江家云，周 媛

（昆明市五華區(qū)疾病預(yù)防控制中心，云南 昆明 650032）

昆明市五華區(qū)自1991年發(fā)現(xiàn)首例艾滋病病毒（HIV）感染者以來，至2010年底累計(jì)報(bào)告的現(xiàn)住址在該地區(qū)的HIV感染者/艾滋病病人（PLWHA）已超過1300例，傳播途徑以共用注射器靜脈吸毒傳播為主，性傳播比例逐漸增加。2010年高危人群規(guī)模估計(jì)顯示:五華區(qū)吸毒人群估計(jì)數(shù)為1073人，靜脈吸毒人數(shù)占69.33%。由于吸毒者大多文化程度較低，健康觀念淡薄，同時(shí)海洛因的成癮使吸毒者在靜脈注射毒品時(shí)，存在反復(fù)使用或多人共用注射器的情況，這為艾滋病的傳播提供了條件[1]。另外，吸毒者普遍為城鎮(zhèn)閑散人員，流動(dòng)性大，且以中青年為主，處于性活躍期，進(jìn)一步加大了預(yù)防疾病傳播的難度。由于毒品戒斷困難和高復(fù)吸率現(xiàn)象的存在，使清潔針具交換成為了吸毒人群干預(yù)的主要措施之一[2]，開展針具交換工作不僅能明顯減少吸毒人群直接或間接共用針具的行為[3]，還能有效提高其安全套使用率[4]。五華區(qū)于2008年7月開始執(zhí)行艾滋病亞洲區(qū)域項(xiàng)目，現(xiàn)將五華區(qū)吸毒人群綜合干預(yù)情況及經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下：

1 主要做法

1.1 學(xué)習(xí)和借鑒

在項(xiàng)目專家的技術(shù)指導(dǎo)下學(xué)習(xí)吸毒人群干預(yù)的先進(jìn)理念，從老項(xiàng)目縣的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)中借鑒方法、得到啟發(fā)。

1.2 加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，促進(jìn)部門協(xié)作

由區(qū)防艾辦負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)，召開多部門協(xié)調(diào)會(huì)，為清潔針具交換工作建立支持性環(huán)境。同時(shí)，促進(jìn)辦事處/社區(qū)參與其中，為活動(dòng)站的建立和管理、尋找同伴教育員和基礎(chǔ)覆蓋人群提供幫助。區(qū)疾控中心作為項(xiàng)目的主要執(zhí)行單位，由中心主任任項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)、性病艾滋病科科長(zhǎng)任項(xiàng)目官員、財(cái)務(wù)科科長(zhǎng)任財(cái)務(wù)官員，負(fù)責(zé)項(xiàng)目具體工作的開展。

1.3 確定清潔針具交換方式

借鑒云南省其他項(xiàng)目縣的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合五華區(qū)實(shí)際情況，選擇依靠同伴教育員進(jìn)行清潔針具交換。利用針具交換去接觸更多的吸毒人群，逐漸獲得目標(biāo)人群的信任，在不斷擴(kuò)大覆蓋面的同時(shí)也為綜合干預(yù)奠定基礎(chǔ)。

1.4 尋找和選擇同伴教員

VCT發(fā)現(xiàn)、社區(qū)介紹、走訪其他社會(huì)組織是在工作之初尋找同伴教育員的主要途徑。對(duì)于擬聘的同伴教育員，需要通過訪談和交流進(jìn)行初步判斷，選擇的原則為：①要有工作意愿；②是否有基礎(chǔ)覆蓋人群；③既往經(jīng)歷，包括接受過的培訓(xùn)或開展過的工作。

1.5 實(shí)踐中的學(xué)習(xí)和提高

鼓勵(lì)同伴教育員相互交流，共同制定、共同遵守管理制度；鼓勵(lì)同伴教育員盡快開展實(shí)際外展工作，通過實(shí)踐反映其工作態(tài)度和能力，同時(shí)讓項(xiàng)目團(tuán)隊(duì)結(jié)合實(shí)際練習(xí)思考、求助和彼此協(xié)作，提升整個(gè)團(tuán)隊(duì)分析問題和解決問題的能力。

1.6 多方式督導(dǎo)，評(píng)價(jià)與引導(dǎo)并重

針具交換與安全套發(fā)放、轉(zhuǎn)介、小組活動(dòng)等其它干預(yù)方式結(jié)合起來，才有助于促進(jìn)目標(biāo)人群改變危險(xiǎn)行為。直接的針具交換過程難以督導(dǎo)，但是通過查看記錄、分析數(shù)據(jù)、觀察其它干預(yù)活動(dòng)不僅能夠在一定程度上間接的評(píng)價(jià)針具交換的效果，而且可以將綜合干預(yù)的理念傳遞給每一位同伴。

1.7 廣泛宣傳，用實(shí)際工作促進(jìn)支持性環(huán)境的建立

自身良好的工作態(tài)度和效果往往能夠促進(jìn)支持性環(huán)境的建立，通過與美沙酮維持治療門診、辦事處/社區(qū)、紅十字會(huì)和其他社會(huì)組織等部門協(xié)作，逐步擴(kuò)大項(xiàng)目和小組的影響力，逐步促進(jìn)多部門的參與。

2 結(jié)果及成效

2.1 干預(yù)方式的突破

五華區(qū)疾病預(yù)防控制中心在 2009年以前主要通過VCT平臺(tái)對(duì)吸毒人群進(jìn)行被動(dòng)的咨詢和檢測(cè)，缺乏主動(dòng)干預(yù)策略，使得吸毒人群覆蓋面較低且不穩(wěn)定，單一的干預(yù)方式導(dǎo)致行為改變的效果不明顯。結(jié)合五華區(qū)艾滋病疫情特點(diǎn)可以看到，要做好轄區(qū)艾滋病防治工作，需要圍繞吸毒人群開展綜合干預(yù)工作，即通過彼此銜接、層層遞進(jìn)的干預(yù)方式為吸毒人群及其配偶/性伴提供降低危害的服務(wù)。項(xiàng)目帶來了全新的理念和有效的策略，無論在方式上還是效果上，都推進(jìn)了五華區(qū)的吸毒人群干預(yù)工作。

表1 2008年～2010年五華區(qū)吸毒人群干預(yù)工作方式推進(jìn)

2.2 干預(yù)工作的提升

五華區(qū)自2009年開始，依托同伴教育員開展外展工作，豐富了干預(yù)方式和手段。由表1、表2可見，對(duì)比2008年～2010 年3年干預(yù)活動(dòng)，項(xiàng)目執(zhí)行前干預(yù)方式單一，執(zhí)行后覆蓋人數(shù)和人次數(shù)、清潔針具發(fā)放和回收量、同伴教育小組活動(dòng)開展次數(shù)逐年增高；安全套發(fā)放總量基本相同；轉(zhuǎn)介人數(shù)有所下降。將針具和安全套發(fā)放量與覆蓋人數(shù)結(jié)合起來看，發(fā)現(xiàn)平均每人每月的獲得量增加不明顯，且距離目標(biāo)人群需求存在一定的差距。轉(zhuǎn)介人數(shù)下降一方面提示轉(zhuǎn)介平臺(tái)利用不足，另一方面則是隨著干預(yù)時(shí)間的推移，相同轉(zhuǎn)介內(nèi)容可轉(zhuǎn)目標(biāo)人群逐漸減少，導(dǎo)致轉(zhuǎn)介難度增大。

表2 2008年～2010年五華區(qū)吸毒人群干預(yù)工作過程指標(biāo)

2.3 干預(yù)工作取得明顯效果

由表3可見，2008年～2010年3年中，通過各類宣傳，吸毒人群的艾滋病知識(shí)知曉率較高，且每年相差不大。項(xiàng)目的執(zhí)行促進(jìn)了清潔針具的使用，使針具共用率逐年下降，但較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)堅(jiān)持不共用針具仍較為困難。安全套使用率變化不大，特別是在配偶/固定性伴間安全套使用率較低，結(jié)合吸毒人群中的艾滋病疫情特點(diǎn)和該人群性行為情況，在下一步工作中應(yīng)加強(qiáng)安全套的推廣使用。新發(fā)現(xiàn)HIV陽性率的逐年下降在一定程度上體現(xiàn)了綜合干預(yù)的效果，但也應(yīng)當(dāng)注意到，隨著項(xiàng)目的開展，在HIV篩查中針對(duì)較為隱蔽的目標(biāo)人群開展動(dòng)員檢測(cè)對(duì)于客觀評(píng)價(jià)干預(yù)效果具有更為重要的意義。

表3 2008年～2010年五華區(qū)吸毒人群干預(yù)工作效果指標(biāo)

3 討論

如上所述，項(xiàng)目的支持推動(dòng)了五華區(qū)吸毒人群干預(yù)工作，綜合干預(yù)策略促進(jìn)了吸毒者改變自身的危險(xiǎn)行為。實(shí)踐中，不斷總結(jié)，逐漸形成了以針具交換為基礎(chǔ)，不斷擴(kuò)大干預(yù)覆蓋面和頻率，利用針交過程進(jìn)行簡(jiǎn)單的知識(shí)宣教，并注重收集目標(biāo)人群的需求，從需求和提升干預(yù)質(zhì)量的角度出發(fā)，開展同伴教育小組活動(dòng)和轉(zhuǎn)介，逐步強(qiáng)化深度干預(yù)的吸毒人群綜合干預(yù)模式。

3.1 針具交換工作需要多部門協(xié)作和同伴教員參與

針具交換能夠讓我們接觸到正在使用毒品的吸毒人群，而該類人群是感染和傳播疾病的重點(diǎn)人群。各地開展針具交換工作需要得到衛(wèi)生、公安、藥監(jiān)等政府部門的支持，也需要防艾辦、疾控中心、美沙酮維持治療門診、辦事處/社區(qū)等部門的協(xié)作。而針具交換的方式多種多樣，包括通過藥店、固定點(diǎn)、外展等方式，各地所采取的方式需結(jié)合本地特點(diǎn)和吸毒人群的基本情況加以選擇。由于吸毒者大多居無定所，行蹤隱秘，政府部門的專業(yè)技術(shù)人員很難尋找并接近他們，對(duì)他們進(jìn)行直接的宣傳教育存在一定的難度。因此，同伴教員參與的優(yōu)勢(shì)就在于具有相同的背景和語言，能夠在尋找和接觸目標(biāo)人群，不斷擴(kuò)大干預(yù)覆蓋面，通過自身行為改變影響同伴上發(fā)揮積極的作用。

3.2 知識(shí)宣教是針具交換工作開展與行為改變的橋梁

清潔針具交換是預(yù)防和控制艾滋病經(jīng)靜脈注射吸毒傳播的重要措施之一[5]。一方面，針具交換提高了清潔注射器的可獲得性，降低了共用注射器和使用不潔注射器的比例，減少了參與針具交換的靜脈吸毒人群的 HIV或乙肝、丙肝等血液感染的發(fā)生率[6]；另一方面，在交換針具的同時(shí)，可以提供一些宣傳材料和安全套，并圍繞吸毒者的需求進(jìn)行一些簡(jiǎn)單知識(shí)的講解，內(nèi)容可包括：安全注射、清潔針具、膿腫的預(yù)防和處理、減少疾病傳播等，讓宣傳的知識(shí)能夠立刻運(yùn)用到吸毒者的日常行為中，并使其受益，從而促進(jìn)后續(xù)工作的開展。因此，針具交換的目的不應(yīng)當(dāng)僅局限于換針，而應(yīng)該是通過這項(xiàng)工作促進(jìn)吸毒人群減少或者改變危險(xiǎn)行為，通過針具交換工作的開展進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的宣傳和教育。

3.3 收集吸毒人群的需求，開展綜合干預(yù)，幫助吸毒人群建立降低危害的意識(shí)

同伴教員通過清潔針具交換和知識(shí)宣教，為吸毒人群提供了降低危害的服務(wù)，同時(shí)也在反復(fù)的接觸中逐漸獲得了吸毒人群的信任，此時(shí)，一些需求信息就會(huì)從吸毒人群的語言和行為中體現(xiàn)出來。工作中，項(xiàng)目官員要注意指導(dǎo)同伴教員收集目標(biāo)人群的需求，以此作為設(shè)定干預(yù)主題和選擇干預(yù)方式的出發(fā)點(diǎn)和依據(jù)。圍繞針具交換綜合宣傳教育、咨詢檢測(cè)、小組活動(dòng)、轉(zhuǎn)介等干預(yù)方式，促進(jìn)吸毒者關(guān)注自身行為和健康，學(xué)會(huì)主動(dòng)尋求幫助。

3.4 通過轉(zhuǎn)介聯(lián)合多部門，共同幫助吸毒人群改變危險(xiǎn)行為

針具交換需要得到多部門的支持，綜合干預(yù)也同樣需要各部門彼此協(xié)作，而轉(zhuǎn)介是部門間有效連接的手段。雖然，針具交換與美沙酮維持治療、自愿咨詢檢測(cè)、抗病毒治療、生活救助和關(guān)懷、家庭護(hù)理和培訓(xùn)等是不同層次或不同側(cè)重的干預(yù)，但彼此間均有著緊密的聯(lián)系，這些干預(yù)服務(wù)針對(duì)吸毒人群不同階段或不同方面的需求互為補(bǔ)充、相互支持。單一部門是不能提供如上的所有服務(wù)的，因此需要吸毒者本身、同伴教員、項(xiàng)目官員、多部門工作人員和政策決策者在轉(zhuǎn)介過程中共同努力，建立無縫連接機(jī)制，多方優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，各種方式干預(yù)有機(jī)結(jié)合，對(duì)于改變吸毒人群的危險(xiǎn)行為具有積極的促進(jìn)作用。

3.5 綜合干預(yù)工作的運(yùn)行和完善

同伴教員、項(xiàng)目官員和多部門工作人員是IDU綜合干預(yù)工作的實(shí)施者和參與者，各成員的工作態(tài)度、能力和彼此間的配合是綜合干預(yù)工作運(yùn)行成敗的關(guān)鍵。由于吸毒人群的隱秘性，針具交換大多獨(dú)立開展，難以進(jìn)行直接有效的監(jiān)督，因此，同伴教員的素質(zhì)和工作成效決定了基礎(chǔ)干預(yù)工作的質(zhì)量。項(xiàng)目官員根據(jù)工作實(shí)際思考并運(yùn)用的有效的督導(dǎo)方式不僅能推動(dòng)干預(yù)工作的開展，而且能夠引導(dǎo)同伴教員正確的工作思路，項(xiàng)目官員還需要探索能力建設(shè)方式和激勵(lì)機(jī)制，以幫助同伴教員樹立團(tuán)隊(duì)意識(shí)，提高自身能力和工作積極性。多部門工作人員的直接參與在轉(zhuǎn)介工作中得到體現(xiàn)，而間接參與則包含在整個(gè)支持性環(huán)境的建設(shè)中，提高參與度和相互配合，一方面可以通過宣傳教育、培訓(xùn)、制定相關(guān)工作規(guī)范等方面加以促進(jìn)；另一方面需要考濾如何將吸毒人群干預(yù)工作與多部門現(xiàn)有工作結(jié)合起來，使干預(yù)工作的運(yùn)行能夠融入各部門工作，而非增加負(fù)擔(dān)。

[1]鄭紅偉.開展清潔針具交換預(yù)防靜脈吸毒感染[J].中國醫(yī)藥指南,2010,8(19):168-169.

[2]鄭 軍,陳 曦,蒲洪波,等.洪江區(qū)吸毒人群中針具交換項(xiàng)目實(shí)施效果評(píng)價(jià)[J].中國熱帶醫(yī)學(xué),2006,6(10):1806-1807.

[3]明中強(qiáng),吳尊友,劉 偉,等.針具交換結(jié)合同伴宣傳對(duì)注射吸毒人群吸毒行為的影響[J].中國艾滋病性病,2006,11(3):188-191.

[4]張禮崇,普 毅,吳 玲,等.個(gè)舊市城市社區(qū)吸毒人群綜合干預(yù)效果分析[J].衛(wèi)生軟科學(xué),2006,20(3):197-199.

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[6]夏軍強(qiáng),李小群,王宇丹,等.開展針具交換工作所遇到的困難和風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策[J].中國艾滋病性病,2008,14(6):603-605.