景永明，相曉軍，張永平

心電工作人員在日常工作中經(jīng)常會(huì)遇到單側(cè)或雙側(cè)上肢殘缺、損傷或震顫抖動(dòng)等無(wú)法固定上肢電極的情況，通常情況下可以把上肢電極板換為皮球吸附到肩部進(jìn)行檢查。宋米英等［1］用右耳（RE）代替右上肢（RA），左耳（LE）代替左上肢（LA），創(chuàng)新連接標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)。本文旨在探討這三種連接方式是否都能替代常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)，右上肢缺損時(shí)用右耳代替，左上肢缺損時(shí)也能用左耳替代嗎？

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 隨機(jī)選取我院2011年1月4日—2011年1月20日門診健康體檢者50名，年齡15歲～75歲，平均45歲，男32名，女18名。

1.2 方法 采用日本光電生產(chǎn)的9130P型12通道自動(dòng)化數(shù)字心電圖機(jī)。受檢者分別做常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖及創(chuàng)新A、B、C導(dǎo)聯(lián)心電圖，再把左上肢電極夾在右耳，左下肢（LF）電極夾在左耳，右上肢電極仍?shī)A在右上肢，開(kāi)機(jī)做六個(gè)肢體導(dǎo)聯(lián)心電圖，比較常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖與創(chuàng)新連接方式心電圖的差別，分析心電圖變化幅值與RA、RE、LE三點(diǎn)電勢(shì)差的關(guān)系。

利用肢體導(dǎo)聯(lián)探測(cè)右上肢、右耳、左耳三點(diǎn)間電勢(shì)差的方法見(jiàn)表1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS7.0軟件分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，用配對(duì)設(shè)計(jì)的t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

A導(dǎo)聯(lián)方式：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)心電圖波幅低小或呈等電位線，Ⅱ?qū)?lián)心電圖與常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖完全一樣，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)心電圖與Ⅱ?qū)?lián)心電圖基本一樣，aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)心電圖約為Ⅱ?qū)?lián)心電圖減半后的翻轉(zhuǎn)；胸導(dǎo)電壓增高幅值約為常規(guī)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)心電圖的1/3。B導(dǎo)聯(lián)方式：12導(dǎo)聯(lián)心電圖與常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖幾乎完全一樣。C導(dǎo)聯(lián)方式：Ⅰ導(dǎo)聯(lián)為等電位線，Ⅱ?qū)?lián)心電圖與常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖基本一樣，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)心電圖與Ⅱ?qū)?lián)心電圖一樣，aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)心電圖為Ⅱ?qū)?lián)心電圖減半后的翻轉(zhuǎn)；胸導(dǎo)聯(lián)心電圖電壓增高幅值約為常規(guī)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)心電圖的1/3。

50例檢查結(jié)果。左右耳電勢(shì)相等（P＝1.0），右上肢與左右耳的電勢(shì)接近：P波相差（0.01±0.02）mV，QRS相差（0.01±0.13）mV，T波相差（0.02±0.03）mV，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 50例右上肢、右耳、左耳三點(diǎn)間電勢(shì)差（±s）

表2 50例右上肢、右耳、左耳三點(diǎn)間電勢(shì)差（±s）

源導(dǎo)聯(lián) P波（mV） QRS波（mV） T波（mV）Ⅰ0.01±0.02 0.01±0.13 0.02±0.03Ⅱ0.01±0.02 0.01±0.13 0.02±0.03Ⅲ0 0 0

3 討 論

按照投影學(xué)說(shuō)的觀點(diǎn)［2－7］，心電圖是導(dǎo)聯(lián)向量與心電向量的點(diǎn)積，導(dǎo)聯(lián)向量的方向代表導(dǎo)聯(lián)的探查方位，決定心電圖的形態(tài)；導(dǎo)聯(lián)向量的大小決定心電圖的波幅大小。不同的導(dǎo)聯(lián)有不同的導(dǎo)聯(lián)向量，可以得到不同形態(tài)、波幅不等的心電圖。做不同導(dǎo)聯(lián)心電圖，正是為了從不同角度全面把握同一空間心電向量環(huán)。其實(shí)任何導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)都在各自的方位反映同一空間心電向量環(huán)。

在愛(ài)氏假設(shè)的前提下，額面六軸系統(tǒng)各導(dǎo)聯(lián)向量組成了如圖1所示的正三角形，愛(ài)氏正三角形的三邊代表三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)向量，三條中線代表三個(gè)加壓?jiǎn)螛O肢體導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)向量。本研究證實(shí)左右耳的電勢(shì)相等，并且均接近右上肢的電勢(shì)，當(dāng)把右上肢電極接右耳，其余電極正常連接時(shí)（見(jiàn)圖2）。愛(ài)氏三角中只有R點(diǎn)移位至R＇，整個(gè)愛(ài)氏三角輕度變形，所做心電圖與常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖幾乎完全一樣；中心電瑞的位置也幾乎不動(dòng)，所以各胸導(dǎo)聯(lián)心電圖也幾乎等同于常規(guī)導(dǎo)聯(lián)心電圖。當(dāng)左上肢電極接左耳，其余電極正常連接時(shí)（見(jiàn)圖3），由于左耳電勢(shì)接近右上肢，L＇點(diǎn)便接近R點(diǎn)，此時(shí)愛(ài)氏三角變形成了幾乎一條直線，R、E＇、L＇三點(diǎn)幾乎重疊，C、G＇兩點(diǎn)幾乎重疊，中心電瑞移位到了大概RF三分之一交接點(diǎn)。這樣Ⅰ導(dǎo)聯(lián)幾乎為0（等電位線），Ⅱ?qū)?lián)同常規(guī)導(dǎo)聯(lián)，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)同Ⅱ?qū)?lián)，aVR、aVL導(dǎo)聯(lián)大概是Ⅱ?qū)?lián)一半的翻轉(zhuǎn)。如果右耳電位完全等于右上肢電勢(shì)（見(jiàn)圖4），中心電瑞移到了RF三分之一交接點(diǎn)。以C5導(dǎo)聯(lián)為例：TT＇C5三點(diǎn)構(gòu)成一個(gè)三角形，按照向量運(yùn)算的原理（三角形法則）可得：T＇C5＝T＇T＋TC5即 V5＇＝V5＋1/3Ⅰ。

圖4 右上肢電勢(shì)與左耳電勢(shì)相等時(shí)中心電瑞移位對(duì)胸導(dǎo)聯(lián)的影響

相當(dāng)于胸導(dǎo)聯(lián)在常規(guī)導(dǎo)聯(lián)的基礎(chǔ)上加1/3Ⅰ。左上肢電極接左耳時(shí)，如果Ⅰ導(dǎo)聯(lián)的電勢(shì)不太高，胸導(dǎo)聯(lián)心電圖變化不明顯，否則胸導(dǎo)聯(lián)電壓將大幅度增高，勢(shì)必影響診斷結(jié)果。

左右上肢電極接左右耳時(shí)對(duì)心電圖的影響以及各導(dǎo)聯(lián)之間的內(nèi)在聯(lián)系總結(jié)為表3。

表3 左右上肢電極接左右耳時(shí)對(duì)常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖的影響

在額面六軸系統(tǒng)中，Ⅲ、aVR、aVL、aVF四個(gè)導(dǎo)聯(lián)可由Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)推導(dǎo)出來(lái)，所以稱Ⅰ、Ⅱ?qū)?lián)為源導(dǎo)聯(lián)，代表額面六軸系統(tǒng)的原始信息；推導(dǎo)出來(lái)的導(dǎo)聯(lián)稱目標(biāo)導(dǎo)聯(lián)，這就是導(dǎo)聯(lián)轉(zhuǎn)換的思想。標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)創(chuàng)新連結(jié)的三種方式中，只有B導(dǎo)聯(lián)方式可以替代常規(guī)導(dǎo)聯(lián)，A、C導(dǎo)聯(lián)方式由于Ⅰ導(dǎo)聯(lián)心電圖波幅低小或?yàn)榈入娢痪€，兩個(gè)源導(dǎo)聯(lián)丟失了一個(gè)，致使愛(ài)氏三角壓縮為幾乎一條直線，額面心電信息量減半，所以A、C導(dǎo)聯(lián)方式不宜推廣應(yīng)用。

總之，當(dāng)右上肢缺損或震顫無(wú)法連結(jié)時(shí)，可以連接右耳替代做常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖；當(dāng)左上肢缺損或震顫無(wú)法連結(jié)時(shí)，不應(yīng)把左上肢電極接左耳，而應(yīng)把左上肢電極板換成皮球吸附在肩部做常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查。

［1］ 宋米英，劉環(huán)，謝凝華.標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ導(dǎo)聯(lián)電極位置改變創(chuàng)新連接臨床應(yīng)用探討［J］.實(shí)用心電學(xué)雜志，2010，19（6）：421.

［2］ 尹炳生，黃曉恒.中國(guó)心電新導(dǎo)聯(lián)新假說(shuō)（第二集）［M］.成都：成都科學(xué)技術(shù)出版社，1991：41－50.

［3］ 尹炳生.頭胸導(dǎo)聯(lián)臨床比較心電圖學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社，2007：1－200.

［4］ 景永明，王紅宇.也談瞬間心電向量的綜合［J］.實(shí)用心電學(xué)雜志，2010，19（5）：101.

［5］ 景永明.心電圖aVR導(dǎo)聯(lián)在額面六軸系統(tǒng)中的地位與作用［J］.心電學(xué)雜志，2009，28（2）：98.

［6］ 胡新珉.醫(yī)用物理學(xué)［M］.第6版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：148－173.

［7］ 上海第一人民醫(yī)院內(nèi)科、心電圖室合編.心電圖心電向量圖學(xué)［M］.上海：上海人民出版社，1976：1－41.