劉朝兵，胡 旭，張萬玲，張松林，夏道奎，吳真潔

(宜昌市中心人民醫(yī)院三峽大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院胸心外科，湖北 宜昌 443003)

開胸手術(shù)是術(shù)后疼痛最劇烈，需要鎮(zhèn)痛藥劑量最大的手術(shù)。劇烈疼痛和大量藥物可導(dǎo)致患者咳嗽無力、淤積性肺炎，甚至呼吸衰竭。有的發(fā)展成開胸術(shù)后慢性疼痛綜合征，患者疼痛持續(xù)1～3年，發(fā)生率高達(dá)50%～80%[1-2]，且術(shù)后慢性疼痛常常被醫(yī)生忽視。Kehlet等[3]和Shipton等[4]發(fā)現(xiàn)開胸術(shù)后慢性疼痛與急性疼痛程度密切有關(guān)。目前尚無有效手段來防治開胸術(shù)后慢性疼痛。胸部護(hù)板用于肋骨骨折鎮(zhèn)痛，療效顯著、副作用低[5-7]。因此，我們采用胸部術(shù)后固定夾板，對后外側(cè)開胸手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛治療，追蹤觀察3個月內(nèi)的疼痛情況，觀察術(shù)后胸部夾板對后外側(cè)開胸患者術(shù)后鎮(zhèn)痛及防治慢性疼痛的效果。

1 資料與方法

1.1 選擇及排除標(biāo)準(zhǔn) 選擇2010年5～9月在本院行后外側(cè)常規(guī)切口開胸手術(shù)患者40例。術(shù)前篩除病例的標(biāo)準(zhǔn)包括：(1)硬膜外腔麻醉禁忌者；(2)慢性疼痛病史；(3)精神疾患；(4)曾經(jīng)發(fā)生嚴(yán)重心血管疾患者；(5)術(shù)前肺功能檢查中用力肺活量＜80%預(yù)計值、1 s用力呼出流量＜60%預(yù)計值；(6)肝功能異常；(7)腎功能不全。術(shù)中篩除病例的標(biāo)準(zhǔn)是持續(xù)低血壓而不宜行術(shù)后鎮(zhèn)痛者；術(shù)后篩除病例的標(biāo)準(zhǔn)包括：發(fā)生呼吸功能不全需機(jī)械通氣者、傷口感染、需再次手術(shù)者、癌癥轉(zhuǎn)移及死亡病例。

1.2 治療方法 40例患者隨機(jī)分成兩組，20例患者納入實驗組，20例患者納入對照組。后外側(cè)切口開胸手術(shù)之后，常規(guī)PDS線跨肋骨縫合肋骨，常規(guī)關(guān)閉胸腔，腋中線置胸腔引流管。實驗組術(shù)后患者在麻醉作用消失并傷口疼痛明顯時，在切口敷料下沿、胸管、脊柱之間的區(qū)域粘貼術(shù)后固定夾板。術(shù)后使用雙氯芬酸鈉栓劑(50 mg/粒)進(jìn)行鎮(zhèn)痛。對照組常規(guī)關(guān)胸處理，術(shù)后單用雙氯芬酸鈉栓止痛。

1.3 觀察項目 術(shù)后疼痛評價方法從術(shù)后麻醉作用消失后開始，4 h、8 h、24 h、48 h、72 h時間點分別記錄VAS疼痛評分。鎮(zhèn)痛效果評估標(biāo)準(zhǔn)采用視覺模擬評分法(VAS)，痛尺0～10表示從無痛到最痛，對應(yīng)的0分為無痛；2分為輕度疼痛，可忍受，能正常生活睡眠；4分為中度疼痛，輕度干擾睡眠，需用止痛藥；6分為重度疼痛，中度干擾睡眠，需用麻醉止痛劑；8分為劇烈疼痛，嚴(yán)重干擾睡眠，伴有其他癥狀；10分為無法忍受的痛，極嚴(yán)重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動體位。觀察患者術(shù)后疼痛評分、呼吸頻率、雙氯芬酸鈉栓劑(50 mg/粒)的使用量、患者開始主動咳痰時間來評價鎮(zhèn)痛效果，并觀察術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后1個月、2個月、3個月由隨訪組醫(yī)生進(jìn)行電話訪問，采用問卷調(diào)查，記錄患者疼痛情況、疼痛的持續(xù)時間和止痛劑使用情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后疼痛評分和止痛劑使用量比較 由表1可見，實驗組術(shù)后4 h、8 h、24 h、48 h、72 h疼痛評分和術(shù)后48 h及1周止痛劑使用次數(shù)的均數(shù)均比對照組低。

表1 兩組術(shù)后疼痛評分和止痛劑使用量比較(±s)

表1 兩組術(shù)后疼痛評分和止痛劑使用量比較(±s)

項目 實驗組(n=20)對照組(n=20)P術(shù)后4 h疼痛評分術(shù)后8 h疼痛評分術(shù)后24 h疼痛評分術(shù)后48 h疼痛評分術(shù)后72 h疼痛評分術(shù)后48 h止痛劑使用量(mg)術(shù)后1周止痛劑使用量(mg)2.95±0.69 3.30±0.57 2.90±0.79 2.20±0.52 1.85±0.67 122.5±30.2 157.5±46.7 4.05±1.05 4.45±0.60 3.90±0.72 3.40±0.75 3.15±0.75 212.5±51.0 307.5±95.0＜0.0001＜0.0001＜0.0001＜0.0001＜0.0001＜0.0001＜0.0001

2.2 術(shù)后疼痛評分方差分析 由表2可見，實驗組與對照組術(shù)后4 h、8 h、24 h、48 h、72 h疼痛評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，實驗組疼痛評分要低于對照組；術(shù)后疼痛評分的時間效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，隨著術(shù)后時間的增長，疼痛評分有下降趨勢；術(shù)后疼痛評分的組間和時間交互效應(yīng)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.830)，說明時間因素的作用不隨著分組的不同而不同。

表2 術(shù)后疼痛評分方差分析

2.3 術(shù)后止痛劑使用量方差分析 由表3可見，在患者雙氯芬酸鈉栓劑的使用次數(shù)方面，組間效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，實驗組的使用次數(shù)比對照組少；時間效應(yīng)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，隨著術(shù)后時間的增長，止痛劑使用次數(shù)增加；止痛劑使用次數(shù)的組間和時間交互效應(yīng)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明時間因素的作用隨著分組的不同而不同。

2.4 術(shù)后開始主動咳嗽時間和24 h呼吸頻率t檢驗 由表4可見，實驗組術(shù)后開始主動咳嗽時間和術(shù)后24 h呼吸頻率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。

表3 術(shù)后止痛劑使用量方差分析

表4 術(shù)后開始主動咳嗽時間和24 h呼吸頻率t檢驗(±s)

表4 術(shù)后開始主動咳嗽時間和24 h呼吸頻率t檢驗(±s)

分組 例數(shù) 術(shù)后主動咳嗽時間(h)術(shù)后24 h呼吸頻率(次/min)20 20實驗組對照組t值P值20.35±10.54 34.70±15.74-3.388 0.002 21.10±1.37 24.60±1.50-7.696＜0.0001

2.5 兩組慢性疼痛發(fā)生情況比較 由表5可見，術(shù)后30 d兩組的疼痛發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.057)。而術(shù)后60 d和90 d實驗組的疼痛發(fā)生率均要低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明實驗措施減少了術(shù)后慢性疼痛綜合征的發(fā)生。

表5 兩組慢性疼痛發(fā)生情況比較[例(%)]

2.6 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較 由表6可見，術(shù)后實驗組與對照組均無惡心嘔吐、頭昏頭暈、尿潴留，兩組均有1例患者出現(xiàn)皮膚過敏，均對切口敷料均有過敏現(xiàn)象，但是術(shù)后肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生明顯減少。

表6 兩組術(shù)后不良反應(yīng)比較(例)

3 討 論

因剖胸術(shù)后患者切口胸壁肌肉、神經(jīng)受損，肋骨骨折，創(chuàng)傷后局部的炎癥反應(yīng)等因素的影響，術(shù)后咳嗽、深呼吸、體位變動等活動會產(chǎn)生疼痛。疼痛以及胸廓穩(wěn)定性受破壞，又可使呼吸運(yùn)動受限、呼吸淺快和肺泡通氣量減少。呼吸障礙引起下呼吸道分泌物梗阻、肺濕變或肺不張，甚至導(dǎo)致淤積性肺炎等嚴(yán)重后果[8]。如患者術(shù)后急性疼痛得不到有效的治療還有可能發(fā)展成為開胸手術(shù)后疼痛綜合征[9]。及時有效的處理開胸術(shù)后急性胸痛能有效減少開胸術(shù)后疼痛綜合征的發(fā)生[10]。因此，有效的減輕剖胸術(shù)后疼痛對于患者術(shù)后的恢復(fù)十分重要。

目前術(shù)后鎮(zhèn)痛常用的方法主要是給予麻醉鎮(zhèn)痛藥及解熱鎮(zhèn)痛藥物，區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)，鎮(zhèn)痛泵等。部分學(xué)者采用肋骨穿孔固定來關(guān)閉手術(shù)切口也取得一定的效果，因操作復(fù)雜，還需要使用電鉆而不易推廣[11]。麻醉鎮(zhèn)痛藥具有成癮性，可引起惡心嘔吐、呼吸抑制、尿潴留、錐體外系等癥狀，作用時間比較短，用量較大，長期使用易成癮。解熱鎮(zhèn)痛藥具有胃腸道反應(yīng)、消化道潰瘍、大汗淋漓等嚴(yán)重的副作用。區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)應(yīng)用包括肋間神經(jīng)阻滯、胸膜間鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛、肋間神經(jīng)冷凍等方法。肋間神經(jīng)阻滯、胸膜間鎮(zhèn)痛作用時間短[12]。肋間神經(jīng)冷凍受到貴重設(shè)備冷凍治療儀的限制，很多醫(yī)院不能開展，且冷凍溫度不易掌握，易致肋間神經(jīng)壞死[13]?；颊咦钥刂雇?Patient controlled analgesia，PCA)是一種新型止痛技術(shù)，即術(shù)后患者根據(jù)自己疼痛需要，自我控制給藥時機(jī)和劑量。PCA常見的并發(fā)癥為尿潴留、呼吸抑制、惡心嘔吐及藥物過敏等，且麻醉平面不易控制[14]。

側(cè)開胸手術(shù)后，我們利用術(shù)后胸部護(hù)板保留胸部護(hù)板的合體特性和剛性，通過力的傳導(dǎo)，使肋骨斷端和周圍正常的肋骨形成一個剛性板狀結(jié)構(gòu)，在完全不限制胸廓運(yùn)動而且不污染切口的情況下，限制肋骨斷端隨呼吸、咳嗽等運(yùn)動時出現(xiàn)的位移，局部不再有繼發(fā)性損傷，疼痛就會大大減輕，從而達(dá)到鎮(zhèn)痛、改善呼吸功能的目的。術(shù)后胸部護(hù)板由高分子納米材料制成，結(jié)構(gòu)新穎，重量極輕，操作簡單；合體性極佳，骨折部位固定性好；固定板表面采用低敏性材料，親膚性強(qiáng)，固定板設(shè)計具有透氣性和防水功能，使用安全可靠。

開胸手術(shù)后患者一般在24 h內(nèi)疼痛最為劇烈，以后逐漸減輕，72 h后疼痛逐漸能夠耐受，由于術(shù)中氣管插管的刺激以及手術(shù)中對肺組織的擠壓，手術(shù)后患者氣道分泌物增多，患者的咳嗽反射受到抑制，氣道中的分泌物不能及時排出，就容易產(chǎn)生肺不張，繼發(fā)肺部感染。我們在患者全麻后完全清醒狀態(tài)下使用術(shù)后胸部固定板，使用約0.5 h之后，患者即可感覺到疼痛有所減輕，對疼痛的耐受明顯加強(qiáng)，對止痛劑的“渴求”明顯減低?；颊咛弁礈p輕后，能夠形成正常的咳嗽反射并能夠及時主動咳嗽排痰，從而有效地降低了術(shù)后肺部感染的發(fā)生。呼吸的頻率由淺快變得深長。即使患者手術(shù)之中沒有明顯的肋骨骨折現(xiàn)象，使用術(shù)后胸部固定板，患者也可以明顯感覺到手術(shù)后疼痛明顯減輕。究其原因，可能是術(shù)后胸部固定板對手術(shù)切口局部板狀結(jié)構(gòu)能防止?fàn)坷p線引起傷口疼痛；限制受損韌帶、胸壁組織的運(yùn)動。減輕患者對術(shù)后呼吸及咳嗽的恐懼，具有心理治療作用。急性疼痛的及時有效緩解，大大降低了手術(shù)后疼痛對患者的惡性記憶，從而降低了手術(shù)后慢性疼痛綜合征的程度。術(shù)后實驗組與對照組均有1例患者發(fā)生皮膚過敏現(xiàn)象，2例患者均有低蛋白血癥，皮膚水腫，敷貼下方形成水泡。因此在低蛋白血癥的患者中，一定要及時糾正低蛋白血癥，以防患者在護(hù)板下方形成水泡。

總之，術(shù)后胸部固定板一定程度上可以提高疼痛閾值，降低疼痛程度，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并能夠減少開胸術(shù)后慢性疼痛綜合征的發(fā)生。術(shù)后胸部固定板為我們治療開胸術(shù)后疼痛帶來了新的思路，也為預(yù)防開胸術(shù)后慢性疼痛綜合征帶來了新的途徑。

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