王 毅 張建寧

腦血管痙攣（cereberal vasospasm，CVS）是顱腦損傷合并蛛網(wǎng)膜下腔出血（traumaticsubarachnoidhem?orrhage，t-SAH）繼發(fā)缺血性腦梗死的主要原因[1]。創(chuàng)傷早期給予抗CVS治療可改善微循環(huán)，防止外傷后腦缺血，減輕神經(jīng)細胞的水腫損傷，進而改善顱腦損傷的治療效果。尼莫地平是選擇性腦血管平滑肌細胞膜鈣離子拮抗劑，能有效防止鈣超載，解除腦血管痙攣，增加腦血管流量，是防治CVS的理想藥物。本研究通過評價尼莫地平治療中、重型顱腦損傷合并t-SAH的效果，以期為臨床應(yīng)用預(yù)防CVS藥物治療t-SAH提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院2008年3月—2010年2月收治的中、重型顱腦損傷合并t-SAH的患者92例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性閉合性顱腦損傷合并t-SAH。（2）傷后7 h內(nèi)入院治療。（3）入院后即刻行單側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)，放置腦脊液引流管監(jiān)測側(cè)腦室內(nèi)壓，據(jù)病情變化行或未行開顱血腫清除手術(shù)。（4）入院前頭CT提示腦挫裂傷、t-SAH、合并或不合并腦內(nèi)血腫。（5）入院時格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）6~12分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并有其他系統(tǒng)嚴重外傷。（2）心、腦血管疾病史。（3）血液系統(tǒng)疾病史。（4）嚴重肝腎功能不全、凝血障礙史。（5）入院時合并休克。（6）治療期間血壓較低，收縮壓低于100 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。采用隨機數(shù)字表法將入選的92例患者分為治療組和對照組，每組46例。治療組男26例，女20例，平均年齡（47.1±8.9）歲，入院時GCS（8.96±1.94）分，中轉(zhuǎn)開顱手術(shù)21例；對照組男25例，女21例，年齡（46.5±9.2）歲，入院時GCS（8.80±1.73）分，中轉(zhuǎn)開顱手術(shù)20例。2組患者性別構(gòu)成（χ2=0.044）、年齡（t=0.318）、入院時GCS評分（t=0.417）及中轉(zhuǎn)開顱手術(shù)所占百分數(shù)（χ2=0.044）差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P>0.05）。

1.2 方法 對照組采用脫水降顱內(nèi)壓、營養(yǎng)神經(jīng)、止血、抗纖溶、保持呼吸道通暢、吸氧、吸痰、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、預(yù)防感染等治療，控制體溫在38℃以下，早期給予營養(yǎng)支持并調(diào)節(jié)水電解質(zhì)和酸堿平衡。治療組在以上處理基礎(chǔ)上于入院后立即給予尼莫地平注射液（德國Bayer公司，規(guī)格50 mL：10 mg），采用微量泵靜脈推注，治療開始2 h均按照2 mL/h速度給藥，如無不良反應(yīng)，對體質(zhì)量≤70 kg者于2 h后速度改為4 mL/h；體質(zhì)量>70 kg者于2~24 h速度改為4 mL/h，24 h后改為6 mL/h，靜脈用藥療程14 d。后改為口服尼莫地平片（德國Bayer公司，規(guī)格30 mg/片），4次/d，60 mg/次，療程7 d。如行開顱手術(shù)，術(shù)中清除血腫、妥善止血后，手術(shù)視野內(nèi)以稀釋后的尼莫地平注射液灌洗，灌洗液按溫生理鹽水(38℃~42℃)與尼莫地平注射液以20∶1的比例配制，灌洗10 min以上。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄入院后第1、3、5、7、10、14、21天的GCS評分；使用HD-58 Codman顱內(nèi)壓監(jiān)護儀（強生公司，美國）連續(xù)監(jiān)測并記錄顱內(nèi)壓7 d；分別于治療前和治療后第7、14、21天通過顳窗使用經(jīng)顱多普勒（Transcranial Doppler，TCD）檢測（2 MHz脈沖探頭）傷側(cè)大腦中動脈（MCA）的收縮峰流速（Vp），以Vp>120 cm/s為血管痙攣的標(biāo)志[2]；傷后3個月隨訪記錄格拉斯哥預(yù)后評分（Glasgow out?come scale，GOS）：恢復(fù)良好5分，中等殘疾4分，嚴重殘疾3分，持續(xù)植物狀態(tài)2分，死亡1分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件，多時間點計量資料以±s表示，采用重復(fù)測量方差分析，計數(shù)資料分析采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組MCA的Vp比較 2組MCA的Vp差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F分組=274.173，P<0.05），不同時間Vp的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F時間=601.416，P<0.05）。分組和時間交互作用有統(tǒng)計學(xué)意義（F交互=84.34，P<0.05），2組的Vp在治療后均下降，在第7和14天，2組下降趨勢差別較明顯，見表1。治療組的CVS發(fā)生率（7/46，15.22%）低于對照組（20/46，43.48%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.859，P<0.05）。

表 1 2組MCA的Vp比較 （n=46，cm/s，±s）

表 1 2組MCA的Vp比較 （n=46，cm/s，±s）

組別 治療前 第7天 第14天 第21天治療組對照組132.98±8.48 133.83±8.43 97.17±7.90 120.95±10.92 91.54±5.34 118.24±5.04 88.19±4.58 90.97±5.04

2.2 2組患者治療期間GCS評分變化情況 2組GCS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F分組=9.475，P<0.05），不同時間GCS評分的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F時間=84.224，P<0.05），分組和時間的交互作用無統(tǒng)計學(xué)意義(F交互=2.237，P>0.05），2組患者在治療期間的GCS變化均呈上升趨勢，治療組的開始上升時間早于對照組，見表2。

表2 2組治療期間GCS評分變化 （n=46，分，±s）

表2 2組治療期間GCS評分變化 （n=46，分，±s）

組別 第1天 第3天 第5天 第7天治療組對照組8.96±1.94 8.80±1.73 9.07±1.87 8.89±1.73 9.52±1.76 9.32±1.78 10.37±1.97 9.30±1.66組別治療組對照組第10天 第14天 第21天11.57±1.54 10.43±1.90 11.76±1.43 11.61±1.54 13.39±1.24 12.33±1.56

2.3 治療期間顱內(nèi)壓監(jiān)測值比較 2組顱內(nèi)壓差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F分組=318.372，P<0.05），不同時間顱內(nèi)壓差異有統(tǒng)計學(xué)意義（F時間=76.892，P<0.05），分組和時間的交互作用有統(tǒng)計學(xué)意義（F交互=26.117，P<0.05），2組患者在治療期間的顱內(nèi)壓變化均呈下降趨勢，治療組的開始下降時間早于對照組，見表3。

表3 2組患者治療期間顱內(nèi)壓監(jiān)測值（n=46，kPa，±s）

表3 2組患者治療期間顱內(nèi)壓監(jiān)測值（n=46，kPa，±s）

組別治療組對照組第1天4.25±0.38 4.23±0.39第2天4.23±0.37 4.20±0.33第3天4.43±0.38 4.44±0.38第4天4.41±0.35 4.41±0.36組別治療組對照組第5天3.67±0.54 4.24±0.38第6天2.88±0.46 3.64±0.53第7天1.99±0.31 2.93±0.48

2.4 2組患者預(yù)后評價 2組患者術(shù)后3個月隨訪進行GOS評分，治療組預(yù)后不良者（14/46，30.43%）少于對照組（25/46，54.35%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.386，P<0.05）。

3 討論

顱腦損傷合并t-SAH的患者出現(xiàn)CVS的比率為27%~50%[3-4]，CVS是中、重型顱腦損傷患者較多發(fā)生的征象之一,多預(yù)后不良，是顱腦外傷死亡和病殘的主要原因之一。有研究顯示，t-SAH出現(xiàn)CVS的時間多為傷后48 h，于5~7 d達到高峰[5]。因此，傷后早期干預(yù)對患者預(yù)后影響較大。本研究對治療組患者早期給予抗CVS藥物干預(yù)，收到較好的效果，傷后3個月預(yù)后不良率低于對照組。

t-SAH出現(xiàn)CVS主因為腦損傷早期大量鈣離子進入腦神經(jīng)細胞、膠質(zhì)細胞、血管平滑肌細胞和微血管內(nèi)皮細胞。由于細胞質(zhì)中游離鈣濃度異常升高造成CVS，導(dǎo)致腦缺血，腦缺血造成腦腫脹，腦腫脹可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，顱內(nèi)壓的升高又會加重腦缺血。如此造成惡性循環(huán)，進一步加重了腦組織的損傷。因此，鈣超載可能是導(dǎo)致神經(jīng)元死亡的最后通路，保證傷后未受損的腦組織得到適當(dāng)?shù)难汗?yīng)，避免因缺血產(chǎn)生的不可逆性損害是改善療效和預(yù)后的關(guān)鍵[6]。

尼莫地平是新一代二氫吡啶類鈣離子拮抗劑，其良好的脂溶性可使其很好地透過血腦屏障，選擇性作用于腦組織和腦血管平滑肌細胞膜上的受體依賴性鈣通道，有效地調(diào)節(jié)鈣離子流入細胞內(nèi)，增強細胞內(nèi)線粒體、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)等鈣庫的攝取和儲存作用，防止鈣超載，保護神經(jīng)元線粒體的完整性，提高腦細胞缺氧耐受性，解除CVS，增加腦血流量，改善微循環(huán)，使腦水腫、腦缺血、顱內(nèi)高壓與繼發(fā)性腦損害減輕，從而保護腦組織，降低致殘率，所以尼莫地平能明顯減輕患者的頭痛、嘔吐、煩躁不安等癥狀，減少繼發(fā)性腦損害的發(fā)生率[7]。

顱腦創(chuàng)傷早期是救治傷者的黃金時期。t-SAH早期的腦血管超微結(jié)構(gòu)病理性改變主要在外膜，持續(xù)性CVS可導(dǎo)致中膜平滑肌變性壞死和纖維增生。因此，尼莫地平應(yīng)早期使用，才可以有效擴張腦血管，阻止腦血管結(jié)構(gòu)進一步變化[8]。本研究表明，治療組早期應(yīng)用尼莫地平治療后，CVS發(fā)生率減低，MCA的Vp在治療后改善，意識狀態(tài)于治療后第7 d開始恢復(fù)明顯加快，顱內(nèi)壓降低明顯且波動較小，3個月后的隨訪結(jié)果也明顯好于對照組。綜上，筆者認為早期應(yīng)用尼莫地平可減少腦血管痙攣的發(fā)生或加重，加快病情的恢復(fù)，減少腦梗死的發(fā)生并改善預(yù)后。

[1]Hanlon RE,Demery JA,Kuczen C,et al.Effect of traumatic sub?arachnoid haemorrhage on neuropsychological profiles and vocation?al outcome following moderate or severe traumatic brain injury[J].Brain Inj,2005,19(4):257-262.

[2]楚勝華,袁先厚,陳衛(wèi)國,等.經(jīng)顱多譜勒監(jiān)測尼莫地平對腦外傷后腦血管痙攣的作用[J].中華創(chuàng)傷雜志,2004,20(6):333-335.

[3]Okten A I,Gezercan Y,Ergun R.Traumatic subarachnoid hemor?rhage:a p rospective study of 58 cases[J].Ulus Travma Acil errahi Derg,2006,12(2):107-114.

[4]Oertel M,Boscardin WJ,Obrist WD,et al.Posttraumatic vaso?spasm:the epidemiology,severity,and time course of an underesti?mated phenomenon:a prospective study performed in 299 patients[J].J Neurosurg,2005,103(5):812-824.

[5]Armin SS,Colohan AR,Zhang JH.Traumatic subarachnoid hemor?rhage:our current understanding and its evolution over the past half century[J].Neurol Res,2006,28(4):445-452.

[6]Loele G,Cione E,Risoli A.Accelerrated photostability study of treti?noin and isotretinoin in liposome formulation[J].Int J Pharm,2005,293(1-2):251-260.

[7]吉康榮,陳琴,程里生,等.尼莫地平在重型顱腦損傷中的療效分析[J].臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2006,5（1）:64-65.

[8]鄭巧瑛，顧翔，林云.尼莫同治療重型顱腦損傷的療效觀察[J].中外醫(yī)療，2009，28(35)：86.