。但因本研究?jī)H調(diào)查了出生時(shí)為活產(chǎn)的對(duì)象，故所得結(jié)果可能仍低于真實(shí)水平。

3.2 出生缺陷的影響因素

白亞娜等［3］在甘肅省開(kāi)展的研究結(jié)果顯示，與無(wú)流產(chǎn)史的母親相比，有流產(chǎn)史的母親生育出生缺陷兒的風(fēng)險(xiǎn)增加(OR=3.25，95%CI:1.35 ～7.81)，本研究結(jié)果與之相近。流產(chǎn)，尤其是習(xí)慣性流產(chǎn)，可能與胎兒自身存在遺傳因素異常有關(guān);同時(shí)流產(chǎn)又可能造成子宮結(jié)構(gòu)、功能方面的損傷，增加感染危險(xiǎn)，影響下次妊娠結(jié)局。提示針對(duì)既往有流產(chǎn)史的對(duì)象，應(yīng)加強(qiáng)健康宣教、孕期保健及產(chǎn)前監(jiān)測(cè)。有反復(fù)性流產(chǎn)史的對(duì)象孕前可進(jìn)行染色體檢查，降低出生缺陷發(fā)生危險(xiǎn)。

一般認(rèn)為，女性的最佳生育年齡為25～30歲，這期間女性的卵子質(zhì)量較好，異常率低，早于或者晚于這個(gè)年齡段，卵子可能存在質(zhì)量問(wèn)題［4］。Loane等［5］對(duì)歐洲15個(gè)國(guó)家非染色體性先天畸形進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)出生缺陷發(fā)生率隨母親產(chǎn)齡的升高呈現(xiàn)先下降后上升的趨勢(shì)，低齡母親(＜20歲)發(fā)病率最高(2.65%)，30～39歲最低(21.4% ～21.5%)，40～44歲又略有上升(22.6%)。本研究結(jié)果也顯示，與產(chǎn)齡20～46歲的母親相比，16～20歲母親分娩出生缺陷兒的風(fēng)險(xiǎn)較高。一直以來(lái)高齡對(duì)出生缺陷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的影響受到了足夠重視，然而隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，生活水平提高和膳食結(jié)構(gòu)改變，特別是動(dòng)物蛋白質(zhì)攝入過(guò)多，青少年青春期發(fā)育提前，孕婦呈現(xiàn)低齡化趨勢(shì)［6］，故應(yīng)注意將低齡孕婦納入孕期保健、產(chǎn)前監(jiān)護(hù)的重點(diǎn)對(duì)象之中。

國(guó)外多項(xiàng)研究報(bào)道，孕期母親吸煙或被動(dòng)吸煙顯著增加神經(jīng)管畸形、唇腭裂等的發(fā)生危險(xiǎn)［7，8］。本研究結(jié)果也顯示，母親吸煙是出生缺陷兒的危險(xiǎn)因素。孕期是需要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)的特殊時(shí)期，孕婦營(yíng)養(yǎng)素缺乏直接影響胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育，微量元素缺乏或過(guò)量將導(dǎo)致出生缺陷，如葉酸、維生素B12缺乏與神經(jīng)管畸形的發(fā)生相關(guān)［9，10］，B 族維生素缺乏與唇腭裂的發(fā)生相關(guān)［11］。本研究結(jié)果顯示孕期未補(bǔ)充微量元素明顯增加出生缺陷的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

產(chǎn)前檢查是貫徹預(yù)防為主、及時(shí)發(fā)現(xiàn)高危妊娠、保證母嬰安全的必要措施。產(chǎn)檢機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力直接關(guān)系到出生缺陷的篩查水平。本研究發(fā)現(xiàn)，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)及以下產(chǎn)檢機(jī)構(gòu)中檢查的母親生育出生缺陷兒的風(fēng)險(xiǎn)是縣級(jí)及以上機(jī)構(gòu)的1.70倍。提示加強(qiáng)基層孕期保健服務(wù)能力建設(shè)是農(nóng)村開(kāi)展優(yōu)生優(yōu)育、預(yù)防出生缺陷的基本保障。

總體來(lái)說(shuō)出生缺陷發(fā)生率較低，對(duì)其進(jìn)行全面的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析需要足夠的樣本量。本研究收集了近4 000例對(duì)象，其中出生缺陷只有73例，樣本量相對(duì)較小，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果可能未全面、真實(shí)反映各因素與出生缺陷的關(guān)系。比如飲酒，國(guó)外有多項(xiàng)研究證實(shí)母親孕期酒精暴露將影響胎兒中樞神經(jīng)細(xì)胞增殖、分化，導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)毒性以及永久性的出生缺陷［12］。但本研究未發(fā)現(xiàn)飲酒與出生缺陷存在關(guān)聯(lián)，考慮與樣本量較小有關(guān)。另外，本次研究未調(diào)查出生缺陷的類別，相關(guān)研究仍需要進(jìn)一步進(jìn)行。

(致謝:感謝中國(guó)人口與發(fā)展研究中心的王謙、李伯華、俞華教授以及周淑娟、劉中一、 高文麗、齊嘉楠、覃民等老師在研究設(shè)計(jì)、現(xiàn)場(chǎng)組織、數(shù)據(jù)錄入等方面給予的幫助，同時(shí)也感謝陜西省灞橋區(qū)、河北省涿州市、重慶市長(zhǎng)壽區(qū)、山東省臨淄區(qū)、湖南省瀏陽(yáng)市、四川省大英縣、吉林省柳河縣，以及蘇州市吳中區(qū)人口計(jì)生委和所選調(diào)查現(xiàn)場(chǎng)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查做出的貢獻(xiàn))

1 國(guó)家人口發(fā)展戰(zhàn)略研究課題組.國(guó)家人口發(fā)展戰(zhàn)略研究報(bào)告［EB/OL］.(2007 －01－11)［2011 －08 －24］.http://www.gov.cn/gzdt/2007 －01/11/content_493677_2.htm.

2 衛(wèi)生部婦幼保健與社區(qū)衛(wèi)生司.全國(guó)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測(cè)及年報(bào)通訊［EB/OL］.(2011－03－01)［2011－08－24］.http://www.mchscn.org/Article_Show.asp?ArticleID=429.

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6 季成葉，胡佩瑾，何忠虎.中國(guó)兒童青少年生長(zhǎng)長(zhǎng)期趨勢(shì)及其公共衛(wèi)生意義［J］.北京大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2007，39(2):126－131.

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