殷蓉高軍

快速康復(fù)外科(fast track surgery，F(xiàn)TS)最早由Henrik Kehlet提出，是指采用一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的圍手術(shù)期處理加以改良、優(yōu)化和組合，減少手術(shù)患者的創(chuàng)傷應(yīng)激，達(dá)到快速康復(fù)的目的。近年來，國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)界也逐漸認(rèn)識(shí)快速康復(fù)技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)并加以運(yùn)用，將快速康復(fù)技術(shù)引入關(guān)鍵步驟，如直結(jié)腸外科、心胸外科、顱腦外科、肝臟外科等，取得不錯(cuò)的效果。結(jié)果顯示:快速康復(fù)技術(shù)有利于患者術(shù)后恢復(fù)，首次通氣、排便時(shí)間提前，不增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后應(yīng)激免疫功能的恢復(fù)，減少住院費(fèi)用，縮短住院天數(shù)，在再住院率方面與常規(guī)處理無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。而對(duì)患者術(shù)后體力恢復(fù)有何具體改善，文獻(xiàn)報(bào)道尚少。本文采用前瞻性方法分析2010年6月～2011年3月在我中心行擇期部分肝切除的原發(fā)性肝細(xì)胞癌(HCC)患者的病程，評(píng)價(jià)快速康復(fù)技術(shù)對(duì)肝臟手術(shù)患者術(shù)后體力恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇肝切除術(shù)的原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌患者82例，信封法隨機(jī)分為常規(guī)組42例和FTS組40例。常規(guī)組男34例，女8例。年齡 16～78歲，平均58歲。原發(fā)性肝癌5例，原發(fā)性肝癌合并乙型肝炎25例，原發(fā)性肝癌合并乙型肝炎且其他基礎(chǔ)性疾病12例。手術(shù)方式:腫瘤切除16例，肝葉切除17例，左半肝切除6例，右半肝切除3例。FTS組男34例，女6例。年齡26～75歲，平均57.5歲。原發(fā)性肝癌3例，原發(fā)性肝癌合并乙型肝炎28例，原發(fā)性肝癌合并乙型肝炎且其他基礎(chǔ)性疾病9例。手術(shù)方式:腫瘤切除17例，肝葉切除14例，左半肝切除6例，右半肝切除3例。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)經(jīng)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)及術(shù)后病理確定為原發(fā)性肝細(xì)胞肝癌的擇期手術(shù)者。(2)意識(shí)清楚，無智力障礙，無精神疾病，能進(jìn)行交流。(3)肢體活動(dòng)自如，無肢體關(guān)節(jié)功能活動(dòng)障礙。(4)術(shù)前無嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙者。(5)知情同意，自愿參加該研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有重要臟器嚴(yán)重功能障礙。(2)術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如大出血再次手術(shù)者。(3)術(shù)后病理確定為非肝細(xì)胞肝癌者或混合細(xì)胞型肝癌者。

1.2 圍手術(shù)期處理

1.2.1 FTS組運(yùn)用快速康復(fù)技術(shù)實(shí)施圍手術(shù)期處理，包括:(1)全身狀態(tài)準(zhǔn)備。術(shù)前給予高蛋白、高維生素、低脂、低鹽飲食;積極保肝、糾正貧血和凝血機(jī)制異常，術(shù)前白蛋白達(dá)到35 g/L以上;科學(xué)充分地評(píng)價(jià)肝功能狀態(tài)及肝臟儲(chǔ)備功能，利于指導(dǎo)手術(shù)方式的準(zhǔn)確應(yīng)用。(2)除常規(guī)宣教外，還告知快速康復(fù)的理念及處理方法各階段可能出現(xiàn)的狀況及解決方法。(3)禁食6 h、禁飲4 h，術(shù)前2～3 h靜脈補(bǔ)充葡萄糖、支鏈氨基酸、復(fù)合輔酶等。(4)術(shù)前不服腸道滅菌劑，常規(guī)低脂飲食，術(shù)前晚不灌腸。(5)減少放置胃管或麻醉后放置，術(shù)后麻醉清醒后拔除。(6)不放置或少放腹腔引流管，縮短置管時(shí)間。(7)手術(shù)開始前置尿管，術(shù)后次日晨拔除，若＞65歲男性、肝大部分切除患者術(shù)后2～3 d拔除。(8)限制性補(bǔ)液。(9)術(shù)后靜脈途徑安置患者自控鎮(zhèn)痛泵，輔以靜脈滴注、肌內(nèi)注射或口服止痛藥，實(shí)施主動(dòng)、適當(dāng)?shù)闹雇础?10)鼓勵(lì)和協(xié)助床上早期自主活動(dòng)。①體位:麻醉清醒、生命體征平穩(wěn)后協(xié)助患者取側(cè)臥位和低半臥位，活動(dòng)四肢，更換體位2 h 1次。②活動(dòng):術(shù)后第1 d協(xié)助床上翻身、活動(dòng)等;第2 d指導(dǎo)患者自行翻身、床上坐起、下床;第3 d下床活動(dòng)、如廁。(11)麻醉清醒、生命體征平穩(wěn)后適當(dāng)飲水(包括帶胃管者)，術(shù)后次日晨進(jìn)食米湯等清淡流質(zhì)，肛門排氣后正常(低脂)飲食。

1.2.2 常規(guī)組行常規(guī)圍手術(shù)期處理

1.3 研究工具 采用術(shù)后體力恢復(fù)評(píng)價(jià)表，使用護(hù)理結(jié)局分類［1］—能量維持中的6個(gè)結(jié)局:活動(dòng)耐力、耐力、保存體力、精神運(yùn)動(dòng)能量、休息和睡眠，結(jié)合圍手術(shù)期特點(diǎn)，另加上“疼痛控制”和“術(shù)后康復(fù)狀態(tài)”2個(gè)結(jié)局，形成總調(diào)查表。采用Liket 5分評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià):1分表示極度偏離正常范圍，2分表示重度偏離正常范圍，3分表示中度偏離正常范圍，4分表示輕度偏離正常范圍，5分表示未偏離正常范圍。在患者入院2 d、術(shù)后24 h、48 h、72 h、1 周進(jìn)行評(píng)價(jià)，得出各結(jié)局(維度)均分。分值1～5分，得分越高，表示恢復(fù)越好。

正式評(píng)價(jià)前，首先用該表對(duì)30例行部分肝切除患者進(jìn)行預(yù)調(diào)查，檢測(cè)該評(píng)價(jià)表的信、效度。預(yù)調(diào)查時(shí)邀請(qǐng)臨床資深護(hù)士(外科工作經(jīng)歷＞10年)根據(jù)外科護(hù)理常規(guī)和患者康復(fù)特點(diǎn)對(duì)表內(nèi)條目進(jìn)行修改，再邀請(qǐng)臨床護(hù)理專家、臨床醫(yī)療專家和語言學(xué)專家對(duì)修改后評(píng)價(jià)表進(jìn)行內(nèi)容效度檢測(cè)，顯示評(píng)價(jià)表語言清晰易懂，臨床護(hù)士容易實(shí)施，所有條目均能反映所要測(cè)量的主題(內(nèi)容效度=1.00)，完成該調(diào)查表約需15 min。內(nèi)部一致性信度用克朗巴哈系數(shù)(Cronbach's ɑ)表示，修改后的調(diào)查表在入院2 d、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h、術(shù)后1周五個(gè)時(shí)間點(diǎn)檢測(cè)Cronbach's ɑ值均大于0.80，說明本表具有較好的內(nèi)部一致性信度，最終設(shè)計(jì)成包含耐力、保存體力、精神運(yùn)動(dòng)能量、休息、睡眠、疼痛控制和術(shù)后康復(fù)狀態(tài)7個(gè)維度39個(gè)條目的術(shù)后體力恢復(fù)評(píng)價(jià)表，評(píng)價(jià)表適合本研究。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 運(yùn)用epidata軟件雙機(jī)錄入數(shù)據(jù)，并進(jìn)行一致性檢驗(yàn)檢錯(cuò)。統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 13.0及SAS 9.13軟件，運(yùn)用重復(fù)測(cè)量資料的方差分析對(duì)兩組在五個(gè)時(shí)間水平的體力情況進(jìn)行比較，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 兩組患者術(shù)后體力恢復(fù)情況評(píng)分比較(分±s)

表1 兩組患者術(shù)后體力恢復(fù)情況評(píng)分比較(分±s)

項(xiàng)目 組別 例數(shù) 入院2 d 術(shù)后24 h 術(shù)后48 h 術(shù)后72 h 術(shù)后1周 F值 P值耐力 常規(guī)組 42 4.643 ±0.354 2.100 ±0.646 2.327 ±0.614 2.899 ±0.577 4.080 ±0.580 37.16 ＜0.01 FTS 組 40 4.631 ±0.354 1.900 ±0.304 2.594 ±0.419 3.275 ±0.434 4.320 ±0.420保存體力 常規(guī)組 42 4.440 ±0.612 2.333 ±0.416 2.464 ±0.447 2.464 ±0.565 3.620 ±0.574 18.19 ＜0.01 FTS 組 40 4.463 ±0.609 2.650 ±0.716 2.888 ±0.633 3.063 ±0.579 3.750 ±0.480精神運(yùn)動(dòng)能量 常規(guī)組 42 4.302 ±0.475 2.560 ±0.531 2.369 ±0.441 2.294 ±0.556 3.528 ±0.455 68.29 ＜0.01 FTS 組 40 4.304 ±0.462 2.829 ±0.477 2.850 ±0.581 2.625 ±0.614 3.779 ±0.532休息 常規(guī)組 42 4.268 ±0.663 2.429 ±0.585 2.611 ±0.608 2.637 ±0.569 3.740 ±0.626 16.06 ＜0.01 FTS 組 40 4.275 ±0.667 2.288 ±0.654 2.831 ±0.355 2.931 ±0.718 3.710 ±0.519睡眠 常規(guī)組 42 4.527 ±0.417 3.005 ±0.555 3.225 ±0.503 3.130 ±0.483 3.921 ±0.415 8.67 ＜0.01 FTS 組 40 4.542 ±0.421 3.250 ±0.607 3.417 ±0.730 3.377 ±0.590 3.931 ±0.482疼痛控制 常規(guī)組 42 3.952 ±0.900 2.471 ±0.498 2.825 ±0.398 3.147 ±0.477 4.103 ±0.384 8.00 ＜0.01 FTS 組 40 3.979 ±0.883 2.442 ±0.738 2.980 ±0.782 3.425 ±0.549 4.258 ±0.370術(shù)后康復(fù)狀態(tài) 常規(guī)組 42 — 1.830±0.329 2.069±0.348 2.295±0.316 2.899±0.253 9.90 ＜0.01 FTS組 40 — 1.975 ±0.373 2.409 ±0.415 2.609 ±0.330 3.328 ±0.406

兩組患者體力恢復(fù)的7個(gè)維度評(píng)分分別在術(shù)后四個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行比較，總趨勢(shì)比較各個(gè)維度的組別效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)及時(shí)間與組別之間交互效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

3.1 快速康復(fù)方案的組成及意義

3.1.1 良好的心理支持有利于減輕患者術(shù)后應(yīng)激。肝癌患者多有乙型肝炎病史，長(zhǎng)期的求醫(yī)治病過程已使大部分患者掌握了基本的疾病知識(shí)，圍手術(shù)期一般性的宣教已不能滿足需要，在治療期間，患者會(huì)有不同的思想波動(dòng)，如診斷的疑惑、手術(shù)的顧慮、預(yù)后和復(fù)發(fā)的擔(dān)憂，患者常表現(xiàn)為心理耐受性降低、極度不穩(wěn)定?？焖倏祻?fù)技術(shù)提出加強(qiáng)患者健康教育，與患者探討有關(guān)疾病和治療深一層次的問題，如腫瘤的綜合治療;快速康復(fù)外科的發(fā)展;疼痛、功能鍛煉的作用等，使患者對(duì)手術(shù)后恢復(fù)有一個(gè)理性認(rèn)識(shí)，積極配合術(shù)后康復(fù)。良好的心理狀態(tài)有利于患者抗擊手術(shù)引起的應(yīng)激，幫助患者順利渡過圍手術(shù)期。

3.1.2 重視睡眠，適當(dāng)鎮(zhèn)痛，利于精神和體力的恢復(fù)。研究表明［2］腹部大手術(shù)術(shù)后第1、2 d，總的睡眠時(shí)間減少，術(shù)后第1 d減少80%，術(shù)后3 d內(nèi)，諸多干擾和自發(fā)清醒使患者睡眠零碎，失去固有的睡眠節(jié)律和正常分期，總的睡眠時(shí)間在術(shù)后1周恢復(fù)至術(shù)前水平。患者因睡眠障礙致心理、神經(jīng)功能障礙而悲傷、易怒、精力不足。術(shù)后睡眠質(zhì)量下降與手術(shù)創(chuàng)傷引起的內(nèi)分泌、代謝反應(yīng)有關(guān)，這是無法避免的，另外術(shù)后疼痛、環(huán)境因素、饑餓感等都影響患者的睡眠。每日評(píng)估患者前1 d睡眠情況，糾正影響因素，選用對(duì)機(jī)體影響小的睡眠輔助藥物，常規(guī)組按需供給，F(xiàn)TS組鼓勵(lì)患者服用，盡可能保證睡眠。

隨著術(shù)后自控鎮(zhèn)痛泵的使用，患者術(shù)后疼痛感有所控制，在此基礎(chǔ)上，快速康復(fù)理念又強(qiáng)調(diào)了充分止痛，以保證早期下床、功能鍛煉的落實(shí)，但麻醉手術(shù)后恢復(fù)期保護(hù)性反射尚未完全恢復(fù)，氣道梗阻難以糾正，至少這段時(shí)間用藥應(yīng)謹(jǐn)慎，且鎮(zhèn)痛過度，患者還出現(xiàn)嗜睡、抑制腸蠕動(dòng)，甚至有惡心、嘔吐等鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑的不良反應(yīng)，在肝切除量較大或肝功能儲(chǔ)備較差等肝臟代謝能力減弱的情況下尤其明顯。因此，本研究認(rèn)為肝臟手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛不強(qiáng)調(diào)“充分止痛”，謹(jǐn)慎用藥。在使用自控鎮(zhèn)痛泵的基礎(chǔ)上，配合如凱紛、布洛芬等對(duì)胃腸功能影響小的藥物預(yù)防性使用，盡可能減輕患者早期鍛煉出現(xiàn)的不適。

3.1.3 術(shù)前禁食時(shí)間縮短，術(shù)前不插胃管、不灌腸，術(shù)后早期進(jìn)食有利于保持腸道內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。肝臟承擔(dān)著為全身器官、細(xì)胞代謝供能的重要任務(wù)。機(jī)體如果長(zhǎng)時(shí)間禁食水、肝臟本身疾病以及手術(shù)切除部分肝臟等情況下易致體內(nèi)糖原耗竭，發(fā)生低血糖，增加術(shù)中及術(shù)后補(bǔ)液量，不利于內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。本研究要求FTS組患者術(shù)前禁食6 h、禁飲4 h，術(shù)前2 h靜脈補(bǔ)充葡萄糖、支鏈氨基酸、復(fù)合輔酶等，增加體內(nèi)糖原儲(chǔ)備，患者術(shù)中未發(fā)生吸入性肺炎、窒息等情況。

常規(guī)認(rèn)為肝臟手術(shù)術(shù)前腸道準(zhǔn)備可減少術(shù)中腹腔內(nèi)污染和術(shù)后腹脹，但腸道準(zhǔn)備會(huì)增加患者的不適，還可能導(dǎo)致腸道菌群移位、水電解質(zhì)紊亂。兩組患者術(shù)后肛門排氣排便前均有不同程度的腹脹、惡心嘔吐等癥狀，但尚未達(dá)到急性胃擴(kuò)張的嚴(yán)重程度，配合口服杜密克(果糖)、四磨湯等，癥狀很快緩解。國(guó)外有研究［3］提出即使是結(jié)直腸手術(shù)，術(shù)前也可不進(jìn)行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備，并證明了其安全性。本結(jié)果與國(guó)外報(bào)道一致。

盡管手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)改變影響胃腸道功能恢復(fù)，但有文獻(xiàn)報(bào)道，腹部手術(shù)后小腸蠕動(dòng)、消化吸收在術(shù)后幾小時(shí)即恢復(fù)正常，胃功能1～2 d即可恢復(fù)正常，而在胃腸功能恢復(fù)前，患者已經(jīng)能耐受經(jīng)口飲食。術(shù)后腸道進(jìn)食越早，合成代謝恢復(fù)越快［4］。因此，F(xiàn)TS組中不常規(guī)放置胃管(僅有3例置胃管)，放置胃管者在麻醉清醒、生命體征平穩(wěn)后拔除，經(jīng)口進(jìn)食流質(zhì)，其余患者均麻醉清醒后即予進(jìn)食流質(zhì)，通氣后恢復(fù)正常(低脂)飲食，極大的滿足了患者生理和心理的需要，有利于促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，對(duì)術(shù)后恢復(fù)正常平穩(wěn)的血糖水平有積極作用。

3.1.4 不放和少放引流管，有利于術(shù)后早期下床活動(dòng)，又降低外源性感染的機(jī)會(huì)［5］。隨著手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，已不用擔(dān)心術(shù)后早活動(dòng)而增加肝斷面出血的危險(xiǎn)，早期下床、早期自理有利于維護(hù)患者自我形象，增加自信，轉(zhuǎn)移注意力，降低痛感，活動(dòng)量增加還可防止肺部并發(fā)癥和下肢靜脈血栓。

放置腹腔引流有利于觀察術(shù)后腹腔出血、膽漏等情況，引流出膈下積液、腹水，但Rougemont O等［6］通過配對(duì)病例對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，不放置腹腔引流也并不增加并發(fā)癥的發(fā)生。兩組觀察比較，常規(guī)組術(shù)后均放置腹腔引流管，數(shù)量1～3根，F(xiàn)TS組中有6例放置腹腔引流管，均為1根，平均帶管天數(shù)常規(guī)組12.0 d，F(xiàn)ST組5.5 d。不放置、少放置腹腔引流管以及縮短置管天數(shù)有利于患者早期活動(dòng)，放置引流管還導(dǎo)致腹水引流的增多，增加水、電解質(zhì)紊亂的危險(xiǎn)，增加術(shù)后治療費(fèi)用。

3.1.5 限制性補(bǔ)液更易被患者所接受，利于患者術(shù)后活動(dòng)［7］。肝癌患者多數(shù)合并慢性肝損害，白蛋白合成減少致血漿膠體滲透壓降低，術(shù)后肝功能一過性低下使醛固酮和抗利尿激素降低，引起水鈉潴留，手術(shù)創(chuàng)傷還會(huì)引發(fā)“第三間隙效應(yīng)”，應(yīng)根據(jù)手術(shù)情況和術(shù)后病情實(shí)施個(gè)體化補(bǔ)液方案。由于對(duì)組織灌注、微循環(huán)狀態(tài)、體液總量和分布等指標(biāo)缺乏精確的檢測(cè)手段，限制性補(bǔ)液和非限制性補(bǔ)液如何區(qū)分存在著爭(zhēng)議［8］。

本研究中常規(guī)組糾正低血容量，維持CVP 5～12 cmH2O。FTS組遵循術(shù)后限制性補(bǔ)液，補(bǔ)液量一般控制在40 ml·kg－1·d－1之內(nèi)，配合使用血管活性藥物和利尿劑，保持尿量＞0.5 ml·kg－1·h－1，實(shí)現(xiàn)液體盡早的負(fù)平衡，兩組治療都與2001年早期目標(biāo)導(dǎo)向性液體治療(EGDT)協(xié)作組提出的外科輸液原則不相違背。在實(shí)際調(diào)查中，F(xiàn)TS組限制性輸液與術(shù)后早期進(jìn)食、活動(dòng)相配合，更易為患者所接受。

3.2 快速康復(fù)技術(shù)能促進(jìn)肝臟手術(shù)患者術(shù)后的康復(fù)

3.2.1 評(píng)價(jià)“耐力”的四個(gè)條目分別為執(zhí)行日常活動(dòng)、活動(dòng)、吃飯方式、血氧水平。FTS組鼓勵(lì)患者早進(jìn)食、早活動(dòng)，胃管、尿管及引流管的不放置等有利于進(jìn)行術(shù)后日常活動(dòng)，而術(shù)后兩組均常規(guī)持續(xù)吸氧，對(duì)血氧的影響差別不大。因此，兩組之間“耐力”評(píng)分差異顯著。

3.2.2 評(píng)價(jià)“保存體力”的四個(gè)條目分別為平衡活動(dòng)和休息、用小睡恢復(fù)能量、應(yīng)用保存體力技巧、保持足夠的營(yíng)養(yǎng)。分析:FTS組重視睡眠，活動(dòng)時(shí)注意技巧，預(yù)防性鎮(zhèn)痛，盡早實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，有利于平衡活動(dòng)和休息。因?yàn)榛顒?dòng)、進(jìn)食、胃管、尿管的拔除多在術(shù)后3 d內(nèi)進(jìn)行，因此，F(xiàn)TS組術(shù)后第2、3 d在促進(jìn)耐力和保存體力兩方面的恢復(fù)顯出了優(yōu)勢(shì)。

3.2.3 評(píng)價(jià)“精神運(yùn)動(dòng)能量”的條目分別為適當(dāng)?shù)那楦小⒈憩F(xiàn)出集中注意力、表現(xiàn)出適當(dāng)?shù)男揎椇托l(wèi)生、表現(xiàn)出正常的食欲、遵從藥物和治療方案、對(duì)周圍環(huán)境表示興趣。分析:(1)FTS組強(qiáng)調(diào)圍手術(shù)期加強(qiáng)健康宣教，多與患者溝通，限制性輸液，盡早活動(dòng)、進(jìn)食，利于患者保持良好的心態(tài)。(2)常規(guī)組術(shù)后72 h評(píng)分均值下降明顯，原因:①腸道排氣前腹脹明顯。②連續(xù)臥床2 d，70%患者主訴“腰酸背疼，頭暈，煩躁”。③治療依從性方面，80%患者認(rèn)為“輸液”是術(shù)后治療的重要內(nèi)容，過多的補(bǔ)液導(dǎo)致患者“沒有胃口，不能下床，活動(dòng)受限”;65%患者認(rèn)為“輸液是負(fù)擔(dān)”;30%患者“無法忍受輸液”;5%患者術(shù)后3 d內(nèi)出現(xiàn)至少1 d不能完成全部輸液，不配合治療。④留置胃管行胃腸減壓、進(jìn)食時(shí)間的推遲使患者咽部機(jī)械性損傷、局部炎癥，持續(xù)性胃液引出造成大量消化液的丟失引起食欲下降，精神萎靡，生理方面的不適造成心理精神方面的繼發(fā)反應(yīng)，對(duì)術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生嚴(yán)重的負(fù)面影響。因此，常規(guī)組術(shù)后四個(gè)時(shí)間點(diǎn)精神運(yùn)功能量評(píng)分均低于FTS組。

3.2.4 評(píng)價(jià)“休息”的四個(gè)條目分別為休息量、休息質(zhì)量、精神休息、休息后感到體力恢復(fù);評(píng)價(jià)"睡眠"的條目分別為睡眠小時(shí)數(shù)、遵守睡眠時(shí)間、睡眠方式、睡眠質(zhì)量等等。分析:FTS組引流管的減少放置、疼痛控制、早進(jìn)食、限制性輸液均有助于休息和睡眠，經(jīng)常溝通有助于情緒穩(wěn)定。兩組評(píng)分比較:術(shù)后第1 d，休息、睡眠組間比較無差異;第2 d始FTS組進(jìn)食和腸道通氣時(shí)間的提前，舒適感的增加使休息開始改善，組間評(píng)分比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;術(shù)后第3 d FTS組顯示休息、睡眠均有改善，兩項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分組間比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;術(shù)后1周兩組患者休息、睡眠情況均改善，組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明術(shù)后1周逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平，與研究報(bào)道結(jié)果［2］一致。

3.2.5 評(píng)價(jià)“疼痛控制”的條目分別為描述原因、使用非鎮(zhèn)痛劑解痛方法、使用鎮(zhèn)痛劑恰當(dāng)、向醫(yī)務(wù)人員報(bào)告疼痛癥狀或部位的變化、認(rèn)識(shí)疼痛的伴隨癥狀等。兩組評(píng)分比較:術(shù)后第1、2 d組間比較無差異，僅在術(shù)后第3 d顯示有差異。分析:(1)常規(guī)組患者因各種引流管的放置而主訴“引流管口痛、咽部疼痛”，又多有“盡量忍耐疼痛”這一傳統(tǒng)思想，即使疼痛也盡量避免使用鎮(zhèn)痛劑。(2)FTS組的疼痛原因多為咳嗽、翻身等活動(dòng)引起手術(shù)切口痛，盡管FTS組已注意鎮(zhèn)痛，但由于術(shù)后早期鼓勵(lì)患者翻身、下床活動(dòng)，與“術(shù)后靜養(yǎng)”這一傳統(tǒng)觀念相悖，患者與家屬觀念上接受還需要適應(yīng)期，表現(xiàn)為部分患者痛感稍明顯就停止活動(dòng)，或擔(dān)心“切口裂開、出血、引流管脫落”而刻意強(qiáng)調(diào)痛感，推遲活動(dòng)時(shí)間。術(shù)后1周時(shí)組間疼痛控制評(píng)分比較又重新無差異，因?yàn)榇祟愂中g(shù)術(shù)后1周患者基本都能下床活動(dòng)和進(jìn)食，影響患者舒適的疼痛、口干、疲倦等不適在術(shù)后1周也已基本緩解，常規(guī)組有部分患者攜帶引流管，此時(shí)也已逐漸適應(yīng)“帶管狀態(tài)”。

3.2.6 評(píng)價(jià)“術(shù)后康復(fù)狀態(tài)”的條目分別為呼吸頻率、吸氣深度、用力咳嗽、按要求移動(dòng)肢體、引流管/引流物的引流量、敷料上的引流量等。分析:從描述此維度的條目上看，該維度與肺部功能的恢復(fù)相關(guān):肺部感染是嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，處理不當(dāng)直接影響術(shù)后康復(fù)，F(xiàn)TS組盡量減少放置引流管、注意控制疼痛，有利于咳嗽和早期活動(dòng)，術(shù)后盡早拔除胃管有利于減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 對(duì)今后護(hù)理工作的思考 研究中FTS組仍有部分的病例尚不能完全配合快速康復(fù)技術(shù)的執(zhí)行，表現(xiàn)在:(1)部分護(hù)士實(shí)際工作中執(zhí)行不力，沒有完全貫徹快速康復(fù)技術(shù)的精神。(2)傳統(tǒng)觀念根深蒂固，快速康復(fù)技術(shù)的具體實(shí)施時(shí)受到家屬的阻礙。(3)恢復(fù)中，患者將疼痛或腹脹等不適歸結(jié)于早活動(dòng)或早進(jìn)食而拒絕配合。(4)有部分患者由于個(gè)體病情，在實(shí)施快速康復(fù)技術(shù)時(shí)出現(xiàn)不適反應(yīng)。對(duì)策:(1)進(jìn)一步在醫(yī)護(hù)人員中做好關(guān)于快速康復(fù)理念的宣傳。(2)定期舉行病員工休座談會(huì)，對(duì)患者及家屬進(jìn)行快速康復(fù)知識(shí)的普及，得到他們的理解和接受。(3)在實(shí)際工作中，注重個(gè)體化護(hù)理，如患者肝硬化程度重、全身狀態(tài)差、高齡時(shí)術(shù)后開始活動(dòng)的時(shí)間可適當(dāng)推遲，減少活動(dòng)量，不一概而論。(4)幫助患者恢復(fù)時(shí)應(yīng)以教育引導(dǎo)為主，密切關(guān)注患者主訴、體征、生化血常規(guī)等各項(xiàng)指標(biāo)，分清情況，做好對(duì)應(yīng)處理，提供安全有效的護(hù)理。

［1］穆爾海德著，吳袁劍云譯.護(hù)理結(jié)局分類(N0C)［M］.第3版.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006:206.

［2］李小葵.術(shù)后睡眠模式紊亂及其影響［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)麻醉學(xué)與復(fù)蘇分冊(cè)，1997，18(3):146 －148.

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