雷智莉，武志芳，劉建中，李聰革，郭小閃，張 薇

（山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科，山西 太原 030001）

99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像是評(píng)估患者腎功能的無(wú)創(chuàng)性檢查方法之一，但Gates法測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)率（gGFR）的準(zhǔn)確性仍有一定爭(zhēng)議［1］。99mTc-DTPA 雙血漿清除率，即雙血漿法（tGFR）是美國(guó)核醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的 GFR 測(cè)量方法［2-4］，杜曉英等［1］比較慢性腎病患者gGFR和tGFR后認(rèn)為，腎動(dòng)態(tài)顯像適用于輕、中度腎功能不全患者GFR的評(píng)估［30 mL/（1.73 m2·min）＜tGFR＜90 mL/（1.73 m2·min）］，但重度腎功能不全患者的定量準(zhǔn)確性有待提高［tGFR＜30 mL/（1.73 m2·min）］。影響gGFR定量準(zhǔn)確性的原因很多，其中膀胱過(guò)度充盈是導(dǎo)致測(cè)量誤差的原因之一。

腎積水是泌尿生殖系統(tǒng)的常見病，腎動(dòng)態(tài)顯像的曲線類型往往與集合系統(tǒng)壓力密切相關(guān)［5］，特別是持續(xù)上升型曲線者，可能會(huì)因壓力較高而影響gGFR的定量準(zhǔn)確性，但國(guó)內(nèi)外尚未見到探討腎動(dòng)態(tài)曲線影響腎臟積水患者GFR定量準(zhǔn)確性的相關(guān)研究。因此，為避免混雜因素對(duì)分析的影響，本研究在tGFR＞30 mL/（1.73 m2·min）的單側(cè)腎積水患者中，以體表面積標(biāo)準(zhǔn)化的tGFR（tGFRBSA）為金標(biāo)準(zhǔn)，探討gGFR和tGFR間的差異和相關(guān)性，以確定腎動(dòng)態(tài)顯像曲線類型對(duì)gGFR定量準(zhǔn)確性的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2009年6月至2010年12月間，47例單側(cè)腎積水患者接受了腎動(dòng)態(tài)顯像，患者的年齡均大于18歲，且經(jīng)B超證實(shí)腎臟積水，并除外急、慢性腎小球腎炎、彌漫性腎病，以及其他導(dǎo)致腎臟損傷的非積水性病因。99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)圖像采集結(jié)束后，收集患者2 h和4 h血標(biāo)本以測(cè)定tGFR，tGFR經(jīng)體表面積標(biāo)準(zhǔn)化后均＞30 mL/（1.73 m2·min）。按照tGFR的大小并結(jié)合腎臟疾病的分期標(biāo)準(zhǔn)（DOQI），把患者分成A組［30 mL/（1.73 m2·min）＜tGFR＜60 mL/（1.73 m2·min）］、B組［60 mL/（1.73 m2·min）≤tGFR＜90 mL/（1.73 m2·min）］和C組［tGFR≥90 mL/（1.73 m2·min）］。

1.2 圖像采集和分析

DTPA凍干粉藥盒購(gòu)自北京師宏藥物研制中心，標(biāo)記后放化純度均大于95%。按照腎動(dòng)態(tài)顯像常規(guī)流程，患者取仰臥位，將GE公司Infinia雙探頭SPECT探頭視野對(duì)準(zhǔn)采集部位后，選擇未受累肢體且易于穿刺的肘關(guān)節(jié)周圍靜脈，“彈丸”式注射體積小于 1 mL 的99mTc-DTPA 185 MBq（5mCi），藥物注射后即刻行背側(cè)雙時(shí)相動(dòng)態(tài)采集，SPECT配低能高分辨率準(zhǔn)直器，能峰 140 KeV，窗寬 ±20%，平面采集矩陣64×64。手工勾畫動(dòng)態(tài)圖像的全腎臟ROI，嚴(yán)格按照Gates法計(jì)算并記錄非標(biāo)準(zhǔn)化全腎gGFR，單位mL/min。兩名資深核醫(yī)學(xué)醫(yī)師共同閱片，經(jīng)討論達(dá)成一致意見，并依據(jù)患側(cè)腎動(dòng)態(tài)顯像的功能圖像類型，把患者分成上升組（持續(xù)上升型曲線）、高平組（包括高水平延長(zhǎng)線和拋物線型曲線）和低平組（低水平延長(zhǎng)線和低水平遞降型曲線）。

1.3 雙血漿法GFR

99mTc-DTPA 注射 2 h（T1）和 4 h（T2）后，分別從對(duì)側(cè)肘靜脈取血4 mL，抽血時(shí)間精確到分鐘。肝素抗凝后，2 000轉(zhuǎn)/min離心15 min。以移液管分別取1 mL血清兩次，SN-697全自動(dòng)雙探頭放射免疫γ計(jì)數(shù)器測(cè)量計(jì)數(shù)60 s，取均值后按公式1計(jì)算tGFR。

公式1中，D：實(shí)際注入藥物的放射性計(jì)數(shù)；T1：注入藥物至第1次采血的時(shí)間差；T2：注入藥物至第2次采血的時(shí)間差；P1：T1時(shí)間點(diǎn)放射性計(jì)數(shù)；P2∶T2時(shí)間點(diǎn)放射性計(jì)數(shù)。

體表面積（body surface area，BSA）計(jì)算公式：

BSA（m2）=0.007 184×體重（kg）0.425×身高（cm）0.725

tGFR和gGFR均用體表面積標(biāo)準(zhǔn)化：

所有相關(guān)數(shù)據(jù)均錄入SPSS統(tǒng)計(jì)軟件包，gGFR和tGFR間差異采用兩均數(shù)配對(duì)t檢驗(yàn)，gGFR和tGFR間相關(guān)性采用相關(guān)性分析和偏相關(guān)分析，認(rèn)為P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（雙側(cè)）。

2 結(jié)果

入選的單側(cè)腎積水患者共47例，基本資料和tGFR分期資料見表1，腎功能曲線類型分組資料見表2。多數(shù)患者的gGFR均高于tGFR，二者差值范圍35.1 mL/（1.73 m2·min）～26.1 mL/（1.73 m2·min）；tGFRBSA和gGFRBSA間差值范圍37.1 mL/（1.73 m2·min）～28.9 mL/（1.73 m2·min）。DOQI分組和曲線類型分組中，體表面積標(biāo)準(zhǔn)化GFR均可提高gGFR和tGFR間的相關(guān)性。DOQI分組中，A、B、C組tGFRBSA和gGFRBSA間的相關(guān)系數(shù)分別為 0.648（P=0.009）、0.400（P=0.047）和0.599（P=0.156）；A+B 組患者為 0.618（P=0.000），A+B+C 組患者為0.737（P=0.000）。

上升組20例患者的達(dá)峰時(shí)間為（18.2±2.4）min。由于患者DOQI分期對(duì)gGFR定量準(zhǔn)確性有一定的影響，因此在gGFR與tGFR間的相關(guān)性分析中，以基于tGFRBSA的DOQI分期為控制因素，對(duì)tGFR、gGFR、tGFRBSA和gGFRBSA實(shí)施偏相關(guān)分析。以曲線類型分組后，BSA標(biāo)準(zhǔn)化仍可改善tGFR和gGFR間的相關(guān)性，以上升組最為明顯，但該組BSA標(biāo)準(zhǔn)化后的相關(guān)系數(shù)仍不理想（0.544，P=0.016）。

3 討 論

BSA標(biāo)準(zhǔn)化gGFR或tGFR是國(guó)內(nèi)外最常用的方法，本研究采用Infinia系統(tǒng)的BSA計(jì)算公式，標(biāo)準(zhǔn)化前后gGFR和tGFR間差值范圍和均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差數(shù)值差異較小。差值百分?jǐn)?shù)標(biāo)準(zhǔn)化前后一致，這源于所采用的BSA和GFRBSA計(jì)算公式，分子和分母的相同變量被相除（1.73/患者體表面積）。即使如此，BSA標(biāo)準(zhǔn)化仍可改善gGFR和tGFR間的相關(guān)性（見表2）。因此，有必要在臨床工作中參考BSA標(biāo)準(zhǔn)化gGFR。

杜曉英等［1］在對(duì)197例慢性腎臟疾病患者gGFR和tGFR的比較研究中，發(fā)現(xiàn)tGFR＞90 mL/（1.73 m2·min）者，gGFRBSA和 tGFRBSA間的相關(guān)系數(shù)為 0.473（n=46，P<0.01）；tGFR在30 mL/（1.73 m2·min）～90 mL/（1.73 m2·min）范圍內(nèi)者，gGFR和tGFR間的相關(guān)系數(shù)為0.804（n=74，P<0.01）。本研究采用相同的試驗(yàn)設(shè)計(jì)、處理和分析方法，C組gGFRBSA和tGFRBSA間的相關(guān)系數(shù)為 0.599（n=7，P=0.156），A+B 組的相關(guān)系數(shù)為0.563（n=40，P=0.000），因此與慢性腎臟疾病患者相比，腎積水伴輕中度腎損傷患者的gGFRBSA與tGFRBSA相關(guān)性較差。雖然C組gGFRBSA和tGFRBSA間的相關(guān)性高于慢性腎臟疾病患者，但由于僅7例患者，可比性較差。即使是相關(guān)性最好的中度腎損傷者，tGFRBSA也僅能勉強(qiáng)評(píng)估腎積水患者GFR（0.648，P=0.009）。因此，Gates法GFR評(píng)估輕中度腎損傷患者GFR的價(jià)值有限，特別是輕度腎損傷患者gGFRBSA與tGFRBSA間差異較大。這可能是因?yàn)槟I積水病程中，輕度腎損傷患者集合系統(tǒng)壓力往往較高，而隨著病程的延長(zhǎng)中度損傷者壓力逐漸下降。

表1 患者基本資料比較 （）

表1 患者基本資料比較 （）

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表2 BSA標(biāo)準(zhǔn)化前后gGFR與tGFR間差異及相關(guān)分析 （）

表2 BSA標(biāo)準(zhǔn)化前后gGFR與tGFR間差異及相關(guān)分析 （）

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在控制DOQI分期對(duì)gGFR定量準(zhǔn)確性的影響后，持續(xù)上升曲線者gGFRBSA和tGFRBSA間相關(guān)系數(shù)為0.544（P=0.016），明顯低于其他曲線類型患者（高平組和低平組分別為0.693和0.604）。低平曲線組的相關(guān)性較差可能是因?yàn)閱文I功能較差時(shí)，tGFRBSA的測(cè)定準(zhǔn)確性也受到較大的影響。因此，采用體表面積標(biāo)準(zhǔn)化后，利用99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像評(píng)估腎積水患者GFR時(shí)，gGFR與tGFR相關(guān)性受曲線類型影響較大，以持續(xù)上升曲線者最為顯著。

體表面積標(biāo)準(zhǔn)化gGFR和tGFR可改善二者間的相關(guān)性，但輕度腎損傷者和持續(xù)上升曲線者中，gGFR的定量準(zhǔn)確性仍需進(jìn)一步提高。

［1］杜曉英，李林法，何強(qiáng)，等.99mTc-DTPA腎動(dòng)態(tài)顯像檢測(cè)腎小球?yàn)V過(guò)率的臨床應(yīng)用評(píng)價(jià)［J］.中華腎臟病雜志，2006，22（5）：266-270.

［2］閆君，李險(xiǎn)峰，李聰革，等.腎動(dòng)態(tài)顯像法測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)率在慢性腎功能衰竭患者的適用性［J］.山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，40（12）：1 108-1 110.

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