陶 霞 高永河 李文青 董曉蕓 駱 騏 秦偉軍 毛麗華 夏 溪

江蘇省句容市中醫(yī)院，江蘇 句容 212400

慢性心力衰竭是各種心臟病的晚期階段，目前已經(jīng)成為全世界公共健康的嚴重問題。主要體現(xiàn)在以下三個方面，1)患病率高:2000年阜外醫(yī)院的調(diào)查表明，國內(nèi)慢性心力衰竭的人群患病率約0.9%，而且隨著冠心病、高血壓發(fā)病的上升，人口老齡化加速，慢性心力衰竭發(fā)生也呈現(xiàn)明顯升高趨勢。2)預(yù)后差:國外資料表明，從患者首次入院治療心力衰竭開始算起，5年的死亡率為3/4，預(yù)后比很多癌癥要差;國內(nèi)調(diào)查發(fā)現(xiàn)慢性心力衰竭只占同期心血管病住院的20%，而死亡率卻占40%。3)醫(yī)療支出多:在歐美慢性心力衰竭占整個衛(wèi)生支出的2%，是腫瘤的2倍，而在國內(nèi)尚未對此引起重視?？梢哉f慢性心力衰竭是對21世紀世界衛(wèi)生事業(yè)的挑戰(zhàn)。目前，控制心力衰竭主要依靠西藥，雖然已經(jīng)取得了較好的療效，但是心力衰竭的預(yù)后仍然很差。結(jié)合祖國醫(yī)學(xué)的整體調(diào)協(xié)觀念，從中醫(yī)理論分析，心力衰竭為氣血兩虛、血淤氣滯，歷史上已經(jīng)成功的通過中醫(yī)辨證，使很多患者獲得了較好的救治，有效地降低了患者的再住院率，提高了患者的整體抗病能力。同時，目前使用的西藥價格昂貴，如果能從我國的中醫(yī)藥寶庫中發(fā)掘生產(chǎn)出有效的治療心力衰竭的藥物，從衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的角度出發(fā)，也必將減少國家和患者家庭的醫(yī)療支出，具有重要的社會和經(jīng)濟意義。

慢性心衰發(fā)病的早期以交感神經(jīng)系統(tǒng)和腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活為主，屬神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能異常，這與中醫(yī)氣虛為其發(fā)病之本的認識相吻合。由于神經(jīng)內(nèi)分泌因子被激活并長期作用于心臟及血管，導(dǎo)致心功能減退，心排血量減少，外周阻力增加等血流動力學(xué)異常，出現(xiàn)肺瘀血和體靜脈瘀血的臨床表現(xiàn)，又與中醫(yī)心氣虛乏基礎(chǔ)上引起絡(luò)脈瘀阻，津血互換障礙導(dǎo)致瘀血水飲等病理產(chǎn)物阻滯絡(luò)脈的病理過程相一致，也符合絡(luò)病易滯易瘀，易積成形的病機特點。心衰發(fā)展的最后階段則是長期神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)激活對心臟及血管產(chǎn)生直接毒性作用，心肌細胞增厚、心肌間質(zhì)纖維化、促使心臟擴大和重塑，使心功能惡化，而惡化的心功能又進一步激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，如此形成惡性循環(huán)，這一階段則符合心絡(luò)絡(luò)息成積的病理改變，是由于痰飲瘀血阻滯絡(luò)脈所導(dǎo)致的結(jié)聚成形的病理改變，其病理實質(zhì)則包括細胞外基質(zhì)過度沉積、間質(zhì)纖維化的過程。

芪藶強心膠囊是近年中醫(yī)藥防治心血管疾病的重大學(xué)術(shù)創(chuàng)新。它對心力衰竭動物模型血流動力學(xué)指標有明顯改善作用，可顯著增加左室心肌收縮力，升高左室內(nèi)壓及左室內(nèi)壓最大上升速率，增加心輸出量及血壓，縮短左室收縮至發(fā)生左室內(nèi)壓最大上升速率時間，降低左室舒張末期壓，明顯增加心臟泵血量，擴張外周血管，增加腎血流量，具有明顯利尿效果，其強心、利尿、擴血管作用對改善心衰癥狀具有臨床價值。同時對20世紀90年代以來神經(jīng)內(nèi)分泌和心臟重塑綜合調(diào)控模式也初步顯示出良好作用，實驗證實芪藶強心膠囊可明顯降低血清血管緊張素Ⅱ，抑制血清醛固酮含量的增加，明顯改善室壁厚度及心臟指數(shù)顯示其具有抑制心室重塑作用，這些藥理學(xué)作用有助于改善慢性充血性心力衰竭結(jié)構(gòu)及功能的生物學(xué)基礎(chǔ)。

本研究則主要通過觀察臨床癥狀、心臟多普勒心功能測定左室射血分數(shù) (EF)來評價芪藶強心膠囊的臨床療效。

1 研究方法

選擇符合慢性心力衰竭診斷標準 (2008年歐洲心臟病學(xué)會診斷標準)的患者100例，按隨機分為試驗組和對照組，每組50例，對照組給予常規(guī)治療 (ACE抑制劑、利尿劑、強心甙、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑五類，入選后不得再加量)，治療組給予常規(guī)治療+芪藶強心膠囊(4粒/次，3次/日共4周)治療，觀察各臨床指標及試驗指標的變化，評價芪藶強心膠囊的有效性和安全性。

2 技術(shù)路線

入選病例標準:符合慢性充血性心力衰竭的診斷標準，年齡在18～70歲之間 (含18歲、70歲)，兩組在病程、年齡、性別、心力衰竭程度、病種等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1)未服用藥物;或已服用西藥者維持原來的治療方案(所服西藥限定為ACE抑制劑、利尿劑、強心甙、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑五類)，入選后不得再加量;原來已服用治療心衰的中藥，在停用所服中藥1周后，進入觀察治療。

2)心臟多普勒測定左室射血分數(shù) (EF)＜50%。

3)自愿參加臨床試驗并簽署知情同意書者。

排除病例標準:

1)年齡〉70歲或＜18歲患者。

2)伴有心源性休克，或致命性心律失常、Ⅱ度Ⅱ型以上房室傳導(dǎo)阻滯 (AVB)、急性心肌梗死的患者，心衰合并未控制的感染 (感染控制后如符合條件仍可入選)，以及有其它影響療效安全性判定的疾病者，如伴有嚴重的電解質(zhì)紊亂。

3)合并嚴重的肺、肝 (GPT高于正常值2倍以上)、腎 (血清Cr在3mg/dl以上)功能障礙，內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等嚴重原發(fā)性疾病者。

4)妊娠或哺乳期婦女。

5)過敏體質(zhì)者。

6)合并有精神病，或不愿合作者。7)二周內(nèi)曾應(yīng)用其它試驗藥品者。剔除病例標準:

1)入組后發(fā)現(xiàn)受試者不符合納入標準的病例。

2)使用了方案規(guī)定的禁用藥品，由于違背臨床試驗方案，需予剔除。

3)納入后未曾用藥的病例，需予剔除。

4)無服藥后任何可評價記錄的病例。

給藥方法:試驗組:在常規(guī)心力衰竭治療的基礎(chǔ)上，口服芪藶強心膠囊，4粒/次，3次/日。對照組:僅常規(guī)心力衰竭治療。

觀察指標:療效觀察指標;

心衰癥狀:氣短、乏力、出汗、腹脹等;

體征:血壓、心率、紫紺、頸靜脈充盈、肺部羅音、肝大、腹水征、下肢水腫;

胸片:肺瘀血情況;

超聲心動圖:心臟大小和左室射血分數(shù) (LVEF);

NYHA心功能分級;

安全性觀察指標:

不良反應(yīng)記錄:主要包括:心原性猝死:急性癥狀出現(xiàn)1小時內(nèi)死亡。心力衰竭加重住院、急性心肌梗死、腦卒中。

實驗室檢測指標:血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝功能(ALT)、腎功能 (BUN、Cr)、血糖、血脂、電解質(zhì)、心電圖。

療效評價標準:

于進入研究時、治療2周、4周時對患者的心功能進行評價。

臨床心功能標準，分為顯效、有效、無效三級。

顯效:臨床癥狀顯著改善、NYHA心功能分級2級以下、心臟超聲 (40% ＜LVEF)。

有效:臨床癥狀改善、NYHA心功能分級3級、心臟超聲 (30% ＜LVEF＜40%)。

無效:未達到有效標準者。

于治療2周、4周的不良反應(yīng)發(fā)生數(shù)。

(6)安全性評價

不良事件的定義:自患者簽署知情同意書并入選試驗開始至最后1次隨訪之間，發(fā)生的任何不利醫(yī)療事件，無論與試驗藥物是否有因果關(guān)系，均判定為不良事件。

安全性評價包括:1．臨床不良事件的觀察與評估:通過受試者自發(fā)報告或醫(yī)師直接觀察的不良事件評價臨床安全性。在醫(yī)師訪視過程中，將通過非誘導(dǎo)的方式詢問受試者有關(guān)不良事件的情況。2．實驗室檢查安全性評估:任何超過正常值范圍的數(shù)值，都應(yīng)在適當?shù)臅r間進行復(fù)查，并注意是否有臨床意義。并判斷與本試驗用藥的關(guān)系。

3 數(shù)據(jù)分析

見表1、2。

表1 芪藶強心治療慢性心衰臨床觀察 (對照組)

表2 芪藶強心治療慢性心衰臨床觀察 (實驗組)

不良反應(yīng)數(shù)說明:實驗組兩例為心衰加重住院治療，誘因為疲勞和情緒激動;對照組共5例、第2周3例心衰加重住院 (誘因為疲勞和情緒激動)、第4周除去第2周3例外有1例心臟猝死 (誘因為打牌時情緒激動)、1例并發(fā)腦梗塞 (誘因為早晨過度鍛煉)住院治療。

4 結(jié)果

芪藶強心膠囊實驗組與對照組相比治療前后的有效性、顯效性以及總有效性經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析P＜0.01，說明具有顯著意義 (見表3)，證明芪藶強心膠囊對慢性心力衰竭有明顯改善作用。

5 討論

中成藥芪藶強心膠囊首先運用絡(luò)病學(xué)說探討慢性心衰中醫(yī)病理機制，提出心氣虛乏是其發(fā)生的中醫(yī)病機之本，絡(luò)脈瘀阻是其中心環(huán)節(jié)，津液不循脈絡(luò)運行滲出脈外而為水濕之邪發(fā)為水腫，瘀血水飲阻滯脈絡(luò)，日久結(jié)聚成形導(dǎo)致心絡(luò)絡(luò)息成積是其發(fā)展加重的結(jié)果，這與西醫(yī)學(xué)近年提出的早期神經(jīng)內(nèi)分泌激活引起的血流動力學(xué)改變，進而導(dǎo)致心室重構(gòu)是心衰發(fā)生發(fā)展的基本機制的新概念相吻合。

運用中醫(yī)絡(luò)病學(xué)說治療慢性心衰，既要考慮到導(dǎo)致絡(luò)脈瘀阻這一病理過程的病因根本——心氣虛乏、心陽式微，又要考慮到絡(luò)脈瘀阻作為病理環(huán)節(jié)尚會導(dǎo)致津液運行不循脈絡(luò)，津滲脈外而為水腫之變，因此，治療上不僅益氣溫陽以治心氣虛乏，心陽式微之本，更要注重血瘀阻絡(luò)這一慢性心衰發(fā)生發(fā)展過程中的病理中心環(huán)節(jié)，才能扭轉(zhuǎn)病勢，以奏效機［1］。

芪藶強心膠囊以益氣溫陽藥為治絡(luò)強心之本，輔以活血通絡(luò)藥，使氣旺血行絡(luò)通，阻斷血瘀阻絡(luò)的病理中心環(huán)節(jié)，兼用利水消腫藥以治其標。符合復(fù)方中藥標本兼治，多環(huán)節(jié)、多途徑、多靶點治療的綜合優(yōu)勢［2］。

目前國內(nèi)外把應(yīng)用中藥作為補充與替代醫(yī)學(xué)的重要組成部分正被越來越廣泛的關(guān)注和推崇。芪藶強心膠囊是近年中醫(yī)藥防治心血管疾病的重大學(xué)術(shù)創(chuàng)新，按照目前中醫(yī)界學(xué)術(shù)研究的焦點和熱點問題——絡(luò)病學(xué)理論，依據(jù)中醫(yī)辨證施治的原則，采用益氣溫陽藥與蟲類通絡(luò)藥配伍而成。它對心力衰竭動物模型血流動力學(xué)指標有明顯改善作用，可顯著增加左室心肌收縮力，升高左室內(nèi)壓及左室內(nèi)壓最大上升速率，增加心輸出量及血壓，縮短左室收縮至發(fā)生左室內(nèi)壓最大上升速率時間，降低左室舒張末期壓，明顯增加心臟泵血量，擴張外周血管，增加腎血流量，具有明顯利尿效果，其強心、利尿、擴血管作用對改善心衰癥狀具有臨床價值。同時實驗證實芪藶強心膠囊可明顯降低血清血管緊張素Ⅱ，抑制血清醛固酮含量的增加，明顯改善室壁厚度及心臟指數(shù)顯示其具有抑制心室重塑作用，這些藥理學(xué)作用有助于改善慢性充血性心力衰竭結(jié)構(gòu)及功能的生物學(xué)基礎(chǔ)［3］。Ⅲ期臨床研究表明:芪藶強心膠囊治療冠心病和高血壓病所致輕中度心力衰竭，顯著增加患者的心功能，減輕心衰癥狀，提高生活質(zhì)量，未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)。

中藥芪藶強心膠囊主要由黃芪、附子、人參、葶藶子、丹參等組成，具有益氣溫陽、活血通絡(luò)、利水消腫之功效，適用于輕、中度慢性充血性心力衰竭 (陽氣虛乏、血瘀水停證)。但芪藶強心膠囊對慢性心力衰竭急性加重期的療效及治療慢性心力衰竭的長期療效和安全性都需要進一步觀察和研究。

［1］薛立新．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2008－05－0584－02．

［2］景國際．河北中醫(yī)，2009－07－078．

［3］吳以嶺．絡(luò)病學(xué)［M］．中國科學(xué)技術(shù)出版社，2004:283－354．