黃燕林 陳 偉

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)患者生活質(zhì)量較低，給家庭和社會帶來沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。加強對PD患者的管理，注重患者的康復(fù)，研究適合我國國情的透析方案和飲食方案，將有助于提高我國PD患者的治療效果和生活質(zhì)量，合理利用我國有限的社會資源，具有重要的現(xiàn)實意義［1］。5 E是由國際康復(fù)協(xié)會提出的，其內(nèi)容包括5個部分(簡稱5 E):鼓勵(Encouragement)、教育(Education)、運動(Exercise)、工作(Employment)和評估(Evaluation)［2］。我科應(yīng)用5 E康復(fù)模式對84例PD患者進行康復(fù)管理，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以2007年4月～2010年10月在我院腹膜透析中心行持續(xù)性不臥床腹膜透析患者作為研究人群。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)患者知情同意。(2)入選時病情穩(wěn)定，規(guī)律性透析＞3個月。(3)具有一定的理解表達能力，溝通無障礙。(4)無精神病史。腹膜透析液為美國百特公司提供。采用隨機數(shù)字表法從中選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的180例患者作為研究對象，其中退出和失訪6例，資料不完整6例，最終調(diào)查對象168例，將患者隨機分為實驗組和對照組各84例。對照組男49例，女35例。平均年齡(53.73±11.87)歲。平均透析(15.49±11.93)個月。診斷:慢性腎小球腎炎49例，糖尿病腎病15例，高血壓腎病13例，其他7例。文化程度:初中及以下33例，高中25例，大專及以上26例。工作狀況:在職32例，非在職18例，退休34例?；橐鰻顩r:已婚80例，未婚4例。醫(yī)療費用:醫(yī)保60例，新農(nóng)合16例，自費8例;實驗組男53例，女31例。平均年齡(53.69±14.45)歲。平均透析(14.55±11.17)個月。診斷:慢性腎小球腎炎45例，糖尿病腎病16例，高血壓腎病19例，其他4例。文化程度:初中及以下37例，高中27例，大專及以上20例。工作狀況:在職23例，非在職27例，退休34例?；橐鰻顩r:已婚78例，未婚4例，喪偶或離異2例。醫(yī)療費用:醫(yī)保60例，新農(nóng)合17例，自費7例。兩組患者的一般情況比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)健康教育，主要包括疾病和腹膜透析治療的相關(guān)知識、飲食和水鹽的控制、藥物的用法、心理的調(diào)節(jié)、運動與自我監(jiān)測等。實驗組采用5 E康復(fù)模式干預(yù)，主要內(nèi)容包括鼓勵、教育、鍛煉、工作及評估，具體如下:(1)鼓勵。鼓勵患者正確面對現(xiàn)實，增強信心，轉(zhuǎn)移注意力，從而減輕疾病的煩惱。(2)教育。主要包括疾病的相關(guān)知識和腹膜透析的治療，根據(jù)個體差異制定個體化的教育與康復(fù)計劃。(3)鍛煉。評估患者的活動能力，遵循由少到多的原則為每位患者制訂適當(dāng)?shù)幕顒佑媱?。如患者完成計劃則給予語言的獎勵，激發(fā)患者活動的主動性。因器質(zhì)性因素不能下床者，應(yīng)指導(dǎo)并教會家屬給予患者被動活動，如床上伸屈肢體、翻身，以保證患者居家腹膜透析時也能活動。(4)工作。當(dāng)患者病情改善、生活自理能力增強時，鼓勵患者重新工作，或參與家務(wù)，讓患者感到自己是對社會和家庭有用的人。(5)評估。包括患者的依從性、飲食與運動狀況、生活質(zhì)量及精神狀況等，根據(jù)評估的結(jié)果及時調(diào)整與修訂康復(fù)護理計劃。

1.3 評價指標(biāo)與標(biāo)準(zhǔn) 采用組間及自身前后對照的研究方法。干預(yù)前和干預(yù)6個月后分別評估兩組患者的生活質(zhì)量。本研究采用健康調(diào)查簡表量表(the MOS 36－item shonfom health survey，SF－36)和一般情況調(diào)查。SF－36量表是國際上普遍認(rèn)可的生活質(zhì)量測評工具，它評價健康相關(guān)生活質(zhì)量包括8個維度:生理功能(physical function，PF)、生理職能(role－ physical，RP)軀體疼痛(bodily pain，BP)、總體健康(general health，GH)、活力(vitality，VT)、社會功能(social function，SF)、情感職能(role emotional，RE)和精神健康(men－tal health，MH)，分別屬于生理健康總分(PCS)和精神健康總分(MCS)兩大類。按照SF－36量表的計分規(guī)則，分別計算量表8個維度的原始得分，之后按0～100分轉(zhuǎn)化各維度得分，得分越高表明健康狀況越好，再用極差法計算各個維度轉(zhuǎn)化分。一般情況調(diào)查包括性別、年齡、原發(fā)疾病、文化程度、醫(yī)療費用、婚姻狀況、透析月等。

1.4 資料收集與質(zhì)量控制 調(diào)查前先對研究人員(由腎內(nèi)科具有5年以上工作經(jīng)驗的護士擔(dān)任)進行統(tǒng)一培訓(xùn)，在取得患者的知情同意后進行，按統(tǒng)一指導(dǎo)方法完成整個項目。因為文化程度低或者其他原因?qū)е麻喿x量表有障礙而不能獨立完成調(diào)查表者，由測試人員按指導(dǎo)語逐條講明題意，在征得同意后代為填寫。問卷當(dāng)場發(fā)放，現(xiàn)場收回，收回率100%。填寫不全的條目超過總條目數(shù)20%的問卷予以篩除。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包對收集的數(shù)據(jù)進行處理，采用頻數(shù)分布，兩組患者的組間比較采用兩獨立樣本t檢驗或近似t檢驗，自身前后對照比較采用配對t檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前兩組患者SF－36量表8個維度得分比較(表1)

表1 干預(yù)前兩組患者SF－36量表8個維度得分比較(分±s)

表1 干預(yù)前兩組患者SF－36量表8個維度得分比較(分±s)

注:*為近似t檢驗

維度 對照組(n=84)實驗組(n=84)t/t'值 P值74.28 ±13.31 77.38 ±12.11 －1.58 0.12生理職能 11.90 ±20.70 9.82 ±27.44 0.56 0.60軀體疼痛 73.41 ±20.28 74.17 ±20.25 －0.25 0.81總體健康 40.55 ±9.98 37.32 ±19.34 1.36* 0.18生命活力 46.07 ±8.64 44.34 ±9.33 1.24 0.22社會功能 72.38 ±17.16 69.59 ±19.23 0.99 0.32情感職能 24.20 ±34.84 32.93 ±42.82 －1.45* 0.15精神健康生理功能56.71 ±11.66 60.14 ±13.58 －1.76 0.08

由表1可以看出，干預(yù)前兩組患者SF－36量表8個維度得分比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 干預(yù)后6個月兩組患者SF－36量表8個維度得分比較(表2)

表2 干預(yù)后6個月兩組患者SF－36量表8個維度得分比較(分±s)

表2 干預(yù)后6個月兩組患者SF－36量表8個維度得分比較(分±s)

注:*為近似t檢驗

維度 對照組(n=84)實驗組(n=84)t/t'值 P值生理功能 78.03 ±17.57 86.19 ±11.02 －3.60*0.00 0.00生理職能 11.30 ±23.73 21.13 ±33.49 －2.19* 0.03軀體疼痛 78.96 ±25.72 94.88 ±9.92 －5.29* 0.00總體健康 33.08 ±14.00 40.83 ±18.62 －3.05* 0.00生命活力 43.98 ±8.87 48.21 ±17.18 －3.39 0.00社會功能 68.93 ±16.09 76.22 ±14.81 －3.06 0.00情感職能 40.47 ±45.57 89.88 ±29.83 －8.31* 0.00精神健康 60.85 ±13.24 70.52 ±8.64 －5.60*

由表2可以看出，干預(yù)后6個月兩組患者8個維度得分比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.3 對照組患者干預(yù)前后SF－36量表的8個維度得分比較(表3)

表3 對照組患者干預(yù)前后SF－36量表的8個維度得分比較(分±s)

表3 對照組患者干預(yù)前后SF－36量表的8個維度得分比較(分±s)

注:*為近似t檢驗

維度 干預(yù)前 干預(yù)后 t/t'值 P值74.28 ±13.31 78.03+17.57 －1.99 0.050生理職能 11.90 ±20.70 11.30 ±23.73 0.20 0.843軀體疼痛 73.41 ±20.28 78.96 ±25.72 －1.80 0.075總體健康 40.55 ±9.98 33.08 ±14.00 4.61* 0.000生命活力 46.07 ±8.64 43.98 ±8.87 1.76 0.083社會功能 72.38 ±17.16 68.93 ±16.09 1.30 0.196情感職能 24.20 ±34.84 40.47 ±45.57 －2.90* 0.005精神健康生理功能56.71 ±11.66 60.85 ±13.24 2.36 0.00

由表3看出，對照組患者總體健康、情感職能、精神健康3個維度得分干預(yù)后與干預(yù)前相比有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。其中總體健康干預(yù)后和干預(yù)前相比，得分下降，情感職能和精神健康干預(yù)后得分和干預(yù)前相比得分升高;其余5個維度得分干預(yù)前后比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

2.4 實驗組患者干預(yù)前后SF－36量表的8個維度得分比較(表4)

表4 實驗組患者干預(yù)前后SF－36量表的8個維度得分比較(分±s)

表4 實驗組患者干預(yù)前后SF－36量表的8個維度得分比較(分±s)

注:*為近似t檢驗

維度 干預(yù)前 干預(yù)后 t/t'值 P值77.38 ±12.11 86.19 ±11.02 －6.44 0.00生理職能 9.82 ±27.44 21.13 ±33.49 －3.69* 0.00軀體疼痛 74.17 ±20.25 94.88 ±9.92 －10.65* 0.00總體健康 37.32 ±19.34 40.83 ±18.62 －1.40 0.17生命活力 44.34 ±9.33 48.21 ±7.18 －3.28* 0.00社會功能 69.59 ±19.23 76.22 ±14.81 －3.05* 0.00情感職能 32.93 ±42.82 89.88 ±29.83 －11.31* 0.00精神健康 60.14 ±13.58 70.52 ±8.64 －7.34*生理功能0.00

由表4可以看出，實驗組患者SF－36量表除總體健康外，其余7個維度得分比較均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討論

PD患者遭受心理、軀體、生活方式的改變等多方面的壓力，依靠透析維持生命。透析治療的目標(biāo)不僅是提高患者的生存率，更重要的是提高患者健康相關(guān)的生活質(zhì)量。長期腹膜透析的患者，不僅需要承受疾病本身所帶來的痛苦，還要承受長期大量醫(yī)療費用、家庭和工作等方面帶來的精神及心理上的壓力和痛苦以及可能發(fā)生腹膜炎、營養(yǎng)不良等合并癥以及其他相關(guān)疾病，這些必然導(dǎo)致生活質(zhì)量下降?；颊叩男睦頎顟B(tài)、對治療的認(rèn)識、自我護理技巧的掌握、遵醫(yī)行為的好壞直接影響其生存質(zhì)量［3］。

本研究表明，干預(yù)前兩組患者SF－36量表的8個維度得分較低，干預(yù)后6個月實施5 E康復(fù)模式的患者生活質(zhì)量得分得到明顯提高，與對照組及干預(yù)前相比差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。5 E康復(fù)模式的中心內(nèi)容是給患者講解與其疾病相關(guān)的知識，讓他們參與到疾病治療中去，用一些成功的病例激勵他們與疾病作斗爭;鼓勵患者盡可能地參與社交活動和進行體育鍛煉;強調(diào)繼續(xù)創(chuàng)造財富，回報社會，以體現(xiàn)自身價值;不斷地對患者進行評估，對取得的每一點進步給予充分肯定，使他們始終保持必勝的信念［4］。研究發(fā)現(xiàn)，透析患者雖經(jīng)受嚴(yán)重疾病的長期折磨，但大多數(shù)仍然心存希望，影響希望的因素有:影響患者內(nèi)部源泉的因素，如疾病及對壓力的應(yīng)對能力;患者所感知外部支持，即社會文持［5］。在腹膜透析治療中引入5個E的康復(fù)理念，把“鼓勵、教育、鍛煉、工作及評估”5個環(huán)節(jié)有機地結(jié)合在一起，從生理、心理和社會全方位的治療和調(diào)整，形成了一套對腹膜透析患者的治療、護理、康復(fù)的整體治療新模式。通過指導(dǎo)患者進行力所能及的日常生活及自理活動，建立科學(xué)的生活方式，正確處理個人、家庭和社會的關(guān)系，改善患者基本生活獨立性，減少患者對他人的依賴，使其積極投身于社會活動和堅持體育鍛煉活動，個人生活更加充實，心情更加舒暢，家庭關(guān)系更加融洽，從而提高了患者的軀體功能和社會功能［6］。

綜上所述，5 E康復(fù)模式可以在臨床上開展應(yīng)用，醫(yī)護人員應(yīng)根據(jù)患者的情況，個體化地實施5 E康復(fù)治療，以便更好地提高患者的生活質(zhì)量和健康狀況。

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