金 彪 李惠民 虞 崴 薛建平

在先天性心臟病中,和肺靜脈有關(guān)的病變主要包括肺靜脈連接異常及肺靜脈閉鎖或狹窄,繼發(fā)性肺靜脈狹窄及梗阻可由手術(shù)引起[1-2]。兒童肺靜脈異常雖不多見,但其臨床癥狀可被主要病變掩蓋,容易漏診。一直以來(lái)診斷依賴于有創(chuàng)傷性的心血管造影,隨著磁共振成像、多層螺旋CT及心臟超聲等無(wú)創(chuàng)性檢查技術(shù)的快速發(fā)展,兒童肺靜脈異常的診斷進(jìn)入了一個(gè)全新的時(shí)代[3-4]。本文主要探討雙源CT在診斷肺靜脈連接異常中的價(jià)值。

方 法

1.一般資料

收集2008年9月至2010年10月間經(jīng)手術(shù)和(或)插管心血管造影證實(shí)的12例肺靜脈連接異常病人,其中男性6例,女性6例,年齡10個(gè)月～23歲,平均6.9歲。同期經(jīng)雙源CT檢查的先天性心臟病病人為160例。

2.雙源CT檢查

所有病人均簽署了知情同意書,檢查前禁食禁水6h,應(yīng)用Siemens Somatom Definition雙源CT機(jī)(DSCT)完成增強(qiáng)后心血管成像。5例8歲及以上患者掃描前訓(xùn)練屏氣,使其能夠在掃描時(shí)配合屏氣。掃描前按照標(biāo)準(zhǔn)位置放置心電導(dǎo)聯(lián),掃描參數(shù)為80～120 kV,60～100mAs/rot,Slice 3.0mm,掃描時(shí)間5～8s。7例5歲及以下患者自由呼吸,其中3例沒有進(jìn)行門控。對(duì)比劑采用通用電氣藥業(yè)(上海)有限公司生產(chǎn)的碘海醇 (歐乃派克)(350mgI/ml),劑量1～1.5ml/kg體重,注射速率 1～3ml/s,延遲15～18s,等量等速生理鹽水沖洗,掃描方向從頭側(cè)到足側(cè),掃描范圍從胸廓入口至橫膈。

3.圖像重建及分析

原始圖像回顧性重建使用B31f medium smooth+,層厚1.0mm,間隔 0.4～0.8mm,然后數(shù)據(jù)傳至工作站進(jìn)行相關(guān)三維處理,包括最大密度投影(maximum intensity projection,MIP)、多平面重組(multiplanar reformation,MPR)和容積顯示技術(shù)(volume rendering technique,VRT),由兩位專業(yè)醫(yī)生分別作出診斷。

結(jié) 果

12例患者全部為DSCTA準(zhǔn)確診斷(表1),其中完全性肺靜脈連接異常8例,包括心上型6例(圖1,2)和心內(nèi)型2例(圖3,4),部分性肺靜脈連接異常4例(圖5)。對(duì)肺靜脈連接異?；?兩位醫(yī)生均做出一致正確診斷。心臟超聲檢查診斷正確9例,3例診斷不明確。

表1 12例肺靜脈連接異常DSCT診斷

圖1 病例1,女1歲,完全性肺靜脈連接異常心上型。橫斷面(A)顯示上腔靜脈明顯增寬,縱隔左緣肺靜脈增寬;M IP(B)和V R(C)顯示雙側(cè)肺靜脈共干后經(jīng)左上縱隔繞行匯入上腔靜脈;心房水平橫斷面(D)顯示伴發(fā)的房間隔缺損。

圖5 病例9,男1歲,部分性肺靜脈連接異常(彎刀綜合征)。橫斷面(A)和冠狀面重組(B)顯示右側(cè)下肺靜脈匯入下腔靜脈(RPV=右肺靜脈,粗箭為下腔靜脈)。

討 論

雙源CT在2005年北美放射學(xué)會(huì)(RSNA)年會(huì)上推出,展示了其在心血管CTA方面的優(yōu)勢(shì),尤其對(duì)高心率患者的檢查質(zhì)量明顯提高,雙源CT可提供83ms的時(shí)間分辨率,使得心臟CT成像可不再受心率的影響[5],其圖像運(yùn)動(dòng)偽影也要顯著低于0.33s球管轉(zhuǎn)速的單源64層螺旋CT。同時(shí),由于雙源CT具有自動(dòng)螺距調(diào)節(jié)及有效心電觸發(fā)這兩項(xiàng)減少劑量的技術(shù),加上減少掃描野周圍劑量的射線濾過(guò)技術(shù) (bowtie filter),在保持相同信噪比和空間分辨率的情況下,雙源CT可以使用更小的X線輻射來(lái)完成檢查。

兒童對(duì)射線比較敏感,CT檢查時(shí),應(yīng)盡可能減低劑量,即遵循ALARA(as low as reasonably achievable)原則[6]。Paul等[7]提出管電壓80kV 的方案,管電流根據(jù)病人的體重,最低可用17mA,新生兒用80kV,17～30mA,嬰兒用 30～45mA。管電壓從120kV降到80kV可減少65%的輻射劑量。用80kV的另一個(gè)優(yōu)勢(shì)是可減少對(duì)比劑的用量,因?yàn)榈凸茈妷簩?duì)碘的敏感性高于高管電壓。本組病人均采用低劑量掃描方案,管電壓一般采用80kV(除病例2,120kV),管電流則按病人年齡調(diào)節(jié)。結(jié)果低劑量條件下的圖像均能滿足診斷的要求。

與完全無(wú)創(chuàng)而操作更方便的心臟超聲進(jìn)行比較,雙源CT血管造影對(duì)本組12例肺靜脈連接異常的診斷更加準(zhǔn)確,表達(dá)更加客觀,但在心內(nèi)畸形的診斷中,心臟超聲檢查仍然有更好的準(zhǔn)確率,在病例8、11、12中,DSCTA均不能明確檢出心內(nèi)畸形(房缺、三尖瓣關(guān)閉不全),而心臟超聲較為明確。另外要觀察心臟的動(dòng)態(tài)變化時(shí)需做后處理重建,不似心臟超聲簡(jiǎn)單。筆者認(rèn)為,雙源CT主要適用于心外大血管及其連接異常的診斷,不適用于小的心內(nèi)畸形的診斷。另一個(gè)適應(yīng)范圍是對(duì)冠狀動(dòng)脈異常的檢查。在常規(guī)心臟超聲能解決心內(nèi)畸形診斷時(shí),雙源CT應(yīng)偏重于心外大血管及其與心腔的連接異常的診斷。

總之,在肺靜脈連接異常的診斷中,雙源CT是一個(gè)很好的選擇,可滿足臨床應(yīng)用的需求,診斷的準(zhǔn)確率要高于心臟超聲。在實(shí)際工作中,DSCT應(yīng)成為心臟超聲的一個(gè)很好的補(bǔ)充。

1.Caldarone CA,Najm HK,Kadletz M,et al.Relentlesspulmonary vein stenosis after repair of total anomalous pulmonary venous drainage.Ann Thorac Surg,1998,66:1514-1520

2.陳樹寶,主編.先天性心臟病影像診斷學(xué).第1版 .北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:191-197

3.Kim TH,Kim YM,Suh CH,et al.Helical CT angiography and three-dimensional reconstruction of total anomalouspulmonary venous connections in neonates and infants.AJR,2000,175:1381-1386

4.Festa P,Ait-Ali L,Cerillo AG,et al.Magnetic resonance imagingis the diagnostic tool of choice in thepreoperative evaluation of patients with partial anomalous pulmonary venous return.Int J Cardiovasc Imaging,2006,22:685-693

5.Thomas G,Cynthia H,Herbert B,et al.Firstperformance evaluation of a dual-source(DSCT)system.Eur Radiol,2006,16:256-268

6.Slovis TL.ALARA conferenceproceedings.The ALARA concept inpaediatric CT:intelligent dose reduction(Editorial).Pediatric Radiol,2002,32:217-231

7.Paul JF,Serraf A.Truncus arteriosus and double aortic arch.Circulation,2002,105:e170