葉劍飛 續(xù)晉銘 徐津磊

胃腸道穿孔是一種常見病、多發(fā)病, 尤以潰瘍穿孔最為常見, 傳統(tǒng)診斷方法以X線平片作為重要輔助檢查, 但由于X線平片自身的缺陷, 臨床漏診、誤診較多[1]。隨著多層螺旋CT的普及, 顯著提高了胃腸道穿孔的診斷準(zhǔn)確率, 在臨床診斷中應(yīng)用也日趨廣泛。本文回顧性分析32例經(jīng)手術(shù)證實消化道穿孔病例的臨床資料及影像學(xué)表現(xiàn), 以評價并提高螺旋CT（multi-slice spiral CT, MSCT）對胃腸道穿孔的診斷價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集本院32例經(jīng)手術(shù)證實消化道穿孔病例, 其中男性25例, 女性7例, 年齡16～80歲, 平均年齡42歲。全部患者均行腹部MSCT掃描, 其中20例先行腹部立臥位片檢查。臨床表現(xiàn): 刀刺傷后出現(xiàn)腹痛3例, 伴惡心嘔吐, 腹部有不同程度的壓痛、反跳痛及肌緊張; 其余病例均表現(xiàn)為突發(fā)腹痛, 不伴或伴不同程度的腹膜刺激癥狀。

1.2 儀器和方法

1.2.1 儀器和檢查方法 X線平片采用PHILIPS公司數(shù)字?jǐn)z片機(jī)（DR）, 常規(guī)腹部（包括橫膈）立、臥位攝片; CT機(jī)采用SIEMENS公司Definition AS 128層螺旋CT, 掃描參數(shù): 球管電壓120 kV, 球管電流330～350 mAs,層厚6 mm, 層距6 mm, 取仰臥位行橫斷面掃描, 范圍自膈頂至恥骨聯(lián)合平面, 部分患者進(jìn)行矢狀面、冠狀面重建。

1.3 觀察方法

X線立、臥位片采用3M專業(yè)顯示器軟閱片。CT常規(guī)采用肝窗WW: 180～250 HU, WL:40～80 HU; 脂窗WW: 500～1 000 HU, WL:-60～－100 HU兩種窗技術(shù)觀察, 必要時調(diào)節(jié)窗寬、窗位, 使對比更清晰。

2 結(jié) 果

2.1 胃腸道穿孔的部位及原因

32例患者穿孔部位分別為: 胃10例, 十二指腸13例, 小腸2例, 結(jié)腸4例, 闌尾3例。穿孔原因: 胃、十二指腸潰瘍穿孔21例, 胃癌2例, 升結(jié)腸惡性腫瘤穿孔2例,小腸缺血性壞死1例, 外傷性小腸穿孔1例, 外傷性結(jié)腸穿孔2例, 急性闌尾炎穿孔3例。

2.2 X線表現(xiàn)

20例CT檢查前先行腹部立、臥位平片檢查。13例可見膈下游離氣體(圖1), 其余均為陰性, 診斷符合率為65.0%(13/20); 7例未見膈下游離氣體, 其中胃潰瘍2例, 十二指腸潰瘍4例, 外傷性小腸穿孔1例。

2.3 CT表現(xiàn)

32例胃腸道穿孔中, 上消化道穿孔23例, 下消化道穿孔9例。MSCT明確診斷29例, 符合率為90.6%(29/32)。游離氣體形態(tài)多樣, 多為線狀、小泡狀、新月形, 其氣體分布情況為劍突下隱窩積氣18例（圖2）,肝前間隙積氣15例（圖3、4）, 肝門區(qū)積氣5例（圖5）,膽囊窩積氣7例, 肝腎隱窩積氣3例, 脾周積氣3例, 小網(wǎng)膜囊內(nèi)積氣3例, 腸系膜間積氣5例（圖6）。3例因未見明確游離氣體而漏診, 1例十二指腸潰瘍穿孔、1例小腸缺血壞死穿孔、1例急性闌尾炎穿孔。

圖1 膈下新月形游離氣體 圖2 游離氣體局限在劍突下隱窩, 呈新月形 圖3 前上腹壁及肝右緣見小氣泡影 圖4 右前下腹壁見小氣泡影 圖5 肝門區(qū)見小氣泡影 圖6 降結(jié)腸周圍系膜內(nèi)裂隙狀積氣影

3 討 論

3.1 外傷性胃腸穿孔的CT診斷

外傷性胃腸道穿孔通常有明確腹部外傷史, 加上腹腔內(nèi)游離氣體檢出率高, 不難診斷。一般認(rèn)為腹腔內(nèi)進(jìn)入10 mL的氣體就可顯示膈下游離氣體[2]。但由于小腸穿孔游離氣體少, 平片較難發(fā)現(xiàn)。本組1例X線檢查陰性的外傷性小腸穿孔患者通過CT進(jìn)一步檢查, 發(fā)現(xiàn)腸系膜根部局限小氣泡影提示穿孔。通過對本組3例外傷腸穿孔患者觀察, CT除發(fā)現(xiàn)游離氣體外, 還可顯示受傷腸袢間的積液、腸壁水腫增厚、腸系膜血腫等表現(xiàn), 比平片獲得更多的信息, 為術(shù)前診斷提供較明確的依據(jù)。

3.2 游離氣體的觀察

常規(guī)掃描肝窗觀察時易把膈下、腹腔內(nèi)游離氣體誤認(rèn)為正常肺組織、腹腔內(nèi)脂肪, 造成漏診, 故對臟器間的游離氣體比較難發(fā)現(xiàn), 因此觀察腹腔游離氣體需要合適的窗寬、窗位, 一般采用脂窗WW:500～1 000 HU, WL: -60～－100 HU, 顯示腹腔內(nèi)少量游離氣體, 并將氣體與脂肪分開。本組32例胃腸道穿孔患者用肝窗僅發(fā)現(xiàn)12例腹腔內(nèi)游離氣體, 而通過肝、脂窗對比研究, 明確診斷29例, 大大提高游離氣體的檢出率。

3.3 游離氣體的分布

游離氣腹是消化道穿孔定性診斷的直接征象[3-4]。胃、十二指腸、結(jié)腸為腹膜內(nèi)位器官, 除后壁穿孔外,其他穿孔均開口于大腹膜腔, 大腹膜腔與網(wǎng)膜囊借網(wǎng)膜孔相通。當(dāng)發(fā)生穿孔時, 游離氣體最先分布在穿孔附近, 隨后分布到各個間隙。包括劍突下隱窩、肝胃隱窩、網(wǎng)膜囊上隱窩、左側(cè)膈下腹膜外間隙、網(wǎng)膜囊下隱窩、脾胃隱窩、肝腎隱窩, 膽囊窩、腸周圍系膜間隙。本組病例顯示, 胃穿孔氣體分布3～7個間隙, 平均在4個間隙; 十二指腸、結(jié)腸穿孔氣體分布在3～4個間隙。小腸及闌尾正常時一般不含氣體, 穿孔后很少有腹腔游離氣體出現(xiàn), 本組3例CT檢查陰性患者就有1例小腸缺血壞死穿孔及1例急性闌尾炎穿孔患者。在實際工作中, 可以根據(jù)游離氣體的分布部位提示可能穿孔的部位, 有利于臨床制定手術(shù)方案。

3.4 腹腔游離氣體檢查

以往X線檢查是診斷胃腸道穿孔的主要檢查方法,現(xiàn)仍是方便和有效的首選檢查方法[5]。但X線檢查仍有20%～30%的腹腔游離氣體表現(xiàn)為陰性[6], 這給不典型腹腔游離氣體的診斷帶來了很大困難。自應(yīng)用CT檢查以來, 彌補(bǔ)了X線檢查的不足。Gore等[7]認(rèn)為CT可發(fā)現(xiàn)胸腹部X線檢查不能見到的游離氣體。CT檢查對腹腔游離氣體的早期診斷、早期治療具有較大的參考價值。本組32例患者, 20例行X線檢查, 只有13例可見膈下少量游離氣體, 其余7例陰性; 通過CT進(jìn)一步檢查, 發(fā)現(xiàn)其中6例有少量游離氣體。在實際工作中, 少量游離氣體局限在穿孔部位周圍, 尤其在胃、十二指腸和膽囊窩周圍, 呈小圓形氣泡, 其形態(tài)與消化道腔內(nèi)氣體表現(xiàn)相似, 但消化道內(nèi)氣體常在連續(xù)層面出現(xiàn)。通過仔細(xì)觀察及MSCT矢狀面、冠狀面重建等圖像后處理技術(shù)應(yīng)能區(qū)分, 因此在臨床應(yīng)用中, CT作為X線檢查的重要補(bǔ)充手段有其獨(dú)到的價值。

3.5 CT影像檢查漏診原因分析

由于CT為斷層圖像, 克服了X線影像重疊的缺點,同時CT圖像密度分辨率高, 可發(fā)現(xiàn)位于臟器間的少量氣體, 并且隨著螺旋CT的普及, 螺旋CT具有連續(xù)無間斷的掃描能力, 在診斷少量氣腹上的優(yōu)勢更為明顯[8-9]。本組CT對消化道穿孔診斷符合率90.6%(29/32), X線平片診斷符合率為65%(13/20), 遠(yuǎn)高于普通X線平片。此外, CT還可顯示腹腔臟器與周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系等普通X線無法觀察到的征象。但本組3例CT檢查未發(fā)現(xiàn)腹腔游離氣體, 其中1例十二指腸潰瘍穿孔由于少量游離氣體位于網(wǎng)膜囊腔內(nèi), 術(shù)前行X線、CT檢查, 結(jié)果均為陰性, 造成漏診。究其漏診原因可能有以下幾種: ⑴穿孔小, 穿孔后破潰口即被網(wǎng)膜或鄰近臟器或胃腸內(nèi)容物堵塞, 氣體溢出少; ⑵發(fā)病時間短, 腹腔內(nèi)游離氣體積聚太少, 不易發(fā)現(xiàn); ⑶病程較長, 原游離氣體已被吸收或大部分吸收; ⑷穿孔部位位于小腸、闌尾氣體含量少的組織器官。

絕大多數(shù)胃腸道穿孔發(fā)病比較急, 體征明顯, 臨床診斷容易, 當(dāng)臨床癥狀較輕, 穿孔較小, X線未能及時發(fā)現(xiàn)游離氣體時, CT可以進(jìn)一步檢查明確診斷, 縮短觀察時間, 及時手術(shù), 解除患者痛苦?？傊? CT診斷胃腸穿孔具有很多優(yōu)勢, 明顯高于腹部平片, 能為臨床診斷、治療提供更多的信息。

[1] 代以壯, 錢瑋. 上消化道穿孔誤診X線膈下無游離氣體46例分析 [J]. 中國誤診學(xué)雜志, 2003, 3(7): 973-974.

[2] 鄭澤霖. 腹部平片對急腹癥的診斷價值[J]. 實用外科雜志,1985, 5(5): 239-240.

[3] 胡軍. 胃十二指腸潰瘍性穿孔的早期CT診斷[J]. 放射學(xué)實踐, 2007, 15(4): 254-256.

[4] Kim S H, Shin S S, Jeong Y Y, et al. Gastrointestinal tract perforation: MDCT findings according to the perforation sites[J]. Korean J Radiol, 2009, 10(1): 63-70.

[5] 張依勤, 陳九如. 無膈下游離氣體中空臟器穿孔的CT診斷[J]. 中國醫(yī)學(xué)計算機(jī)成像雜志, 2001, 7(4): 254-257.

[6] 尚克中. 中華影像醫(yī)學(xué)(消化系統(tǒng)卷)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社, 2002: 150.

[7] Gore M R, Miler F H, Pereles F S, et al. Helical in the evaluation of the acute abdomen[J]. AJR, 2000, 174(4): 901-903.

[8] 蔣寶國, 劉家錚, 陳艷霞, 等. 肝門周圍游離氣體證鑒別消化道穿孔價值的多排螺旋CT研究[J]. 實用放射學(xué)雜志,2010,26(2): 193-195.

[9] 陳云濤, 袁登翔, 宋麗華, 等. 胃腸道穿孔的多層螺旋CT診斷價值[J]. 中國臨床醫(yī)學(xué)影像雜志, 2007,18(12): 902-904.