王顯軍,王 智,張建中
(首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院,北京100730)
?母外翻多發(fā)生在女性,主要特征為?母趾向外偏斜,導致第1跖趾關(guān)節(jié)外翻畸形,甚至半脫位。第1跖骨內(nèi)翻一直被認為是?母外翻的發(fā)病因素。然而,也有學者認為第1跖骨內(nèi)翻是?母趾外翻的結(jié)果,并非其發(fā)病因素。先前的一些研究[1~3]表明,?母外翻形成的病因是復雜和多因素的,包括先天因素如家族遺傳因素、第1跖骨頭的形態(tài)、第1跖骨的長度、第1跖楔關(guān)節(jié)解剖和生物力學異常,后天因素如穿高跟鞋、尖端過窄的鞋等[4]。然而,到目前為止其確切的發(fā)病機制仍然不清。本研究通過拍攝負重位足部正位X線片,利用二維坐標系[5],對足的各解剖標記點進行定位,觀察?母外翻足第1跖序列的形態(tài)改變,進而探討其可能的發(fā)病機制。
1.1 臨床資料 2004年3月10日~2009年4月15日,首都醫(yī)科大學附屬北京同仁醫(yī)院收治的?母外翻畸形患者(?母外翻組)121例(211足),男14例,女107例;年齡23~77歲。診斷標準:?母趾外翻,可伴有?母囊炎、疼痛,X線片上?母外翻角(HAV)>15°;排除類風濕、腦癱、周圍神經(jīng)疾病及其他引起?母外翻的疾病。足部外觀正常、無任何不適的健康志愿者(對照組)29例(35足),男5例,女24例;年齡20~75歲。
1.2 X線片測量、二維坐標系的建立及足的各解剖標記點定位 所有研究對象均拍攝負重位足部正位X線片。測量HAV及第1、2跖骨間角(IMA)。HAV為第1跖骨中軸線和?母趾近節(jié)趾骨中軸線的夾角,IMA為第1、2跖骨中軸線的夾角。?母趾近節(jié)趾骨中軸線為其近、遠端關(guān)節(jié)面上解剖中點的連線,跖骨中軸線為其近端骨干中點和遠端骨干中點的連線。
二維坐標系的建立,以負重位足部正位X線片上第2跖骨基底的中點為坐標原點,通過原點畫第2跖骨干的中軸線作為X軸,然后,通過坐標原點與X軸垂直交叉的線作為Y軸。坐標原點的遠側(cè)及內(nèi)側(cè)各自為X軸和Y軸的正值。第1趾骨和第2趾骨的終端點分別被標記為DPH1和DPH2,第1趾骨和第2趾骨近節(jié)遠端關(guān)節(jié)面中點分別被標記為PPH1和PPH2,第1趾骨近節(jié)近端關(guān)節(jié)面中點被標記為PPB1,第1和第2跖骨中軸線與其各自遠端關(guān)節(jié)面的交點分別被標記為MH1和MH2,而與其各自近端關(guān)節(jié)面的交點分別被標記為MB1和MB2(原點),內(nèi)側(cè)楔骨遠端關(guān)節(jié)面的內(nèi)外側(cè)分別被標記為CM和CL(圖1)。
圖1 二維坐標系及足的各解剖標記點
由于足的大小有差異,為了使測量結(jié)果標準化,將各標記點在坐標系的位置以第2跖骨長度(原點至MH2的距離,定為100)的百分比來表示,并通過連接在個人電腦上的數(shù)字化裝置(model KD4300;Graphtec)獲得,該裝置精確至0.1 cm。
1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。對照組與?母外翻組各指標比較用非配對t檢驗,?母外翻足組間各個指標比較用One-way ANOVA。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 ?母外翻組與對照組HAV、IMA比較 ?母外翻組的 HAV、IMA 分別為 8.3°±2.7°、12.9°±3.3°,對照組分別為10.1°±3.0°、31.4°±9.5°,兩組相比,P 均 <0.01。
2.2 ?母外翻組與對照組各標記點在二維坐標系上的定位比較 與對照組相比,?母外翻組的?母趾向外側(cè)明顯偏斜,近節(jié)趾骨基底中點并沒有發(fā)生改變,而第1跖骨頭向內(nèi)移位。?母外翻組的MB1、CM、CL較對照組的相應(yīng)點在X軸上顯著增大,即這些標記點較對照組的相應(yīng)點位于第2跖骨基底的偏遠端。詳見表 1、2。
將?母外翻組按HAV的大小分為<20°、20°~29°、30°~39°、40°~49°、≥50°組,其各標記點在坐標系X軸和Y軸的定位比較見表3、4。
表1 ?母外翻組和對照組各標記點在坐標系X軸的定位比較(%,ˉx±s)
表2 ?母外翻組和對照組各標記點在坐標系Y軸的定位比較(%,ˉx±s)
表3 ?母外翻組中不同HAV組各標記點在坐標系X軸的定位比較(%,ˉx±s)
表4 ?母外翻組中不同HAV組各標記點在坐標系Y軸的定位比較(%,ˉx±s)
X線影像學測量是評價?母外翻畸形程度、分析解剖形態(tài)差異、研究其發(fā)病機制的重要手段,同時也是決定手術(shù)方式的重要指標[6]。然而,X線影像學只能從大體形態(tài)學方面進行研究,不能精確反應(yīng)?母外翻足的形態(tài)變化。Tanaka等[5]設(shè)計了二維坐標系,應(yīng)用坐標定位,可精確研究?母外翻足的病理形態(tài)變化。
本研究結(jié)果顯示,?母外翻患者的?母趾向外側(cè)偏斜,而近節(jié)趾骨基底中點沒有發(fā)生改變,只有當HAV超過50°時,?母趾近節(jié)趾骨基底中點才發(fā)生外移。本研究結(jié)果還表明,?母外翻患者的第1跖骨頭內(nèi)移,內(nèi)移程度與HAV的大小有關(guān)。根據(jù)這些結(jié)果,我們認為,?母外翻足的?母趾外翻是以近節(jié)趾骨中點為軸心向外旋轉(zhuǎn),而第1跖骨內(nèi)翻則是?母外翻發(fā)病的主要因素。因此,手術(shù)治療時要充分外移或外旋第1跖骨頭,使第1跖骨力線外移,以便恢復正常的第1、2跖骨間夾角。
另外,本研究結(jié)果顯示,?母外翻患者的 MB1、CM和CL在Y軸無顯著改變,而在X軸顯著增大,且隨著HAV的增大,這些標記點在X軸的定位逐漸增大。MB1、CM及CL在X軸上數(shù)值越大,第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的應(yīng)力越大,我們認為這種局部應(yīng)力的增加可能導致第1跖楔關(guān)節(jié)韌帶松弛,產(chǎn)生第1跖骨內(nèi)翻,進而發(fā)生?母趾外翻。Hoshino等[7]的研究結(jié)果表明,跖楔關(guān)節(jié)是相對穩(wěn)固的關(guān)節(jié),跖骨內(nèi)翻與該關(guān)節(jié)面的傾斜度有關(guān)。由于骨骼發(fā)育進入成年后已經(jīng)停止,局部形態(tài)不會發(fā)生較大改變,所以,他們認為跖骨內(nèi)翻主要是在發(fā)育過程中形成的。
總之,本研究首次發(fā)現(xiàn)?母外翻的形成可能與第1跖骨基底、內(nèi)外側(cè)楔骨遠端關(guān)節(jié)面和第2跖骨基底相對位置的解剖形態(tài)有關(guān),其機制還有待進一步探討。
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