西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院(西安 710061)任小平 鄭全慶 孫 莉 任亞娟 田應(yīng)選

由于社會(huì)人口老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變遷和抗生素耐藥率上升,社區(qū)獲得性肺炎(Community acquired pneumonia,CAP)面臨許多新問(wèn)題[1]。CAP的診斷治療研究旨在指導(dǎo)臨床建立可靠診斷,全面評(píng)價(jià)病情和確定處理加快方針,避免經(jīng)驗(yàn)性治療的用藥混亂,減少抗生素選擇壓力,防止耐藥,改善預(yù)后。本院參加了 2010年由北京醫(yī)院呼吸科開(kāi)展的,莫西沙星與左氧氟沙星 /甲硝唑治療伴有吸素的社區(qū)獲得性肺炎療效和安全性比較,隨機(jī)、開(kāi)放、前瞻、多中心臨床試驗(yàn),現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

1 研究對(duì)象 把 86例均來(lái)自我院 2010年 3月～ 2011年 7月住院患者,男女不限,年齡≥ 60歲、符合社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)、伴有吸入危險(xiǎn)因素。按照 1∶1比例隨機(jī)進(jìn)入試驗(yàn)組或?qū)φ战M。入選標(biāo)準(zhǔn):男女不限,年齡≥60歲、符合社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)、伴有吸入危險(xiǎn)因素。剔除標(biāo)準(zhǔn):排除符合下列標(biāo)準(zhǔn)之一的患者:對(duì)氟喹諾酮類(lèi)和(或)甲硝唑過(guò)敏者、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1000/mm3、阻塞性肺炎患者、急性肺栓塞患者、活動(dòng)性肺結(jié)核患者 、嚴(yán)重肝功能損傷的患者、既往給予喹諾酮類(lèi)藥物有跟腱病變史的患者、需要合并給予其它全身抗菌藥的患者、重癥肺炎[1]、產(chǎn)品包裝說(shuō)明書(shū)上的其他禁忌證。

2 方法及評(píng)價(jià) 治療組:莫西沙星 400mg,1次/d,靜脈輸注。治療結(jié)束后可序貫口服莫西沙星400mg,1次 /d。療程共 2周。對(duì)照組:靜脈用左氧氟沙星 500mg,1次 /d;甲硝唑 0.5g靜滴,2次 /d,靜脈治療后可序貫口服左氧氟沙星片 400 mg,1次 /d;聯(lián)合甲硝唑片 0.2g,3次 /d。療程共 2～4周。藥物治療應(yīng)持續(xù)至患者臨床癥狀 /體征和實(shí)驗(yàn)室檢查完全緩解或不再進(jìn)展。治療前收集基線病史,臨床癥狀 /體征、細(xì)菌學(xué)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果,并評(píng)估危險(xiǎn)因素。治療第 3天、第 1周結(jié)束、治療結(jié)束、療效判定訪視(治療結(jié)束后 7～14d)和提前退出 /中止時(shí),臨床癥狀 /體征、細(xì)菌學(xué)、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果將選擇性評(píng)估。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS16.0軟件,用 t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)比較試驗(yàn)組和對(duì)照組的療效和安全性。

結(jié) 果

1 一般資料 本研究共入選病例 86例,包括治療組(莫西沙星組)45例和對(duì)照組 (左氧沙星 /甲硝唑組)41例,入院時(shí)均診斷為伴有吸入因素的社區(qū)獲得性肺炎,年齡 61～93歲,主要吸入危險(xiǎn)因素及主要的伴隨疾病,見(jiàn)表 1。

2 臨床療效觀察 治療 3d時(shí)治療組有效率 88.9%,對(duì)照組有效率 70.1%。治療 7d后,治療組有效率82.2%,對(duì)照組有效率 63.4%。兩組臨床有效率比較,治療結(jié)束時(shí) P=0.066,無(wú)顯著差異;但在治療 3d、7d及治療結(jié)束 7～ 14d療效比較 P值分別為:0.035、0.005、0.007,組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 ,見(jiàn)表 2。

表1 兩組基礎(chǔ)資料比較

3 細(xì)菌學(xué)療效評(píng)價(jià) 治療組痰培養(yǎng)送檢率 88.9%,陽(yáng)性率 42.5%;對(duì)照組痰檢陽(yáng)性率 39.4%。血培養(yǎng)治療組 1例陽(yáng)性為嗜麥芽窄食假單胞菌,對(duì)照組檢見(jiàn)大腸埃希氏桿菌及肺炎克雷伯桿菌各 1例。治療結(jié)束后 7～14d,治療組細(xì)菌清除率 76.2%,對(duì)照組清除率 66.7%,兩組病原菌清除率比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05),見(jiàn)表 3。

表2 兩組臨床療效比較

4 安全性評(píng)價(jià) 可能與治療有關(guān)的不良反應(yīng)均為輕、中度,均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件,經(jīng)對(duì)癥治療或停藥恢復(fù)正常。兩組的不良事件的發(fā)生率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)存在顯著性差異(P＜0.05),見(jiàn)表 4。

表3 治療結(jié)束 7～ 14d兩組病原菌清除情況及比較

表4 兩組不良事件發(fā)生情況比較

討 論

伴有吸入危險(xiǎn)因素的 CAP是臨床治療的棘手問(wèn)題,反復(fù)的誤吸使 CAP患者的肺部癥狀持久不愈。莫西沙星為新型氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物,具有抗菌譜廣、抗菌活性強(qiáng)的特點(diǎn),能覆蓋絕大部分呼吸道常見(jiàn)致病菌[3]。本研究觀察發(fā)現(xiàn),神經(jīng)系統(tǒng)疾病、吞咽功能異常是老年 CAP的主要危險(xiǎn)因素。莫西沙星組在治療 3d后臨床有效率 88.9%,7d時(shí)臨床有效率 82.2%,明顯高于對(duì)照組的 71.1%、63.4%。說(shuō)明了莫西沙星起效快,早期療效優(yōu)于對(duì)照組。本研究的主要療效指標(biāo)是治療結(jié)束后 7～ 14 d時(shí)的臨床療效,莫西沙星組治愈率80%,對(duì)照組治愈率 56.1%。兩組比較具有顯著性差異。對(duì)照組中有 3例提前退出的患者是因?yàn)橐后w量較多和每日兩次給藥,凸顯了莫西沙星每日一次給藥、液體量較少、依從性好的特點(diǎn)。莫西沙星在 C8位插入甲氧基側(cè)鏈,使其具有抗細(xì)菌拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ和Ⅳ的活性,有別于其他喹諾酮類(lèi)抗生素,從而減少耐藥現(xiàn)象的發(fā)生幾率,同時(shí)擴(kuò)大了抗菌活性,特別是對(duì)革蘭氏陽(yáng)性菌與厭氧菌[4]。

老年患者,高齡,合并腦血管疾病者居多,導(dǎo)致痰培養(yǎng)陽(yáng)性率低(治療組 42.5%,對(duì)照組 39.4%),與我國(guó)一項(xiàng)大型流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果(46.9.1%)基本一致[5]。本組病原學(xué)構(gòu)成中,革蘭氏陰性桿菌(18株)多于陽(yáng)性球菌(13株),在陽(yáng)性球菌中肺炎鏈球菌仍然是最主要的致病菌。肺炎支原體總檢出率 23.1%,與國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果相近。表 3提示兩組病原學(xué)清除率分別為 76.2%、66.7%,經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)無(wú)顯著性差異。

惡心、嘔吐、靜脈炎、失眠、肝腎功損害、皮疹等是喹諾酮類(lèi)藥物常見(jiàn)的并發(fā)癥。莫西沙星不為細(xì)胞色素P450所代謝,避免藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn),在喹諾酮類(lèi)藥物中顯示良好的安全性。本研究治療組共有 10例次不良事件,發(fā)生率為 23%,對(duì)照組共有 15例次不良事件,發(fā)生率為 36%,主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、靜脈炎、失眠、肝腎功損害等?？赡芘c治療有關(guān)的不良反應(yīng)均為輕、中度,未出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件,經(jīng)對(duì)癥治療或停藥恢復(fù)正常。兩組的不良事件的發(fā)生率經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)存在顯著性差異,表明莫西沙星在老年人群中相對(duì)安全[6]。

本研究顯示莫西沙星單藥治療社區(qū)獲得性肺炎療效優(yōu)于聯(lián)合用藥對(duì)照組,與對(duì)照組相比不良反應(yīng)發(fā)生率較低,并具有較好的細(xì)菌清除率。其治療依從性好,在老年伴有吸入因素的 CAP患者中具有明顯的優(yōu)勢(shì),可作為治療老年社區(qū)獲得性肺炎治療優(yōu)選,對(duì)于缺乏細(xì)菌學(xué)支持的患者可作為經(jīng)驗(yàn)性用藥的首選。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006,29(10):651-655.

[2]趙德恒,趙 明,楊進(jìn)波,等.抗菌藥物臨床試驗(yàn)指導(dǎo)原則及有關(guān)情況說(shuō)明[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志,2008,2:187-189.

[3]Breilh D,Jougon J,Djabarouti S,et al.Diffusion of oral and intravenous 400 mg once-daily moxifloxacin in to lung tissue pharmacok ineticsteady-state [J].Chemotherpy,2003,15:558-562.

[4]MarcM,Antonio A. Moxifloxacin:a respiratory fluoroqui-nolone[J].Expert Opin Pharmacother,2008,9:1755-1772.

[5]劉又寧,陳民均,趙鐵梅,等.中國(guó)城市成人社區(qū)獲得性肺炎 665例病原學(xué)多中心調(diào)查 [J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2006;29(l):3-8.

[6]任小平,鄭全慶,孫 莉,等.莫西沙星治療老年下呼吸道感染 94例分析 [J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2011,40(6):723-725.