劉于威

河南省開封市第一人民醫(yī)院心胸外科，河南開封475000

我國心血管疾病中風(fēng)濕性心臟瓣膜病變占一半左右，其中主動脈瓣及二尖瓣聯(lián)合瓣膜病變的比例又占風(fēng)濕性心臟膜病變的50%以上[1]。風(fēng)濕性心臟病多瓣膜病變主要是由長期性的慢性風(fēng)濕類心臟病導(dǎo)致，患者的心肌損害嚴(yán)重，多會導(dǎo)致全身免疫力低下或體內(nèi)重要臟器的繼發(fā)性功能障礙，給該病的外科治療增加一定難度，分析研究風(fēng)濕性心臟病多瓣膜病變的治療，促進(jìn)該類心血管疾病的治療效果，有一定必要性。現(xiàn)將筆者所在醫(yī)院2003年1月～2010年7月收治的280例風(fēng)濕性心臟病多瓣膜病變患者的手術(shù)治療進(jìn)行分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者共280例，其中男120例，女160例；年齡15～69歲，平均（38.6+13.0）歲；病程5～39年；心功能Ⅱ級42例，Ⅲ級198例，Ⅳ級40例；黃疸32例；下肢水腫41例；有腦栓塞病史16例；心電圖示左室肥厚伴勞損48例，房顫207例；X線胸片示心胸比例為0.62～0.93。患者中二尖瓣與主動脈聯(lián)合病變107例，占38.21%；二尖病變伴三尖瓣功能性關(guān)閉不全100例，占35.71%；二尖瓣病變伴三尖瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全11例，占3.93%；聯(lián)合病變伴三尖瓣功能性關(guān)閉不全53例，占18.93%；聯(lián)合病變伴三尖瓣器質(zhì)性關(guān)閉不全9例，占3.21%。見表1。

表1 患者瓣膜病變類型統(tǒng)計(jì)

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)前均對患者全麻，血液中度稀釋，在中度低溫體外循環(huán)下做替換瓣膜手術(shù)。術(shù)中根據(jù)患者狀況采取對應(yīng)措施對心肌進(jìn)行保護(hù)，仔細(xì)檢查左房血栓是否存在并小心清除。采用間斷縫合法縫合主動脈瓣人工瓣膜，連續(xù)縫合法縫合二尖瓣。

2 結(jié)果

術(shù)中置瓣沒有困難，且均在術(shù)后自動復(fù)跳。術(shù)后早期死亡5例，死亡率為1.79%，分別為術(shù)后左室后壁破裂1例、大咯血1例、低心排出量綜合征2例、呼吸功能失常1例。術(shù)后早期發(fā)生出血1例，經(jīng)再次開胸止血后痊愈。術(shù)后晚期死亡1例，其術(shù)前為終末期，術(shù)后并發(fā)呼吸功能衰竭。出院274例，出院時(shí)超聲心動圖檢查患者無瓣周漏情況，心功能恢復(fù)情況良好Ⅰ～Ⅱ級269例，Ⅲ級5例。

3 討論

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備

風(fēng)濕性心臟病多瓣膜病變病程往往很長、心功能差、病情復(fù)雜，還合并不同程度的體內(nèi)多種重要器官功能損害，因此，為手術(shù)安全性起見，應(yīng)充分重視術(shù)前的準(zhǔn)備，做好相關(guān)處理[2]，應(yīng)用利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管的藥物；糾正心力衰竭、營養(yǎng)心?。桓纳苹颊邫C(jī)體狀況、糾正體內(nèi)水電解質(zhì)失衡；改善凝血機(jī)制；調(diào)整心肺功能；對于年紀(jì)較大的患者，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行冠狀動脈造影檢查，以確認(rèn)有無冠心病合并發(fā)生。對于有肺動脈高壓的患者，術(shù)前應(yīng)定時(shí)常規(guī)吸氧，靜脈注射或口服肺動脈擴(kuò)張藥物，并與術(shù)前3～5 d吸入或注入抗生素，以改善肺部狀況、降低肺動脈壓，將術(shù)后肺部并發(fā)癥降發(fā)生率至最低?？傊?，術(shù)前要進(jìn)行充分準(zhǔn)備工作，使患者的心肺功能及全身狀況獲得改善，為手術(shù)實(shí)施做好充分準(zhǔn)備。

3.2 術(shù)中注意事項(xiàng)

一般情況下多瓣膜病變病情復(fù)雜，手術(shù)中主動脈阻斷和體外循環(huán)時(shí)間長。所以，為避免術(shù)后低心排血量的發(fā)生，必須在術(shù)中加強(qiáng)對心肌的保護(hù)，在術(shù)中用藥、手術(shù)方式的選擇等方面保證心肌停博期間血液供應(yīng)的充分性，減少或避免心肌缺氧或缺血性損害。在術(shù)中體外循環(huán)結(jié)束后，還可采取常規(guī)的改良超濾，以盡快減輕患者心肌水腫和全身水腫，達(dá)到改善心肌功能、降低肺血管阻力的目的。另外，術(shù)中還要充分注意氣栓等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.3 術(shù)后加強(qiáng)觀察

由于風(fēng)濕性心臟病多瓣膜病變的病情一般都比較重，患者肺動脈高壓的并發(fā)癥多，手術(shù)治療時(shí)間長、操作復(fù)雜、術(shù)后易發(fā)生呼吸功能衰竭和低心排血量綜合征[3]，所以術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)嚴(yán)密監(jiān)測，通過床邊定時(shí)超聲檢測，及時(shí)準(zhǔn)確地觀察各心腔心肌收縮幅度、大小、成型或置換膜瓣；有無心包及胸腔積液；肝靜脈及下腔靜脈、肝臟的大小等情況，對心肌收縮力及血容量進(jìn)行初步判斷，對可能發(fā)生的嚴(yán)重并發(fā)癥在第一時(shí)間作出判斷[4-6]；而經(jīng)食管超聲心功能監(jiān)測，在外周血管阻力或低心排變化時(shí)能夠第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)，并及時(shí)將治療方案作出調(diào)整、指導(dǎo)用藥。

3.4 其他

考慮到女性患者身體狀況和需要，減少或杜絕對女性生殖器官的損害，膜瓣病變修復(fù)手術(shù)后的抗凝治療建議采用口服華法林，酌情配服阿司匹林，月經(jīng)期間減半服用，筆者所在醫(yī)院采用此法抗凝治療的女性患者中已有5例足月剖宮產(chǎn)（產(chǎn)前2～3 d停止抗凝，術(shù)后1 d恢復(fù)），經(jīng)檢查母子（女）狀況良好，嬰兒未受到藥物影響。

總之，提高風(fēng)濕性心臟病多瓣膜病變的治療效果，不僅要在術(shù)前做好準(zhǔn)備，將患者身體狀況和心肺功能改善；還要在術(shù)中保護(hù)好心肌，充分注意氣栓等并發(fā)癥的發(fā)生，采取常規(guī)的改良超濾，減輕患者心肌水腫和全身水腫；并在術(shù)后密切觀察患者身體狀況，在出現(xiàn)狀況時(shí)及時(shí)調(diào)整治療方案。

[1] 李峰，周汝元，車轟，等.542例多瓣膜病變手術(shù)經(jīng)驗(yàn)[J].安徽醫(yī)學(xué)，2010，31（6）：575-577.

[2] 阮柳紅，陳素英，李華連，等.風(fēng)濕性心臟病瓣膜置換術(shù)的觀察及護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士（學(xué)術(shù)版），2007，（6）：7-9.

[3] 張文立，陳子英，劉蘇，等.風(fēng)濕性多瓣膜病變的外殼治療[J].河北醫(yī)藥，2010，32（2）：294-295.

[4] 楊柳山，吳文森，張賦，等.35例風(fēng)濕性心臟病多瓣膜病變外科治療體會[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，23（5）：841-842.

[5] 余凱忠，邵國豐，張志梁，等.356例風(fēng)濕性多瓣膜病變的外科治療[J].中華胸心血管外科雜志，2005，21（4）：199.

[6] 張文立，陳子英，劉蘇，等.風(fēng)濕性多瓣膜病變的外科治療[J].河北醫(yī)藥，2010，2（30）：294-295.