韓玉英,閆彩平,祝育德,鄺國超,鄺愛華
(1暨南大學第一臨床醫(yī)學院婦產(chǎn)科,廣東 廣州 510630;2暨南大學第三附屬醫(yī)院婦科,3珠海市第二人民醫(yī)院婦科,廣東 珠海 519000)
隨著腹腔鏡手術的日漸成熟,腹腔鏡手術的適應證越來越廣泛,而術中止血是其關鍵步驟,因此選擇安全、有效的止血器械對手術成功、減少并發(fā)癥至關重要。雖然目前大多數(shù)學者認為Ligasure是最有效、最安全的止血方法,而單極電凝可引起嚴重的臨床并發(fā)癥及組織學改變[1],但因單極電凝能對組織進行凝固、止血、切割,操作簡單、省時、經(jīng)濟。如在用腹腔鏡治療多囊卵巢綜合癥患者中,對卵巢進行鉆孔,雙極電凝會造成卵巢過多損傷,因此首選單極電凝或CO2激光[2];單極電凝還可應用于腹腔鏡下廣泛性子宮切除術及盆腔淋巴結(jié)清掃術[3],且在宮頸癌患者中,可清除>90%的盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)[4]。單極電凝的缺點是熱效應明顯,可產(chǎn)生100-400℃局部高熱,熱損傷大,損傷周圍組織可達15 mm[5],但安全范圍外是否發(fā)生了超微結(jié)構(gòu)及人體電解質(zhì)水平的改變,目前尚無具體的研究。本課題取光鏡下觀察到未發(fā)生變化的標本在透射電鏡下觀察其超微結(jié)構(gòu),研究單極電凝后組織超微結(jié)構(gòu)及人體電解質(zhì)水平的變化,并分析兩者變化間的關系。
1.1 主要試劑 2.5%戊二醛,保存于4℃冰箱中;乙醇分別配制成濃度為50%、70%、90%、100%;1%鋨酸;丙酮;分別配制成濃度為70%、80%、90%、100%;環(huán)氧樹脂。
1.2 病人資料 腹腔鏡全子宮切除術患者60例,其中多發(fā)性子宮肌瘤患者13例,子宮腺肌病患者14例,宮頸CINⅢ27例,CINⅢ累及腺體6例,年齡35-50歲,平均年齡41.85歲,所有患者術前無其它內(nèi)分泌及全身性疾病。按術中采用不同止血方式分為2組:單極電凝組和Ligasure組。2組患者年齡、病情無顯著差異。
2.1 分組 實驗分病例組和對照組。病例組使用單極電凝鉗夾、電凝離斷卵巢固有韌帶、輸卵管和子宮圓韌帶,單極電凝打開膀胱腹膜反折,推下膀胱至宮頸外口平面下,打開闊韌帶后葉至骶韌帶起始處,單極電凝鉗夾、電凝離斷子宮峽部處子宮動靜脈,最后單極電凝鉤電凝離斷骶主韌帶及陰道,切除子宮。對照組(Ligasure組)則使用Ligasure完成上述手術步驟,但最后離斷陰道殘端時用單極電凝。切除子宮均從陰道取出。2組病例術前、術中、術后(24 h、48 h)行血電解質(zhì)(鉀、鈉、氯、鈣)的監(jiān)測以了解手術前后電解質(zhì)的變化情況。
2.2 病理切片制備 在右側(cè)宮角部與輸卵管電凝離斷部位取材,制作標本在光鏡下觀察,直至光鏡下觀察無形態(tài)學改變的層面,測量出光鏡下發(fā)生損傷的距離,步驟如下:(1)取材與固定:取得新鮮材料后,切成適當?shù)男K(1.0 cm×1.0 cm×1.0 cm)立即投入固定劑中進行固定,使組織中蛋白質(zhì)迅速凝固,防止組織自溶或腐敗,以保持生活狀態(tài)下的結(jié)構(gòu)。(2)脫水、透明與包埋:把固定好的材料用乙醇將組織內(nèi)的水分脫掉,經(jīng)二甲苯透明后,再浸入已融化的石蠟中進行浸透、包埋。(3)切片與染色:用切片機切成5-10 μm的薄片,貼于載玻片上,脫蠟后進行染色;(4)封固:切片經(jīng)脫水、透明后,于切片上滴加中性樹膠和蓋片進行封固后就可在光鏡下觀察。
2.3 電鏡標本制備 得出光鏡下?lián)p傷距離后,取焦痂下10 mm組織制作電鏡標本,應用透射電鏡,對其超微結(jié)構(gòu)變化進行研究,從細胞、亞細胞水平揭示單級電凝的改變情況及變化范圍。步驟如下:(1)固定:前固定用2.5%戊二醛固定2 h以上,隨后用1%鋨酸固定液固定1-2 h,pH 7.3-7.4。(2)脫水:脫水應梯度進行,70% 丙酮15 min,80% 丙酮15 min,90%丙酮15 min,100%丙酮 10 min(2次)。(3)浸透和包埋:包埋劑是環(huán)氧樹脂。包埋操作:常規(guī)將組織塊包埋在多孔橡膠包埋模板中,然后置烤箱烘干,在45℃(12 h)、60℃(36 h)烤箱內(nèi)加溫,形成包埋塊。(4)超薄切片:超薄切片前的準備工作包括修塊、半薄切片定位、制刀、載網(wǎng)和支持膜。超薄切片的步驟包括:安裝包埋塊;安裝玻璃刀;調(diào)節(jié)刀與組織塊的距離;調(diào)節(jié)水槽液面高度與燈光位置;調(diào)節(jié)加熱電流及切片速度,切片;將切片撈在有支持膜的載網(wǎng)上。最后電鏡觀察、拍片、記錄等。
(1)細胞膜、血管膜形態(tài)學改變主要是膜破損,膜上出現(xiàn)大小不一、多少不等的破孔和缺損,鏡下見線樣膜性結(jié)構(gòu)中斷,或在膜破損處出現(xiàn)大小不等的囊泡,或在膜破損附近出現(xiàn)嗜鋨性很強的髓鞘圖像結(jié)構(gòu),見圖1。(2)細胞器改變:損傷大、時間久,因鈉鉀泵受損使細胞水腫,線粒體及膜性管泡系統(tǒng)擴張,見圖2。(3)細胞核改變:出現(xiàn)染色質(zhì)邊集、核濃縮、核碎裂、核溶解、染色質(zhì)均勻化、染色質(zhì)周顆粒和染色質(zhì)間顆粒,見圖3。
2組術前、術中、術后(24 h、48 h)行血電解質(zhì)(鉀、鈉、氯、鈣)的監(jiān)測,結(jié)果見表1。
Figure1.Breakage and defect were observed in cell membrane(×3700).圖1 細胞膜上出現(xiàn)破孔和缺損
Figure2.Mitochondrion and the microtubular vesicle system expansion(×12500).圖2 線粒體及膜性管泡系統(tǒng)擴張
Figure3.Pyknosis,karyorrhexis and granule were observed in chromation(×17500).圖3 細胞核出現(xiàn)核固縮、核破裂及染色質(zhì)周顆粒
表1 2組患者手術前后血漿電解質(zhì)水平變化比較Table1.Comparison of plasm electrolyte levels before and after operation in the two groups(mmol/L..n=30)
表1 2組患者手術前后血漿電解質(zhì)水平變化比較Table1.Comparison of plasm electrolyte levels before and after operation in the two groups(mmol/L..n=30)
**P <0.01 vs Ligasure.
Ligasure Electrolyte Before operation Monopolar electrocoagulation 48 h after operation Potassium 4.31±0.58** 4.61±0.60** 4.25±0.57** 4.24±0.54**During operation 24 h after operation 48 h after operation Before operation During operation 24 h after operation 4.15±0.56 4.47±0.51 4.21±0.55 4.15±0.56 Sodium 137.0±2.02 136.50±1.94 137.60±2.09 135.80±1.66 137.70±1.65 136.40±1.72 137.40±1.68 137.60±1.63 Chlorine 104.0±3.24** 101.80±3.03** 104.60±2.95** 104.90±2.95** 103.40±3.56 100.50±3.44 103.20±3.56 103.50±3.54 Calcium 2.41±0.17** 2.19±0.11** 2.36±0.17** 2.42±0.17**2.34±0.17 2.15±0.08 2.30±0.15 2.35±0.16
血鉀:鉀離子水平隨時間而變化,術中及術后24 h高于術前水平,術后48 h基本恢復至術前水平。鉀離子水平在術中至術后48 h內(nèi)呈線性增加(P<0.01),而2組間的鉀離子水平無顯著差異(P>0.05)。
血鈉:單極電凝組及Ligasure組鈉離子水平均無明顯波動,2組間的鈉離子水平也無顯著差異(P>0.05)。
血氯:術中及術后24 h低于術前水平,術后48 h基本恢復至術前水平,術中至術后48 h內(nèi)呈線性增加(P<0.01),而2組間的氯離子水平無顯著差異(P>0.05)。
血鈣:術中及術后24 h低于術前水平,術后48 h基本恢復至術前水平,術中至術后48 h內(nèi)呈線性增加(P<0.01),而2組間的鈣離子水平無顯著差異(P>0.05)。
單極電凝存在的電熱損傷是腹腔鏡手術并發(fā)癥的重要原因[6]。直接電損傷是其最常見的原因。單極電凝直接損傷輸尿管或腸道等重要臟器在臨床上屢見不鮮,且有上升趨勢[7]。據(jù)芬蘭學者統(tǒng)計婦科腹腔鏡電損傷最常見部位為輸尿管、膀胱及腸道[8]。這些空腔臟器損傷常引發(fā)一系列后果,如腸穿孔致嚴重腹膜炎,輸尿管瘢痕攣縮狹窄導致腎盂積水,繼發(fā)腎無功能,而這些損傷與熱損傷范圍密切相關。Khan等[9]通過研究單極電凝對神經(jīng)纖維的熱損傷實驗得出單極電凝的熱損傷范圍可達7 mm。鄒一平等[10]研究單極電凝對膽管熱損傷的病理學改變得出其損傷范圍約為4.2 mm??敌》嫉萚5]在腹腔鏡手術中不同止血方法優(yōu)缺點的比較綜述中總結(jié)單極電凝損傷周圍組織可達15 mm。羅珊等[11]通過研究表明腹腔鏡單極電凝對不同組織有不同損傷范圍,大網(wǎng)膜經(jīng)單極電凝后,組織壞死帶形態(tài)不規(guī)則,其內(nèi)血管管壁未有效凝固融合,直徑約1 mm的動脈經(jīng)鼓點式電凝2次所形成熱壞死帶最小,而凝固融合帶最厚,子宮肌壁經(jīng)電凝4 s或7 s所形成的水平及垂直ZTN寬度分別為(5.14±0.17)mm,(7.14±0.17)mm,(1.19±0.15)mm,(3.14±0.16)mm。本研究中,單極電凝熱對子宮肌層組織焦痂10 mm下的組織已造成超微結(jié)構(gòu)的改變。目前單極電凝是否引起人體電解質(zhì)水平變化尚在研究階段,本實驗中出現(xiàn)的電解質(zhì)波動考慮如下原因:細胞內(nèi)外電解質(zhì)水平不一致,細胞內(nèi)鉀為139 mmol/L,細胞外為4.4 mmol/L,鈉離子細胞內(nèi)為12 mmol/L,細胞外為145 mmol/L,氯離子細胞內(nèi)為4 mmol/L,細胞外為117 mmol/L,鈣離子細胞內(nèi)為小于0.001 mmol/l,細胞外為2.4 mmol/l[12]。鈉泵主動轉(zhuǎn)運造成的膜內(nèi)外離子不均勻分布是形成細胞生物電活動的基礎,細胞外鈉濃度比細胞內(nèi)高10倍左右,而細胞內(nèi)的鉀比細胞外高幾十倍,電鏡下觀察到細胞已發(fā)生變化,細胞膜斷裂,可引起細胞內(nèi)外電解質(zhì)的變化,加上細胞器如線粒體的變化,從糖代謝我們得知葡萄糖的有氧氧化發(fā)生在線粒體,線粒體破壞則不能進行有氧氧化,進而不能產(chǎn)生足夠的能量維持鈉泵功能。李玉梅等[13]通過研究也得出應急狀態(tài)下大鼠胃壁細胞鉀泵-ATP酶活性升高,內(nèi)分泌小管呈激活狀態(tài),細胞內(nèi)外的離子水平主要通過鈉泵的主動轉(zhuǎn)運過程分別將它們逆濃度梯度轉(zhuǎn)運回細胞外和細胞內(nèi),從而維持膜內(nèi)外電解質(zhì)濃度的相對穩(wěn)定。鈉泵活動形成的膜內(nèi)外鈉濃度差也是鈉-鈣交換的動力,因此在維持細胞內(nèi)鈣濃度中也起著重要作用。細胞發(fā)生變化后細胞膜通透性增大,離子若順濃度梯度在細胞內(nèi)外達到新的平衡,則會發(fā)生鉀外流,于是血鉀在術中及術后1 h稍升高,鈉則向細胞內(nèi)流,出現(xiàn)血鈉在術中及術后稍降低,血氯、血鈣發(fā)生同樣的變化。電解質(zhì)平衡對維持機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,保障機體正常代謝至關重要。單極電凝的電熱損傷及較長的手術時間,必然造成組織損傷,組織器官損害初期必然伴隨著電解質(zhì)平衡的破壞,因此,監(jiān)測術中、術后機體局部及全身的電解質(zhì)變化,保證電熱損傷的安全有效性,減少術后并發(fā)癥的發(fā)生是婦科腔鏡醫(yī)師關注的焦點。
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