王黎霞 阮云洲 姜世聞 王 梅 杜 瑩

1.中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病預(yù)防控制中心 北京 100050

2.衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心 北京 100191

鑒于部分縣級(jí)結(jié)核病專業(yè)防治機(jī)構(gòu)存在人力資源不足、診療能力薄弱的現(xiàn)象，以及考慮到病人的就醫(yī)習(xí)慣，部分地區(qū)已經(jīng)開展了將結(jié)核病診療職責(zé)從縣級(jí)疾病預(yù)防控制中心轉(zhuǎn)向縣級(jí)綜合醫(yī)院的新模式的嘗試，承擔(dān)結(jié)核病診療管理任務(wù)的綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)也稱之為結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院。［1-2］在新模式下，定點(diǎn)醫(yī)院需要投入更多的資源(如人力、房屋、設(shè)備等)來承擔(dān)新增的結(jié)核病防治服務(wù)工作，即新增的結(jié)核病門診診療和結(jié)核病管理服務(wù)。這些資源的投入成本能否通過新增的服務(wù)收入來彌補(bǔ)?若不能彌補(bǔ)，如何解決定點(diǎn)醫(yī)院的虧損問題?對(duì)這些問題的回答，將直接影響新模式的繼續(xù)推廣和進(jìn)一步發(fā)展。與此同時(shí)，中共中央、國務(wù)院在《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中也提出，要進(jìn)一步探索如何落實(shí)公立醫(yī)院承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)的補(bǔ)償機(jī)制以便實(shí)現(xiàn)其公益性目標(biāo)這一問題。為此，中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)控中心對(duì)定點(diǎn)綜合醫(yī)院開展新增結(jié)核病防治服務(wù)的現(xiàn)實(shí)成本進(jìn)行了核算，試圖了解結(jié)核病服務(wù)成本的實(shí)際補(bǔ)償情況，以便為下一步制定合理的補(bǔ)償政策提供核算方法和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究分別選擇東部和西部省份兩家已經(jīng)開展新模式的縣級(jí)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行成本核算。主要通過設(shè)計(jì)各類調(diào)查表和醫(yī)院財(cái)務(wù)信息系統(tǒng)，現(xiàn)場收集2008年定點(diǎn)綜合醫(yī)院核算單元的人員、設(shè)備、房屋建筑以及各項(xiàng)收支等數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

由于縣級(jí)綜合醫(yī)院在啟動(dòng)定點(diǎn)模式之后，新增的服務(wù)為結(jié)核病管理服務(wù)和結(jié)核門診診療服務(wù)，故本次研究主要核算對(duì)象是這兩類新增服務(wù)的實(shí)際成本。具體核算步驟如下:

第一步，以科室為核算單元進(jìn)行科室成本核算。即首先根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)院科室設(shè)置的實(shí)際情況，劃分為管理、醫(yī)療輔助、醫(yī)技和臨床四類科室。其中，將提供結(jié)核病管理服務(wù)的科室(如防?？?也視同臨床科室處理，同時(shí)將結(jié)核病門診和住院分為兩個(gè)獨(dú)立科室。但由于本研究主要側(cè)重于新增結(jié)核門診診療服務(wù)，故在實(shí)際核算時(shí)通常只單獨(dú)核算結(jié)核門診，而將住院歸入其他臨床科室一并核算。其次，采用全成本和四級(jí)階梯分?jǐn)偡ǎ?-4］，將相關(guān)成本歸集和分?jǐn)偟较鄳?yīng)的臨床科室。其中，管理類科室成本按人員比例分?jǐn)?，醫(yī)療輔助類和醫(yī)技類科室按醫(yī)療服務(wù)數(shù)量比例(如洗衣數(shù)量比例和胸片數(shù)量比例等)分?jǐn)偂?/p>

第二步，在科室成本的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步剝離和核算結(jié)核病相關(guān)的服務(wù)成本。對(duì)于結(jié)核病管理服務(wù)成本，由于其是防?？频囊徊糠?，而且防?？埔匀肆Τ杀緸橹鳎虼私Y(jié)核病管理服務(wù)成本以防?？频某杀緸榛A(chǔ)，以該項(xiàng)服務(wù)占防?？瓶偣ぷ髁康臅r(shí)間比例進(jìn)行核算。對(duì)于結(jié)核病門診服務(wù)成本，則以結(jié)核病門診成本為主，加上實(shí)驗(yàn)室痰檢部分(痰檢工作占實(shí)驗(yàn)室總工作量的比例)和藥房結(jié)核藥管理部分(結(jié)核藥處方占藥房總處方的比例)的成本。

1.3 相關(guān)概念的內(nèi)涵

直接成本是指可直接歸集入核算單元的各類支出的總和;間接成本是指由非最終核算單元分?jǐn)偠鴣淼某杀?，如管理科室和后勤服?wù)科室的成本分?jǐn)偟浇Y(jié)核門診服務(wù)中等。人力成本包括人員工資、獎(jiǎng)金和各種福利津補(bǔ)貼等;變動(dòng)成本主要包括日常公用支出(如專用材料與藥品費(fèi))等;固定成本包括房屋建筑、辦公設(shè)備、專用設(shè)備、交通工具以及大型設(shè)備修理、房屋修繕等支出的折舊成本。

2 結(jié)果

2.1 定點(diǎn)醫(yī)院基本情況及新設(shè)結(jié)核門診資源配置

調(diào)查的兩家縣級(jí)定點(diǎn)綜合醫(yī)院，Z醫(yī)院為二甲，G醫(yī)院為二乙，規(guī)模略有不同，但覆蓋人口數(shù)量相近。在定點(diǎn)模式啟動(dòng)之前，兩家醫(yī)院一直承擔(dān)當(dāng)?shù)亟Y(jié)核病的住院診療服務(wù)。在2005年定點(diǎn)啟動(dòng)之后，在原來承擔(dān)結(jié)核病住院診療服務(wù)的基礎(chǔ)上，為開展新的結(jié)核病門診診療服務(wù)，兩家醫(yī)院均又新設(shè)立了獨(dú)立的結(jié)核病門診(表1)。

表1 2008年兩家定點(diǎn)綜合醫(yī)院基本情況及新設(shè)結(jié)核門診資源配置

2.2 定點(diǎn)醫(yī)院新增結(jié)核病防治服務(wù)提供現(xiàn)狀

兩家醫(yī)院在承擔(dān)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院任務(wù)之前，均承擔(dān)結(jié)核病患者住院診療服務(wù)的任務(wù)。因此，在全面承擔(dān)結(jié)核病診療管理服務(wù)(門診及住院)任務(wù)之后，兩家醫(yī)院新增的結(jié)核病防治服務(wù)主要有兩大類:一類是門診診療服務(wù)，主要包括結(jié)核門診、痰檢服務(wù)和結(jié)核藥品管理等;另一類是管理服務(wù)，這類服務(wù)除了原來非定點(diǎn)時(shí)承擔(dān)的法定傳染病網(wǎng)絡(luò)報(bào)告、院外轉(zhuǎn)診、一般傳染病防治知識(shí)培訓(xùn)以外，在成為定點(diǎn)醫(yī)院之后，還增加了一些新的服務(wù)內(nèi)容，主要包括結(jié)核病患者治療管理、結(jié)核病網(wǎng)絡(luò)專報(bào)、院內(nèi)轉(zhuǎn)診及漏報(bào)檢查、向CDC反饋轉(zhuǎn)診到位等相關(guān)信息、組織院內(nèi)醫(yī)務(wù)人員開展結(jié)核病知識(shí)培訓(xùn)等。如表2所示，2008年Z醫(yī)院和G醫(yī)院管理結(jié)核病患者分別為430例和424例，結(jié)核門診治療分別達(dá)3 647人次和1 418人次。但在開展的具體活動(dòng)中，二者略有不同，G醫(yī)院未開展醫(yī)務(wù)人員結(jié)核知識(shí)培訓(xùn)。

表2 2008年兩家醫(yī)院新增結(jié)核病防治服務(wù)開展情況

2.3 定點(diǎn)醫(yī)院開展新增結(jié)核病防治服務(wù)的現(xiàn)實(shí)成本

2.3.1 門診診療服務(wù)的現(xiàn)實(shí)成本及其構(gòu)成

兩家定點(diǎn)醫(yī)院中，結(jié)核病門診診療服務(wù)成本差異較大，Z醫(yī)院比G醫(yī)院高出了近一倍，而且均以直接成本為主，分別占80.98%和58.29%(表3)。直接成本的構(gòu)成中，兩家醫(yī)院均以變動(dòng)成本為主，分別占74.53%和53.10%。變動(dòng)成本則主要為藥品成本，分別占 89.67%和 74.25%(表4)。

表3 兩家定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)核病門診診療服務(wù)成本及其構(gòu)成

表4 兩家定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)核門診診療服務(wù)直接成本構(gòu)成

2.3.2 結(jié)核病管理服務(wù)的現(xiàn)實(shí)成本及其構(gòu)成

兩家定點(diǎn)醫(yī)院中，結(jié)核病管理服務(wù)的成本分別為15.51萬元和11.50萬元。從成本構(gòu)成來看，管理服務(wù)的成本以直接成本為主，均占總成本的72%左右(表5)。在直接成本中，人力成本所占比例最大，分別為82.00%和90.12%(表6)。

表5 兩家定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)核病管理服務(wù)成本及其構(gòu)成

表6 兩家定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)核病管理服務(wù)直接成本構(gòu)成

2.3.3 新增結(jié)核病防治服務(wù)每診療人次現(xiàn)實(shí)成本

兩家定點(diǎn)醫(yī)院中，結(jié)核病門診診療每人次全成本分別為185.58元和257.48元，但每人次直接成本分別為150.29元和150.07元;每例患者管理全成本分別為360.70元和271.23元，但每例直接成本分別為262.33元和195.74元。不管全成本還是直接成本，同一家醫(yī)院每例患者的管理成本均高于次均門診診療成本(表7)。

表7 兩家定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)核病防治服務(wù)次(例)均成本

2.4 新增結(jié)核病防治服務(wù)現(xiàn)實(shí)成本的補(bǔ)償情況

結(jié)核病門診診療服務(wù)作為一項(xiàng)臨床服務(wù)，可按照國家規(guī)定的診療項(xiàng)目收費(fèi)來補(bǔ)償成本。但從表8來看，兩家醫(yī)院門診診療服務(wù)的收入，僅能彌補(bǔ)診療服務(wù)的直接成本，而不能彌補(bǔ)其全成本。即每提供一次結(jié)核病的門診診療服務(wù)，Z醫(yī)院和G醫(yī)院分別虧損30.58 元和96.41 元。

表8 兩家定點(diǎn)醫(yī)院新增結(jié)核病門診服務(wù)現(xiàn)實(shí)成本補(bǔ)償情況

另一方面，由于結(jié)核病管理服務(wù)是一項(xiàng)免費(fèi)項(xiàng)目，因此管理服務(wù)無對(duì)應(yīng)的服務(wù)收入，其成本即為虧損。核算的結(jié)果表明，兩家醫(yī)院每管理一例結(jié)核病患者，直接的虧損分別為262.33元和195.74元，若再加上行政和后勤管理部門分?jǐn)偠鴣淼拈g接成本，則每例虧損分別達(dá)到360.70元和271.23元(表9)。

表9 兩家定點(diǎn)醫(yī)院新增結(jié)核病管理服務(wù)現(xiàn)實(shí)成本補(bǔ)償情況

總的來看，新增結(jié)核病防治服務(wù)不能實(shí)現(xiàn)收支平衡，其虧損總額分別為0.67元/人和0.68元/人(以全縣人口為基數(shù))。

3 討論

3.1 兩家定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)核病防治服務(wù)成本差異較大

本次核算的結(jié)果表明，不論是結(jié)核病門診診療服務(wù)還是結(jié)核病管理服務(wù)，成本差異均較大。其原因主要與不同醫(yī)院的資源投入狀況和地方價(jià)格水平的差異有關(guān)。目前，各定點(diǎn)醫(yī)院為了能夠充分利用現(xiàn)有資源，對(duì)開展結(jié)核病防治服務(wù)的單獨(dú)投入并不多，大部分防治服務(wù)都是由原有科室或人員兼職來提供，造成不同醫(yī)院資源投入不同。如結(jié)核病門診服務(wù)，盡管都設(shè)立了單獨(dú)的門診，但人員的配置通常來自呼吸科，人員多少則視呼吸科人員數(shù)量而定。而結(jié)核病管理服務(wù)大部分由防?？迫藛T兼職承擔(dān)，少部分由感染科(或傳染科)人員兼職承擔(dān)。另一方面，不同地區(qū)由于經(jīng)濟(jì)水平不同，相同的人力、房屋建筑以及設(shè)備的投入，其工資水平和成本價(jià)格也各不相同。此外，不同醫(yī)院的整體資源配置和服務(wù)效率水平也不盡相同。因此，不同地區(qū)定點(diǎn)綜合醫(yī)院提供結(jié)核病防治服務(wù)的成本也不相同。

3.2 新設(shè)結(jié)核病門診服務(wù)虧損明顯

結(jié)核病門診診療服務(wù)是定點(diǎn)綜合醫(yī)院新增加的醫(yī)療項(xiàng)目。兩家醫(yī)院投入的全成本(不含免費(fèi)檢查和藥品)分別為每診次185.58和257.48元，其中直接成本為每診次150.29和150.07元。對(duì)于這些新增的投入成本，醫(yī)院一般通過對(duì)應(yīng)的新增收入來彌補(bǔ)。而與新設(shè)結(jié)核門診相關(guān)的新增收入可能包括兩個(gè)部分:一是來自結(jié)核門診診療服務(wù)的直接收入。但本研究表明，目前這部分直接收入只能收回直接成本，而無法彌補(bǔ)全成本，虧損額分別為每診次30.57元和96.40元。其原因既可能與資源配置不合理而間接成本過高有關(guān)(如G醫(yī)院，42%的全成本為間接成本)，也可能與門診服務(wù)數(shù)量不足而達(dá)不到收入平衡點(diǎn)有關(guān)。二是因收治結(jié)核門診病人所帶來的間接收益。這部分收入是指通過集中定點(diǎn)收治所產(chǎn)生的輻射效應(yīng)，使醫(yī)院的品牌作用和社會(huì)影響力得到提高，吸引更多病人就診而額外增加的間接收益。根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)，初診的可疑結(jié)核病患者中，僅34%為結(jié)核病患者，約2/3為被排除的疑似患者。［5］對(duì)這些被排除的疑似患者，定點(diǎn)醫(yī)院可以提供各種對(duì)癥的其它診療服務(wù)，從而增加了服務(wù)收入。但由于這些新增服務(wù)收入很難剝離和單獨(dú)計(jì)算，醫(yī)院通常將之忽略不計(jì)。

因此，從直接經(jīng)濟(jì)收益的角度來看，新增設(shè)結(jié)核病門診服務(wù)，不能給定點(diǎn)綜合醫(yī)院帶來總體上的盈利，而是存在較大的虧損。

3.3 管理服務(wù)虧損明顯，依賴以醫(yī)養(yǎng)防

作為結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院，其承擔(dān)的職責(zé)之一是結(jié)核病患者的管理服務(wù)。兩家醫(yī)院管理服務(wù)所投入的全成本分別為每例患者271.23和361.70元，其中直接成本為每例患者195.74和262.33元。對(duì)這些新增的投入，由于沒有對(duì)應(yīng)的服務(wù)項(xiàng)目可以收費(fèi)，其成本只能依賴于政府投入或臨床服務(wù)收入來交叉彌補(bǔ)。但是通過了解，結(jié)核病防控工作的經(jīng)費(fèi)投入主要來源于各種控制項(xiàng)目，不僅經(jīng)費(fèi)有限而且主要用于補(bǔ)助結(jié)防體系而非綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)。因此，即便是結(jié)核病的定點(diǎn)綜合醫(yī)院，在開展醫(yī)防合作以來，也沒有因?yàn)樵黾咏Y(jié)核病防治的新任務(wù)而獲得政府的任何額外補(bǔ)助。醫(yī)院開展結(jié)核病管理服務(wù)的成本只能依賴于臨床服務(wù)收入。另一方面，由于結(jié)核門診收入尚不足以彌補(bǔ)自身的成本，造成結(jié)核病管理服務(wù)的成本根本不能從結(jié)核門診收入中得到補(bǔ)償，更是完全通過其它臨床服務(wù)收入來交叉補(bǔ)貼，凸顯“以醫(yī)補(bǔ)防”的不合理現(xiàn)象。

3.4 結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院模式的可持續(xù)性受到挑戰(zhàn)

在生存利益第一位的前提下，特別是在當(dāng)前的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格機(jī)制下，結(jié)核門診服務(wù)價(jià)格并沒有考慮管理服務(wù)成本的增加而提高其收費(fèi)水平。［6］因此，上述這種以醫(yī)補(bǔ)防的補(bǔ)償狀況，尤其是非結(jié)核臨床服務(wù)收入交叉補(bǔ)貼結(jié)核病管理服務(wù)，勢必會(huì)造成醫(yī)院重視其它臨床服務(wù)而輕視結(jié)核門診服務(wù)，同時(shí)更忽視結(jié)核病管理服務(wù)的行為。這樣，長期的后果，很可能會(huì)重復(fù)以往疾控體系所出現(xiàn)的“以醫(yī)補(bǔ)防”導(dǎo)致公共職能偏廢的老路［7］，進(jìn)而不可避免地會(huì)影響到全國結(jié)核病的疫情控制效果。

而僅僅依靠衛(wèi)生行政的手段，來迫使醫(yī)院這個(gè)經(jīng)濟(jì)主體在虧損的狀態(tài)下開展結(jié)核病防治服務(wù)，恐怕不是實(shí)現(xiàn)醫(yī)防合作新模式可持續(xù)發(fā)展的有效保證和長期選擇。因此，對(duì)結(jié)核病防治服務(wù)采取合理的補(bǔ)償措施，是解決結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院新模式可持續(xù)性的重要保障。

3.5 建立全成本基礎(chǔ)上的分類補(bǔ)償政策

本次研究發(fā)現(xiàn)，定點(diǎn)綜合醫(yī)院承擔(dān)結(jié)核病門診診療與管理服務(wù)所增加的成本，對(duì)醫(yī)院總成本影響非常有限(0.5%)，幾乎可以忽略不計(jì)。同樣，結(jié)核門診收入對(duì)醫(yī)院總收入的影響更低(0.3%)。但是，這并不意味著定點(diǎn)醫(yī)院可以忽視或放棄該項(xiàng)服務(wù)。作為公立醫(yī)院，定點(diǎn)醫(yī)院有責(zé)任承擔(dān)這項(xiàng)具有重要社會(huì)效益的公共衛(wèi)生服務(wù)。與此同時(shí)，在面臨虧損的情形之下，為了能夠更好的開展這項(xiàng)工作，對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償必須建立在全成本的基礎(chǔ)之上。

盡管現(xiàn)實(shí)的全成本可能存在一定的不合理性，如不同醫(yī)院資源配置效率不高(如行政后勤人員比例過高導(dǎo)致間接成本過高)、工作效率低下(如部分人員工作負(fù)荷不夠)等，但要求醫(yī)院因?yàn)殚_展結(jié)核病防治服務(wù)而改變資源配置和提高工作效率并不太現(xiàn)實(shí)。因此，只能在現(xiàn)階段進(jìn)行全成本補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上，通過其它手段來促進(jìn)效率的提高和成本的降低后，再逐步調(diào)整為合理的成本補(bǔ)償。

另一方面，由于結(jié)核病管理服務(wù)是一項(xiàng)純公共服務(wù)，其成本應(yīng)當(dāng)由政府來承擔(dān)，并通過績效考核來保證服務(wù)效率和質(zhì)量;而不應(yīng)當(dāng)通過臨床服務(wù)的收入來交叉補(bǔ)貼，造成結(jié)核病管理服務(wù)受到弱化和忽視。同時(shí)，結(jié)核病門診服務(wù)作為一項(xiàng)臨床服務(wù)，其成本可以由醫(yī)療保障來補(bǔ)償，因?yàn)獒t(yī)療保障可以通過不同的支付方式，促進(jìn)醫(yī)院主動(dòng)控制內(nèi)部成本和提供服務(wù)效率。此外，由于結(jié)核門診服務(wù)又具有一定的效益外溢性，為了促進(jìn)醫(yī)院更積極地提供這項(xiàng)診療服務(wù)，醫(yī)療保障應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步提高補(bǔ)償比例。因此，本研究建議，對(duì)承擔(dān)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院任務(wù)的縣級(jí)綜合醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)建立全成本基礎(chǔ)上的分類補(bǔ)償政策。結(jié)核病管理服務(wù)成本由政府承擔(dān)，而診療服務(wù)成本主要由醫(yī)療保障補(bǔ)償，并適當(dāng)提高補(bǔ)償比例。

［1］第四輪中國全球基金結(jié)核病項(xiàng)目辦公室.結(jié)防機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作試點(diǎn)實(shí)施方案研討會(huì)資料匯編［G］.2006.

［2］張勝年，袁政安，梅建，等.上海市“三位一體”結(jié)核病防治模式成效初探［J］.中國防癆雜志，2007，29(1):74-77.

［3］李勇，李衛(wèi)平.我國醫(yī)院成本核算研究方法比較分析［J］.中國醫(yī)院管理，2007，27(1):11-14.

［4］周飛，馮萌.試析作業(yè)成本法(ABC)在醫(yī)院的運(yùn)用［J］.中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2004，23(4):59-60.

［5］中國疾病預(yù)防控制中心結(jié)控中心.中國結(jié)核病監(jiān)測信息(2005年第四季度)［R］.2005.

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