余建清

股骨下端骨折是指在股骨下端15cm以內(nèi)發(fā)生的骨折，是常見(jiàn)的骨折類型之一。近年來(lái)其發(fā)病率呈逐漸上升趨勢(shì)，臨床上以粉碎性、不穩(wěn)定性骨折多見(jiàn)，其常可累及關(guān)節(jié)面，病情較重，在臨床治療上具有一定的難度，如果治療不當(dāng)則會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、骨折不愈合、延遲愈合，影響膝關(guān)節(jié)功能[1]。

1 一般資料與方法

1.1 臨床資料

選取2008年5月～2011年5月間于我院診斷為股骨下端骨折患者137例，男84例，女53例，年齡23～76歲，平均年齡為（36.25±3.71）歲，骨折原因包括墜落傷34例，重物砸傷21例，交通事故44例，運(yùn)動(dòng)性12例，摔傷26例，其中開(kāi)放性72例，閉合性65例，具體骨折類型為髁間骨折57例，髁上骨折34例，股骨下端骨折46例，如根據(jù)AO/ASIF標(biāo)準(zhǔn)有A113例，A219例，A334例，C119例，C227例，C325例。所有患者均排除心、肝、腎、肺、血液等嚴(yán)重疾病及精神病史或家族精神病史，137例患者隨機(jī)分為對(duì)照組（69例）和試驗(yàn)組（68例），兩組患者間基本臨床資料差異不明顯，在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者手術(shù)均在持續(xù)硬膜外阻滯的麻醉?xiàng)l件下進(jìn)行，術(shù)后均行抗感染治療。

對(duì)照組患者治療方法：加壓鋼板內(nèi)固定，手術(shù)前先牽引固定1w，手術(shù)時(shí)側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪單，使用止血帶，從股外側(cè)入路，分層打開(kāi)至骨折部位，于骨折部外側(cè)放置加壓鋼板并螺釘固定，術(shù)中盡量避免損傷膝關(guān)節(jié)或副韌帶。

試驗(yàn)組患者治療方法[2]：交鎖髓內(nèi)釘治療，側(cè)臥位或仰臥位，常規(guī)消毒、鋪單，使用止血帶，在手術(shù)中需認(rèn)真檢查腔內(nèi)狀況，必要時(shí)需修復(fù)韌帶、摘除半月板、髓腔擴(kuò)髓（擴(kuò)髓時(shí)需要逐漸擴(kuò)髓，每次擴(kuò)增半個(gè)毫米，擴(kuò)至比交鎖髓內(nèi)釘大1個(gè)毫米為止）等，術(shù)后2天后拔除引流管，進(jìn)行適當(dāng)被動(dòng)鍛煉。

A型骨折：從膝前內(nèi)側(cè)入路，做髕骨下極-脛骨結(jié)節(jié)上緣直切口以便暴露關(guān)節(jié)腔及關(guān)節(jié)面，從髁間窩前緣開(kāi)窗進(jìn)入骨髓腔，由X線透視機(jī)指引下行牽引復(fù)位治療，必要時(shí)可于股外側(cè)做小切口進(jìn)行骨折復(fù)位。復(fù)位成功后進(jìn)行擴(kuò)髓（開(kāi)始選用8cm髓腔擴(kuò)大器），根據(jù)患者骨折實(shí)際情況選擇合適的最大交鎖髓內(nèi)釘，安放瞄準(zhǔn)器后逆行植入，釘尾沒(méi)入關(guān)節(jié)面內(nèi)5mm左右，并進(jìn)行遠(yuǎn)近端鎖釘（順序：遠(yuǎn)端-近端）；

C型骨折：從膝關(guān)節(jié)前正中或前內(nèi)側(cè)入路，向外翻轉(zhuǎn)髕骨以暴露骨折部，進(jìn)行骨節(jié)內(nèi)復(fù)位，可用克氏針暫時(shí)性橫向固定（間距大于1.5厘米），再用空心加壓松質(zhì)骨螺釘2枚沿克氏針擰入固定股骨髁部，復(fù)位后植入交鎖髓內(nèi)釘固定骨折近端與股骨髁。在手術(shù)過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)有較大粉碎性骨折片時(shí)需先用螺釘或鋼絲恢復(fù)解剖位，如有骨缺損可用自體骨、同種異體骨、人工骨等進(jìn)行植骨。

1.2.2 分析方法

觀察并認(rèn)真記錄患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、肢體縮短情況、膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況、下床活動(dòng)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生、骨折愈合情況等，并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、整理、處理。

回顧分析137例股骨下端骨折患者的臨床資料，從患者性別、年齡、骨折原因、骨折類型、治療方法、手術(shù)指標(biāo)、骨折愈合情況、并發(fā)癥發(fā)生等方面進(jìn)行信息收集，并整理、分析，用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

1.3 療效評(píng)價(jià)[3]

所有患者均行X線片復(fù)查骨折部愈合及復(fù)位效果，以Merchan標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)：

優(yōu)：無(wú)疼痛、行走障礙，膝關(guān)節(jié)屈伸可分別達(dá)130°、15°；

良：偶疼痛、行走輕度障礙，膝關(guān)節(jié)屈伸可分別達(dá)120°、30°；

可：疼痛、行走中度障礙，膝關(guān)節(jié)屈伸可分別達(dá)90～119°、40°；

差：常疼痛、行走重度障礙，膝關(guān)節(jié)屈伸分別為＜90°、40°。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析、處理，采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行計(jì)數(shù)資料統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異明顯，P＜0.01為差異非常明顯，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 137例股骨下端骨折患者臨床治療情況記錄

137例股骨下端骨折患者經(jīng)相應(yīng)治療后隨訪8個(gè)月，骨折愈合優(yōu)46例，良43例，可29例，差19例，總治療良好率為86.13%（其中對(duì)照組愈合優(yōu)15例，良21例，可17例，差16例，治療良好率為76.81%，試驗(yàn)組愈合優(yōu)31例，良22例，可12例，差3例，治療良好率為95.59%），共出現(xiàn)并發(fā)癥15例，其中感染7例，骨不連2例，骨折延期愈合4例，深靜脈血栓2例，總發(fā)生率為10.95%，兩組患者治療過(guò)程中及隨訪結(jié)果詳見(jiàn)表1。

3 討論

交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定廣泛應(yīng)用于臨床，其優(yōu)點(diǎn)有：創(chuàng)傷小、中心性固定、固定穩(wěn)定，早期功能鍛煉、符合生物學(xué)固定原則，骨折愈合率高[4]。股骨下端骨折常為較大暴力所致，其病情較重，以粉碎性、不穩(wěn)定性骨折多見(jiàn)，由于其解剖部位與膝關(guān)節(jié)相鄰，如處理治療不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致不愈合、畸形愈合，甚至?xí)绊懴リP(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能，目前臨床上治療方法較多，不同治療方法其臨床療效亦不同。由表1可以看出，經(jīng)交鎖髓內(nèi)釘治療的實(shí)驗(yàn)組68例患者其手術(shù)時(shí)間（101.25±3.08）min、骨折愈合時(shí)間（6.01±1.08）m、下床活動(dòng)時(shí)間（6.87±1.04）d都明顯短于經(jīng)加壓鋼板內(nèi)固定的對(duì)照組69例患者（132.29±3.77）min、（7.94±1.38）m、（10.25±3.14）d，兩組間差異在統(tǒng)計(jì)學(xué)上均有意義（P＜0.05）；同時(shí)可以看出試驗(yàn)組患者術(shù)中出血量（234.98±3.37）ml，明顯少于對(duì)照組患者（401.16±2.37）ml，并發(fā)癥發(fā)生率（5.88%）低于對(duì)照組患者（15.94%），并且其治療良好率（95.59%）明顯高于對(duì)照組患者（76.81%），兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明與加壓鋼板內(nèi)固定相比，交鎖髓內(nèi)釘治療股骨下端骨折能夠明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，加快骨折愈合，縮短下床活動(dòng)時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的臨床醫(yī)療有效率。

逆行交鎖髓內(nèi)釘在力學(xué)上具有較好的穩(wěn)定性，具有一定的抗旋轉(zhuǎn)能力，減少骨短縮的發(fā)生，有助于維持軸線位置，對(duì)于患者早期關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉具有一定的積極意義[5]。同時(shí)，交鎖髓內(nèi)釘治療股骨下端骨折能夠明顯地縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量，并且能夠提高治療有效率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有利于患者肢體健康的恢復(fù)，從而提高了患者生活質(zhì)量及生存質(zhì)量。

[1]胥少汀,葛寶豐,徐印坎.實(shí)用用骨科學(xué)[M].3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:37-52.

[2]張英澤,李增炎,馮和林,等.交鎖髓內(nèi)釘治療1089例長(zhǎng)骨骨折的回顧性分析[J].中華骨科雜志,2005,25(3):143-147.

[3]肖峰,肖宏,郭筱秋.交鎖髓內(nèi)釘固定治療股骨干粉碎性骨折[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床,2009,9(1):35-36.

[4]鐘克宣,何偉平,黃劍,等.有限切開(kāi)復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療下肢長(zhǎng)骨干骨折[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(22):48-49.

[5]李偉東.逆行交鎖髓內(nèi)釘治療股骨遠(yuǎn)端骨折的療效觀察[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2008,7(6):109-110.