羅嵇寧 王躍龍 鄧志毅 貝 文 李力達(dá)

上海市衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)督所 上海 200031

根據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在其注冊(cè)的地點(diǎn)進(jìn)行執(zhí)業(yè);《醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)暫行辦法》中提出醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在兩個(gè)以上的管理規(guī)定另行制定，這為醫(yī)師多點(diǎn)注冊(cè)執(zhí)業(yè)預(yù)留了口子，但此項(xiàng)制度至今沒(méi)有出臺(tái)，廣東、北京等地的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)也均遭冷遇。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，廣東省試行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)1年僅有100多名醫(yī)師登記，且這100多名醫(yī)師還是在其所在的三甲醫(yī)院接管的有合作性質(zhì)的醫(yī)院執(zhí)業(yè)，而深圳全市公立醫(yī)院的副高職稱以上的醫(yī)師共6 000余人，無(wú)一人主動(dòng)申請(qǐng)多點(diǎn)注冊(cè)。［1］昆明是最早推行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的試點(diǎn)城市，但是試行新政1年后其省級(jí)醫(yī)院醫(yī)生辦理多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的比例尚不足申辦醫(yī)師總數(shù)的5%。［2］北京試行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)前，某三級(jí)行業(yè)醫(yī)院與其他多家三甲醫(yī)院的160名醫(yī)師簽訂了醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)合作意向書(shū)，但是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)開(kāi)展后真正簽訂合同的醫(yī)生寥寥無(wú)幾。［3］其他試點(diǎn)省份如海南、四川情況也類似。各地醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)新政的條款大都對(duì)醫(yī)師的職稱、多點(diǎn)執(zhí)業(yè)數(shù)量、取得原注冊(cè)單位的同意作出了規(guī)定，其中北京還規(guī)定醫(yī)師需要提交醫(yī)師定期考核合格證明和醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)憑證。海南省規(guī)定醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)應(yīng)于節(jié)假日進(jìn)行，每周多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時(shí)間累計(jì)不超過(guò)8小時(shí)。廣東省的職稱規(guī)定為副高以上，并取得該技術(shù)職務(wù)2年以上。

與各地多點(diǎn)執(zhí)業(yè)新政限制多且效果不佳相對(duì)應(yīng)的是，醫(yī)生實(shí)際“多點(diǎn)執(zhí)業(yè)”的步伐并沒(méi)有停止，許多多點(diǎn)執(zhí)業(yè)仍在“會(huì)診”、“外出行醫(yī)”的外衣下進(jìn)行。為何會(huì)有這樣的現(xiàn)象發(fā)生?醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)放開(kāi)的風(fēng)險(xiǎn)究竟有多大?上海如要推行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)又需要注意什么?本文通過(guò)對(duì)上海醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀進(jìn)行分析，結(jié)合其他省市試點(diǎn)情況，為未來(lái)出臺(tái)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度提供對(duì)策依據(jù)。

1 資料與方法

本研究采用描述性研究方法，根據(jù)地理分布、醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別，兼顧綜合性與專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在上海中心城區(qū)和郊區(qū)隨機(jī)抽取了9家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)類別有二、三級(jí)綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)、三級(jí)專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括民辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)與中外合資醫(yī)療機(jī)構(gòu))。在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)分外科、內(nèi)科、婦產(chǎn)科、兒科、中醫(yī)科、全科等專業(yè)抽取中級(jí)及以上職稱的醫(yī)師，發(fā)放問(wèn)卷共計(jì)400份，回收400份，回收率100%。數(shù)據(jù)經(jīng)EpiData錄入，Stata7軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用描述性分析和卡方檢驗(yàn)方法對(duì)資料進(jìn)行分析。本次調(diào)查所指多點(diǎn)執(zhí)業(yè)不包括對(duì)口支援、會(huì)診、進(jìn)修和學(xué)術(shù)交流、現(xiàn)場(chǎng)急救的情況。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象基本情況

從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的性質(zhì)來(lái)看，本次調(diào)查充分考慮了執(zhí)業(yè)醫(yī)師所在單位的多樣性，兼顧了綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)和?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)、二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營(yíng)、中外合資醫(yī)療機(jī)構(gòu)。由于多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師以高年資醫(yī)師為主，因此，在選擇調(diào)查對(duì)象上二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)占了比較大的比例，其中三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師占52.50%，二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師占30%(表1)。同時(shí)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部，可能也有部分高年資醫(yī)師會(huì)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)間多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，因此也對(duì)這部分醫(yī)師發(fā)放了問(wèn)卷。

由于目前能夠多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的大多是具有中級(jí)以上職稱的醫(yī)師，因此本次調(diào)查主要針對(duì)這部分醫(yī)師，共400人。其中，中級(jí)職稱占到 55.25%，副高占27.25%，正高占17.50%。從被調(diào)查醫(yī)師的執(zhí)業(yè)范圍來(lái)看，內(nèi)科醫(yī)師占34.50%，外科醫(yī)師占18.25%，兒科醫(yī)師占17%，婦產(chǎn)科醫(yī)師占11.25%。有27.75%的被調(diào)查醫(yī)師承擔(dān)了行政職務(wù)，72.25%的沒(méi)有擔(dān)任具體行政職務(wù)(表2)。

表1 被調(diào)查醫(yī)師所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)分布

表2 被調(diào)查醫(yī)師的基本情況

2.2 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的分布

上海沒(méi)有開(kāi)展醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊(cè)制度，目前的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)是根據(jù)2007年頒布的規(guī)范性文件《上海市衛(wèi)生局關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)上海市醫(yī)師外出行醫(yī)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》(以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》)來(lái)進(jìn)行管理的?！兑庖?jiàn)》對(duì)醫(yī)師的職稱、外出行醫(yī)地點(diǎn)數(shù)量、行醫(yī)時(shí)間、取得原單位同意、簽訂協(xié)議等方面作出了規(guī)定。根據(jù)本次調(diào)查結(jié)果，有107名(26.75%)醫(yī)師有多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的經(jīng)歷。社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)比例最高，占54.05%;其次為三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，占37.14%(表3)。各類別醫(yī)療機(jī)構(gòu)間醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)情況有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P ＜0.001)。

高級(jí)職稱醫(yī)師的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)比例最高，為50%;其次為副高職稱，占34.86%，不同職稱醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)情況有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.001)。外科醫(yī)師的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)比例最高，占41.10%;其次是內(nèi)科、兒科、婦產(chǎn)科和中醫(yī)科。是否具有行政職務(wù)與醫(yī)師是否多點(diǎn)執(zhí)業(yè)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)(表3)。

表3 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的分布情況

2.3 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)現(xiàn)狀

如表4所示，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)師選擇的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)包括多種類型，依次為三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu);二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的醫(yī)師多數(shù)在二級(jí)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心執(zhí)業(yè)，其次在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu);社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)師均在社區(qū)執(zhí)業(yè);社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)師大部分(95%)在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，其次為二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

表4 不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)去向(人，%)

62%醫(yī)師在院外執(zhí)業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量為1個(gè)，35%的為2個(gè)，僅有3%的有3個(gè)及以上的執(zhí)業(yè)地點(diǎn)。有69.16%的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)區(qū)域?yàn)樯虾Ｊ校?8.97%的為本區(qū)，14.95%的為外省市。去外省市執(zhí)業(yè)的醫(yī)師3/4是三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師，1/4的為社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師。被調(diào)查醫(yī)師的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時(shí)間分配工作日和節(jié)假日二者皆有。31.68%的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的平均每周多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的時(shí)間長(zhǎng)度少于半天，各有27.72%的醫(yī)師為半天和1天，另有12.87%的醫(yī)師時(shí)間為1天以上。64.49%的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的形式為專家門(mén)診，24.30%的為病房，11.21%的為手術(shù)。80%的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師其薪酬由執(zhí)業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付，5.71%則由病人直接支付。根據(jù)《衛(wèi)生部關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)有關(guān)問(wèn)題的通知》，對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)實(shí)行分類管理，分為政府指令、醫(yī)院合作和醫(yī)師主動(dòng)受聘三種類型。本次調(diào)查顯示，81.31%的醫(yī)師多地點(diǎn)執(zhí)業(yè)行為系單位指派，主動(dòng)聯(lián)系多點(diǎn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)的醫(yī)師占18.69%。88.79%的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師經(jīng)本院同意后才外出執(zhí)業(yè)，其余11.22%的有時(shí)或從不經(jīng)過(guò)本院同意(表5)。

表5 醫(yī)師在院外執(zhí)業(yè)情況

2.4 醫(yī)師對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的看法

從表6可見(jiàn)，三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)半數(shù)以上的醫(yī)師認(rèn)為管理太過(guò)保守，而社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)中則有過(guò)半數(shù)的醫(yī)師認(rèn)為管理較為開(kāi)放，而二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心則各有近半數(shù)醫(yī)師認(rèn)為基本沒(méi)有管理。

表6 不同類型醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師對(duì)醫(yī)院多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理的看法(人，%)

2.5 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)療安全意識(shí)

48.75%的醫(yī)師認(rèn)為醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)是阻礙醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的主要障礙，42.75%的醫(yī)師認(rèn)為最大障礙是缺少法律保護(hù)，32.25%的醫(yī)師認(rèn)為是醫(yī)院人事制度，24.5%的醫(yī)師認(rèn)為會(huì)增加監(jiān)管難度。其中執(zhí)業(yè)內(nèi)容為手術(shù)的醫(yī)師100%選擇了醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)。在選擇多點(diǎn)執(zhí)業(yè)前會(huì)考核的因素中，按照選擇的醫(yī)師數(shù)，依次是:專業(yè)對(duì)口、對(duì)方醫(yī)療條件、薪酬水平、給患者方便和學(xué)術(shù)交流(表7)。

表7 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的主要障礙和考慮因素

僅有34%的被調(diào)查醫(yī)師購(gòu)買(mǎi)了醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，但其中有多點(diǎn)執(zhí)業(yè)經(jīng)歷的醫(yī)師購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的比例高于沒(méi)有多點(diǎn)執(zhí)業(yè)經(jīng)歷的醫(yī)師，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.001)(表8)。

表8 是否多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的影響

3 討論

3.1 上海醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的特點(diǎn)

3.1.1 柔性管理替代執(zhí)業(yè)注冊(cè)

近年來(lái)上海沒(méi)有申報(bào)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的試點(diǎn)，但是早在2007年，市衛(wèi)生局就下發(fā)了《指導(dǎo)意見(jiàn)》，對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的職稱、地點(diǎn)數(shù)量、行醫(yī)時(shí)間、相關(guān)協(xié)議等都作出了相應(yīng)規(guī)定。也就是說(shuō)，上海沒(méi)有采用全國(guó)多地正在實(shí)行的將醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)注冊(cè)化，而是通過(guò)規(guī)范性文件進(jìn)行的柔性管理。在《指導(dǎo)意見(jiàn)》的管理下，上海市超過(guò)80%的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)系單位指派，以專家門(mén)診形式為主，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的頻率大多數(shù)在每周1天以內(nèi)，地點(diǎn)在2個(gè)以內(nèi)，區(qū)域范圍以上海市為主，醫(yī)師大多選擇市內(nèi)有穩(wěn)定合作關(guān)系的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，且多為醫(yī)療機(jī)構(gòu)間的合作，總體狀況較為平穩(wěn)。各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間醫(yī)師互有多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，較為符合醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)“通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的合理流動(dòng)，促進(jìn)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間人才的縱向和橫向交流［4］”的政策初衷。

3.1.2 醫(yī)師走穴并不鮮見(jiàn)

由于我國(guó)的醫(yī)師屬于“單位人”，因此無(wú)論是上海市的《指導(dǎo)意見(jiàn)》還是各省市試點(diǎn)的具體規(guī)定，都有對(duì)獲得所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意的規(guī)定，但是現(xiàn)實(shí)中仍有一部分是未經(jīng)過(guò)醫(yī)院同意的，被稱作“醫(yī)生走穴”的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。它游走在現(xiàn)實(shí)需求與法律規(guī)定間的灰色地帶，不被現(xiàn)行法律所保護(hù)，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)師將無(wú)法再得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的庇護(hù)。上海1/4的在職中級(jí)及以上職稱的醫(yī)師有多點(diǎn)執(zhí)業(yè)經(jīng)歷，其中主動(dòng)受聘型占18.69%，“醫(yī)師走穴”占到10%以上，12.9%的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)頻率超過(guò)每周1天，14.95%的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在外省市。隨著醫(yī)師從“單位人”向“社會(huì)人”這一轉(zhuǎn)變需求，以上數(shù)據(jù)必然會(huì)呈現(xiàn)不斷增長(zhǎng)的趨勢(shì)。

3.1.3 多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)較高

被調(diào)查醫(yī)師認(rèn)為醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的最大障礙是醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)和缺少法律保護(hù)，尤其是多點(diǎn)執(zhí)業(yè)內(nèi)容為手術(shù)的醫(yī)師風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)最高。醫(yī)師在考慮是否多點(diǎn)執(zhí)業(yè)時(shí)，最先考慮的也是專業(yè)對(duì)口與對(duì)方醫(yī)療條件，其次才是薪酬水平。有多點(diǎn)執(zhí)業(yè)經(jīng)歷的醫(yī)師購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的比例也較高，說(shuō)明醫(yī)師本身的醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)較強(qiáng)，對(duì)獲得醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)法律保護(hù)的需求較為迫切。而實(shí)行醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)管理正是為醫(yī)師提供了相應(yīng)的法律保護(hù)，理論上可以贏得醫(yī)師群體的青睞。

3.2 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)矛盾焦點(diǎn)

醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)本身不是個(gè)問(wèn)題，醫(yī)師換了個(gè)地方執(zhí)業(yè)，并不意味著其自身執(zhí)業(yè)能力有變化，因此，在國(guó)外，醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)并不是需要通過(guò)法律規(guī)制的問(wèn)題。而在我國(guó)現(xiàn)階段的醫(yī)療體制下，多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的矛盾焦點(diǎn)在于，作為聘用方的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和被聘用方的醫(yī)師之間雙方利益的沖突。社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)比例最高，認(rèn)為管理較為開(kāi)放，正是因?yàn)樯鐣?huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)醫(yī)師“單位人”的性質(zhì)要比公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)淡化。而醫(yī)師從“單位人”變成“社會(huì)人”的過(guò)程，牽動(dòng)的利益巨大，也是各地多點(diǎn)執(zhí)業(yè)試點(diǎn)裹足不前的原因。

3.3 醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策重點(diǎn)要解決的問(wèn)題

根據(jù)我國(guó)國(guó)情，政府既要維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源管理的主導(dǎo)作用，也要保護(hù)醫(yī)師正當(dāng)執(zhí)業(yè)并從中獲取報(bào)酬的權(quán)利，因此應(yīng)當(dāng)允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師自由博弈的存在，如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的時(shí)間、地點(diǎn)數(shù)量、在本單位的合理薪酬等，均可通過(guò)協(xié)商達(dá)成意向，這也體現(xiàn)了醫(yī)師作為自由人的合法權(quán)益。但是目前各地的新政都對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)作出了過(guò)多的限制，貌似減少了醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)，卻有悖實(shí)際需要，使醫(yī)師更愿意維持原有較為靈活的“會(huì)診”、“外出行醫(yī)”模式。而對(duì)于出現(xiàn)某些問(wèn)題，如醫(yī)院強(qiáng)制剝奪醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)選擇，或者醫(yī)師因多點(diǎn)執(zhí)業(yè)造成本院義務(wù)無(wú)法按要求履行的情況時(shí)，卻缺少相關(guān)的解決機(jī)制。因此，應(yīng)避免通過(guò)設(shè)定過(guò)多限制措施直接替醫(yī)療機(jī)構(gòu)“管”醫(yī)生，而應(yīng)重點(diǎn)設(shè)置保障和監(jiān)管措施，才能避免多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策遭到冷遇。

3.4 本研究的缺陷

本次調(diào)查的樣本量較小，涵蓋的醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍不夠廣泛，因此在數(shù)據(jù)的代表性上可能有所不足，同時(shí)由于僅有一次調(diào)查的數(shù)據(jù)，無(wú)法分析醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)在上海市的趨勢(shì)，還需要進(jìn)一步的研究來(lái)深入分析問(wèn)題本質(zhì)。

4 上海市醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策建議

4.1 減少限制，借助行業(yè)組織加強(qiáng)管理

不對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的頻次、地點(diǎn)范圍等進(jìn)行具體限定，僅對(duì)職稱限定為中級(jí)以上，并需要經(jīng)所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意，在出現(xiàn)超出醫(yī)院和醫(yī)師所能協(xié)商和解決范圍的情況時(shí)，需要通過(guò)引入行業(yè)組織干預(yù)來(lái)疏導(dǎo)解決。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的日常管理，搭建醫(yī)師誠(chéng)信平臺(tái)，對(duì)優(yōu)秀的醫(yī)師少限制多鼓勵(lì)，而對(duì)有不良記錄的醫(yī)師則限制其多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

4.2 對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)進(jìn)行分類管理

對(duì)于緊密型醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)的醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)仍然采用柔性的管理方法，但是對(duì)于松散型的醫(yī)療合作和主動(dòng)受聘型多點(diǎn)執(zhí)業(yè)要進(jìn)行注冊(cè)管理，以規(guī)避執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)。

4.3 重點(diǎn)監(jiān)控“手術(shù)”多點(diǎn)執(zhí)業(yè)

外科醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)比例最高，且以手術(shù)為主要形式的多點(diǎn)執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)醫(yī)療質(zhì)量安全的顧慮最大，實(shí)際醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)發(fā)生醫(yī)療事故和糾紛也以手術(shù)為主，多篇文獻(xiàn)中談到醫(yī)師異地手術(shù)涉及手術(shù)前后配合、術(shù)后并發(fā)癥、醫(yī)院感染管理的問(wèn)題［5-7］，因此醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度中要對(duì)手術(shù)的醫(yī)師、醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方均作出相應(yīng)的資質(zhì)限定，醫(yī)師如以手術(shù)為主要多點(diǎn)執(zhí)業(yè)內(nèi)容的，在申請(qǐng)注冊(cè)時(shí)需要提供相關(guān)醫(yī)師和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資質(zhì)材料或承諾。對(duì)邀請(qǐng)醫(yī)師多點(diǎn)行醫(yī)的醫(yī)院來(lái)說(shuō)，要做好康復(fù)護(hù)理工作［5，8］，加強(qiáng)患者的整體就醫(yī)保障。

4.4 規(guī)范清理各類“會(huì)診”

為避免醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度推出后，醫(yī)師仍然以各種名目的“會(huì)診”形式進(jìn)行多點(diǎn)執(zhí)業(yè)(實(shí)為走穴)而不注冊(cè)納入規(guī)范管理，需要在推出多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度后對(duì)這一現(xiàn)象進(jìn)行清理，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理，規(guī)范醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)。

4.5 大力發(fā)揮醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)作用

有多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師購(gòu)買(mǎi)醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)的熱情較高，因此可以以醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)制度的推行為契機(jī)，在醫(yī)師由“單位人”逐漸向“社會(huì)人”轉(zhuǎn)變的過(guò)程中，大力發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，將醫(yī)師的執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)也社會(huì)化［9］，使醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)真正起到降低醫(yī)師執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、減少醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理成本、加強(qiáng)第三方監(jiān)督的作用。

4.6 統(tǒng)一規(guī)范，降低費(fèi)用

本次調(diào)查反映出醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的收費(fèi)等制度不夠透明規(guī)范，要對(duì)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的收費(fèi)管理、工作記錄等管理制度作出統(tǒng)一規(guī)定，既要引導(dǎo)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)去基層，又要真正使醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)可以降低群眾的就醫(yī)費(fèi)用。

［1］廖新波.徹底放開(kāi)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)正當(dāng)其時(shí)［N］.南方都市報(bào)，2010-12-24(A47).

［2］姚魁.多點(diǎn)執(zhí)業(yè)須有道可循［J］.中國(guó)衛(wèi)生人才，2011(1):38-40.

［3］李松濤.北京醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)叫好不叫座［N］.中國(guó)青年報(bào)，2011-6-14(A05).

［4］中共中央，國(guó)務(wù)院.關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)［N］.健康報(bào)，2009-04-07(1-2).

［5］羅央清.對(duì)我國(guó)實(shí)施醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的思考［J］.中醫(yī)藥管理雜志，2010，18(9):770-771.

［6］任意炯，歐崇陽(yáng)，盧楊.多點(diǎn)行醫(yī)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的影響［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2009，(16)8:727-728.

［7］王章澤，祝芳芳，楊金俠.關(guān)于醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的思考［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2009，29(10):4-6.

［8］王偉杰.談醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)對(duì)二級(jí)醫(yī)院的影響［J］.醫(yī)院院長(zhǎng)論壇，2011(2):25-26.

［9］羅熙，何國(guó)強(qiáng).論醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)——從法律經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度切入［J］.政法學(xué)刊，2010，27(3):70-76.