徐旭

遼寧省阜新市第二人民醫(yī)院，遼寧 阜新 123000

自從國家要求開展“臨床藥師制度”工作以來，我國一線城市的一些大型醫(yī)院借助先進的設(shè)備和雄厚的人才優(yōu)勢率先開展了臨床藥學(xué)工作，衛(wèi)生部也組織舉辦了臨床藥師培訓(xùn)的工作，但由于地域、經(jīng)濟等條件的限制，在我國三線、四線城市中，臨床藥師的工作如何開展，如何使藥學(xué)部門的工作從藥品供應(yīng)型向“以患者為中心”的工作模式轉(zhuǎn)變，成為醫(yī)院藥學(xué)部門面臨的一個重要問題。我院作為三線城市的三級綜合醫(yī)院，由高級職稱的藥師向臨床藥師轉(zhuǎn)變正在逐漸開展著，筆者做為我院臨床藥師隊伍中的一員，談?wù)勁R床藥師在臨床中的工作體會。

1 臨床藥師工作的開展情況

1.1 處方點評工作

我院臨床藥學(xué)室根據(jù)國家頒布的《處方管理辦法》、《麻醉藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《精神藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，在藥學(xué)室編寫的《藥訊》藥政法規(guī)專欄中，及時將新法規(guī)、新規(guī)則發(fā)放給臨床醫(yī)師，并根據(jù)國家要求，進行處方點評，填寫處方點評表，將處方點評情況上交醫(yī)院門診管理部門，使不合格處方直接與科室績效考核掛鉤。同時，針對藥局調(diào)劑室、藥學(xué)室將臨床常見不合格處方進行歸納總結(jié)（表1）。臨床藥師組織調(diào)劑人員進行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)并考試，考試的結(jié)果也與其本人的績效考核掛鉤。

1.2 病例調(diào)查

臨床藥師重點抽查我院圍術(shù)期病例，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》要求，調(diào)查分析圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用情況，發(fā)現(xiàn)我院在預(yù)防用藥指證、用藥時機、藥物選擇、聯(lián)合用藥、術(shù)后用藥時間等方面，存在著不合理現(xiàn)象（表2）。

1.3 參與臨床查房

筆者曾在臨床查房中遇到過1例患者，入院診斷為藥物性肝損害，入院后，醫(yī)師進行保肝、營養(yǎng)及對癥治療。筆者認(rèn)真詢問了患者入院前所用藥物，回來后對患者所用藥物逐個查閱分析，明確了造成患者藥物性肝損害的藥物，通過這樣的過程積累了自己的臨床知識。在對該患者進行跟蹤查房中，筆者發(fā)現(xiàn)其正在使用的靜脈點滴藥物泮托拉唑，醫(yī)師從保肝考慮，選用了5%葡萄糖注射液做溶媒，而泮托拉唑是弱堿性藥物，在酸性溶液中會很快分解，其降解速度與pH值直接相關(guān)，當(dāng)溶媒pH值低于7.0時，泮托拉唑的溶解度降低，出現(xiàn)變色及棕黃色沉淀，藥效降低，不良反應(yīng)增加。筆者及時與醫(yī)師聯(lián)系，說明理由后，得到醫(yī)師認(rèn)可，最終將泮托拉唑溶媒改為0.9%氯化鈉。

1.4 參與臨床用藥會診

我院采取了重大、疑難病例會診制度，做為臨床藥師不僅參加臨床查房，也積極參與臨床用藥會診。在會診前，臨床藥師就應(yīng)對會診病例有充分的了解，并做好會診前知識的準(zhǔn)備。從患者所用藥物的性質(zhì)、用法、用量、不良反應(yīng)等方面著手，查閱有關(guān)資料，以便積極參與會診，為合理用藥方案提出正確的意見。如筆者參與的1例臨床用藥會診，患者使用氟尿嘧啶引起了腸道菌群失調(diào)而發(fā)生腹瀉，該患者被診斷為絨毛膜癌，應(yīng)用氟尿嘧啶治療，10 d為1個療程，按照規(guī)定的用法、用量，在治療第8天時，出現(xiàn)腹瀉，1 d瀉2次，在療程結(jié)束后的第1天，患者腹瀉進行性加重，1 d 7次黃色水樣便。療程結(jié)束后的第3天，便涂片中顯示：多見革蘭陰性菌，醫(yī)師考慮細(xì)菌性腸炎，給予頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療。療程結(jié)束后的第5天，便涂片中顯示：少見桿菌，多見革蘭陽性菌及真菌。在會診前知識的準(zhǔn)備中得知，氟尿嘧啶能引起消化道不良反應(yīng)（ADR），產(chǎn)生腹瀉；頭孢哌酮舒巴坦的ADR也是常見腹瀉稀便，可引起二重感染。曾有報道使用抗菌藥物引發(fā)的真菌感染占真菌感染病例的55.2%，誘發(fā)真菌感染的抗菌藥物主要集中于頭孢菌素類藥物[1]。很明顯，患者發(fā)生第1次腹瀉后，應(yīng)用頭孢哌酮舒巴坦治療，存在著很大問題。在會診時，提示醫(yī)師盡快停用頭孢哌酮舒巴坦，給予微生態(tài)制劑整腸生口服調(diào)整腸道的菌群失調(diào)；給予力肽靜點，力肽能保護胃腸道黏膜屏障，促進正常組織在化療后的修復(fù)[2]。口服制霉菌素，同時配合補充水分電解質(zhì)、能量支持等治療，取得了良好效果。

表1 我院臨床常見不合格處方

表2 圍術(shù)期不合理用藥情況統(tǒng)計

1.5 其他

臨床藥師在日常的工作中，還進行《藥訊》的編寫，向臨床宣傳合理的用藥知識及我院新藥介紹；在臨床查房中，對病區(qū)藥品的貯存溫度、避光等進行指導(dǎo)、檢查，收集臨床藥品的不良反應(yīng)；開展藥品合理用藥咨詢，面向醫(yī)、護、患進行合理用藥咨詢；進行藥學(xué)室有關(guān)資料的編寫、整理，為健全臨床藥師工作制度完善條件。

2 結(jié)果

2.1 處方點評工作

臨床藥師所做的處方點評工作，引起了窗口調(diào)劑藥師對處方審核的重視，認(rèn)識到處方審核是藥師最基本的職責(zé)，是調(diào)劑工作的重要內(nèi)容，是避免用藥差錯的關(guān)鍵，有效地預(yù)防了臨床用藥的差錯。

2.2 圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用

通過對圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的調(diào)查，在我院掀起了合理用藥的熱潮，不僅各臨床科室積極學(xué)習(xí)，檢驗科、感染科、醫(yī)務(wù)科與藥劑科共同協(xié)作，定期進行合理用藥監(jiān)測、反饋，并制訂了與科室質(zhì)量考核掛鉤的制度，同時，醫(yī)院的行政管理部門也制訂了有效的合理用藥措施。通過這樣一系列的行政與技術(shù)干預(yù)，改變了我院過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況，既減少了耐藥菌的產(chǎn)生，又減輕了患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。臨床藥師對臨床中監(jiān)測到的藥品使用數(shù)量異常波動的藥品品種進行病例調(diào)查，分析用藥原因，進行資料查詢，論證用藥是否合理?？傊±{(diào)查，既是指導(dǎo)臨床合理用藥的有效手段，也是監(jiān)測藥物使用合理性的有效證據(jù)。

通過臨床藥師工作的開展，協(xié)同醫(yī)生和護士做好合理用藥工作，使治療方案更優(yōu)化，使不良反應(yīng)的發(fā)生率降到最低，也減少了醫(yī)療糾紛的發(fā)生率[3]。

做為一名臨床藥師，工作首先不能脫離臨床、脫離患者，應(yīng)找準(zhǔn)自己在臨床中的發(fā)展方向和奮斗目標(biāo)，依靠自己掌握的高科技技能、信息，以及奉獻(xiàn)精神，在服務(wù)患者、探求科學(xué)過程中，開創(chuàng)臨床藥師的工作天地，既為患者提供安全有效的藥學(xué)服務(wù)，也為醫(yī)院創(chuàng)造更多的社會效益及經(jīng)濟效益。

在參與臨床的活動中，以藥物治療為主線，逐步建立起以藥物治療為重點的臨床思維方式[4]，這為臨床藥師工作的開展邁出了堅實的一步。

3 體會

我國衛(wèi)生部從2006年起開展臨床藥師培訓(xùn)試點工作，通過試點建立一批臨床藥師培訓(xùn)基地，探索適合我國國情的臨床藥師培養(yǎng)模式[5]，而理想的臨床藥師工作，通過參加查房、會診、體內(nèi)藥物濃度監(jiān)測等，依據(jù)病因、病理生理學(xué)、藥動學(xué)、藥效學(xué)、病原學(xué)以及生化檢驗數(shù)據(jù)等，參與制訂個體化給藥方案，并協(xié)助方案的執(zhí)行、修改與評價[6]。筆者作為一名基層醫(yī)院的臨床藥師，通過自己的摸索、總結(jié)及資料的閱讀，雖然在很多方面還有不足，但是，學(xué)到了以前書本中沒有學(xué)到的很多知識以及與人溝通的技巧，開拓了知識面，使學(xué)有所用，真正為患者用藥的安全、有效、合理發(fā)揮自己的作用。臨床藥師的工作是一個朝陽型的事業(yè)，為了更好做到“以患者為中心”，我會付出更大的努力與熱情。

[1]王培歡.使用抗菌藥物患者繼發(fā)真菌感染調(diào)查分析[J].中國藥師,2010,13(3):441-442.

[2]Piccirillo N,De Matteis S,Laurentil,et al.Glutamine-enriched parenteral nutrition after autologous peripheral blood stern cell transplantation;effects on immune reconstitution and mucositis[J].Haematologica,2003,88(2):192-200.

[3]李忠東,劉敏,張福成.臨床藥師開展合理用藥咨詢門診的體會與意義[J].藥學(xué)服務(wù)與研究,2009,9(5):329-332.

[4]劉立民,袁斌,蔡學(xué)菊.臨床藥師的臨床思惟的培養(yǎng)與實踐[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報,2007,4(14):141-142.

[5]余自成,葉樺,蔡衛(wèi)民,等.我國臨床藥師培訓(xùn)基地建設(shè)的幾點建議[J].中國臨床藥學(xué)雜志,2007,16(4):256-258.

[6]Berenguer B,La Casa C,De la Matta MJ,et al.Pharmaceutical care:past,present and future[J].Curr Pharm Des,2004,10(31):3931-3946.