陳信芝 黃寶琴 鄭丹華 黎尚榮

廣州中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院手術(shù)麻醉中心，廣州 510630

術(shù)后急性疼痛作為外科手術(shù)后的一種復(fù)雜的生理、心理問(wèn)題，其危害性已越來(lái)越受到醫(yī)護(hù)人員的重視［1］。嗎啡用于術(shù)后病人鎮(zhèn)痛，取得了較滿意的效果;但其對(duì)鎮(zhèn)靜、呼吸抑制發(fā)生率為0.2%～0.7%［2］。凱紛是一種以脂球?yàn)檩d體的具有靶向鎮(zhèn)痛作用非甾體類(lèi)抗炎藥，通過(guò)抑制前列腺素的合成發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。本研究比較觀察使用凱紛與嗎啡對(duì)中等擇期手術(shù)病人的首劑鎮(zhèn)痛效果，滿足病人的需要以及采用合適的護(hù)理措施，現(xiàn)將情況報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇自2011年1月至5月間在我科進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者100例，男58例，女42例，年齡18～62歲，體重40～70kg。ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，意識(shí)清楚，分2組，凱紛組 (A組，n=50)，嗎啡組 (B組，n=50)。

1.2 鎮(zhèn)痛方式 術(shù)畢病人送術(shù)后麻醉恢復(fù)室前，使用首劑鎮(zhèn)痛藥并觀察，A組用凱紛100mg靜推，B組用嗎啡3～4mg靜推。

1.3 觀察項(xiàng)目 兩組病人分別于術(shù)后15min、30min、45min、60min分別觀察口述描繪鎮(zhèn)痛評(píng)分 (VRS)、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、病人滿意度、惡心、嘔吐、呼吸等不良反應(yīng)。記錄VRS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分、惡心、嘔吐情況，觀察循環(huán)呼吸體征，RR＜10次/分認(rèn)為呼吸抑制，鎮(zhèn)痛療法結(jié)束后調(diào)查患者總體滿意度。

1.4 評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

(1)疼痛采用VRS法:0分為無(wú)隱痛;1分為有隱痛，但不明顯;2分為輕微疼痛，有不適感;3分為比較疼痛，明顯不適，但可以忍受;4分為疼痛比較劇烈，有疼痛治療的要求;5分為劇烈疼痛，無(wú)法忍受，必須進(jìn)行治療。

(2)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分:1分為不安靜、煩躁;2分為安靜合作;3分為嗜睡，能聽(tīng)從指令;4分為睡眠狀態(tài)，但可喚醒;5分為呼吸反應(yīng)遲鈍。

1.5 數(shù)據(jù)處理 所有實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)以±s或%表示。兩組VRS及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較用方差分析，兩組治療滿意率和副作用發(fā)生率采用卡方 (χ2)檢驗(yàn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。P＜0.05為兩組的差異有顯著性意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床效果 兩組術(shù)后各時(shí)間段VRS評(píng)分均相似 (P＞0.05)，B組術(shù)后15min、30min鎮(zhèn)靜評(píng)分:A組低于B組，其差異有顯著性 (見(jiàn)表1)。兩組總體滿意度差異無(wú)顯著性(見(jiàn)表2)。術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率，A組高于B組，其差異性 (見(jiàn)表3)。

表1 兩組病人VRS及鎮(zhèn)靜評(píng)分 ()

表1 兩組病人VRS及鎮(zhèn)靜評(píng)分 ()

注:A組與B組比較*P＜0.05

t A組(n=50) B組(n=50)VRS 鎮(zhèn)靜 VRS 鎮(zhèn)靜15min 2.85±0.41 1.75±0.38* 2.55±0.36 3.05±0.42*30min 2.15±0.71 2.38±0.49* 2.54±0.59 2.91±0.41*45min 1.33±0.52 2.25±0.33* 1.25±0.41 2.37±0.39 60min 1.19±0.37 2.01±0.22*1.07±0.39 2.12±0.31

表2 兩組總體滿意率 (%)

2.2 副作用情況 兩組術(shù)后1h以內(nèi)惡心、嘔吐發(fā)生率有顯著差異 (表3)，兩組病人均無(wú)呼吸抑制發(fā)生。

表3 兩組術(shù)后副作用情況

3 護(hù)理

兩組病人均用相同的護(hù)理措施，根據(jù)事先設(shè)計(jì)好的鎮(zhèn)痛查房表進(jìn)行觀察、詢問(wèn)、評(píng)估并記錄觀察各種項(xiàng)目，如出現(xiàn)疼痛評(píng)分大于5分、鎮(zhèn)靜評(píng)分大于2分，應(yīng)通知醫(yī)生，調(diào)整藥物劑量，以達(dá)到滿意效果［3］。嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，每5分鐘監(jiān)測(cè)記錄生命體征一次并與患者親切交談，給患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理。但由于人們受傳統(tǒng)觀念影響，部分患者對(duì)鎮(zhèn)痛的認(rèn)知存在偏差，認(rèn)為術(shù)后使用止痛藥會(huì)成癮，影響切口愈合［4］，這時(shí)，我們要做好解釋工作，解除顧慮。

3.1 應(yīng)用首劑鎮(zhèn)痛15min左右的觀察護(hù)理 此期重點(diǎn)是觀察呼吸、循環(huán)情況、神志。呼吸抑制，是使用嗎啡最嚴(yán)重的負(fù)反應(yīng)，可危及生命，加強(qiáng)護(hù)理注意觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)是關(guān)鍵。床旁常規(guī)備解救藥納洛酮及搶救設(shè)備。本實(shí)驗(yàn)病人都未出現(xiàn)呼吸抑制。護(hù)理措施:所有病人臥床休息，四肢稍微約束，避免墮床，禁飲，口渴患者給予濕棉簽濕潤(rùn)口唇，口腔分泌物多時(shí)要及時(shí)吸引，保持呼吸道通暢。加強(qiáng)BP、P、HR的監(jiān)測(cè)，保持循環(huán)穩(wěn)定。

3.2 首劑鎮(zhèn)痛后30min～45min的觀察護(hù)理重點(diǎn)是疼痛評(píng)估、惡心、嘔吐的護(hù)理。疼痛程度采用視覺(jué)模擬疼痛評(píng)分(VRS)，通過(guò)術(shù)前術(shù)后自我放松等非藥物手段干預(yù)術(shù)后輕度疼痛能得到較好控制但是僅僅靠非藥物性的護(hù)理干預(yù)措施不能解決所有的疼痛問(wèn)題，單獨(dú)應(yīng)用對(duì)中重度疼痛常常無(wú)效，尤其對(duì)術(shù)后患者，藥物鎮(zhèn)痛必不可少。［5］惡心、嘔吐是鎮(zhèn)痛藥之常見(jiàn)副反應(yīng)，本研究共有8例病人發(fā)生惡心，3例嘔吐。患者平臥頭偏一側(cè)，防止窒息，保持呼吸道通暢。發(fā)生嘔吐后及時(shí)幫患者擦去分泌物。通知醫(yī)生用止吐藥后，癥狀改善。

3.3 鎮(zhèn)痛45min后護(hù)理重點(diǎn)是對(duì)患者麻醉恢復(fù)總體評(píng)估、滿意度的調(diào)查。我們用Aldrete評(píng)分來(lái)評(píng)估患者的麻醉恢復(fù)情況，內(nèi)容包括5項(xiàng)目:意識(shí)、活動(dòng)度、呼吸、循環(huán)、脈搏氧飽和度。每項(xiàng)目2分，得分最佳是10分，8分以上也可酌情離開(kāi)麻醉恢復(fù)室安返病房，由于患者是清醒的，這時(shí)，我們可以詢問(wèn)麻醉鎮(zhèn)痛的滿意度，進(jìn)行術(shù)后麻醉鎮(zhèn)痛宣教以及注意事項(xiàng)，見(jiàn)到家屬后也要對(duì)家屬進(jìn)行麻醉鎮(zhèn)痛宣教以及注意事項(xiàng)的交代。

4 討論

本研究表明，凱紛和嗎啡對(duì)中等擇期手術(shù)病人的首劑鎮(zhèn)痛效果是確切有效的，術(shù)后生命體征較為平穩(wěn)，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，護(hù)理措施要成功實(shí)施，在臨床護(hù)理工作中，要有所側(cè)重，對(duì)療效和副作用的及時(shí)評(píng)估具有十分重要的作用。實(shí)踐中必須特別注意:鑒別與處理并發(fā)癥，包括低血壓、呼吸抑制、鎮(zhèn)痛不全、運(yùn)動(dòng)阻滯、惡心嘔吐等;從本研究病人看來(lái)，術(shù)后首劑鎮(zhèn)痛非常重要，以最低的穩(wěn)定的血藥濃度提供及時(shí)、迅速的止痛需求，極大地降低了并發(fā)癥的發(fā)生率［6］。使其達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛目的，又減少出現(xiàn)不良反應(yīng)。要求術(shù)后做好宣教工作以及注意事項(xiàng)，觀察病人生命體征的變化以及疼痛評(píng)估。通過(guò)密切的臨床觀察以及采用合理的護(hù)理措施，努力把術(shù)后麻醉疼痛護(hù)理管理工作做細(xì)做好，提高病人滿意度。

［1］沈曲，李崢.手術(shù)后患者疼痛控制滿意度狀況及影響因素的研究.中華護(hù)理雜志，2007，42(3):197－201.

［2］王曉偉，門(mén)愛(ài)民小劑量氯胺酮聯(lián)用芬太尼和芬太尼單獨(dú)用于開(kāi)胸術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛效應(yīng)比較［J］護(hù)士進(jìn)修雜志2007，22(5):928～929.

［3］陳信芝林金香布托啡諾與芬太尼靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果護(hù)理研究［J］中國(guó)現(xiàn)代護(hù)理雜志2009，16(7):28～29.

［4］熊劍秋.超前鎮(zhèn)痛應(yīng)用于關(guān)節(jié)置換患者的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2006，13(12):35－3.

［5］潘莉操靜.腹部手術(shù)患者疼痛評(píng)估管理的效果J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2011，18(1A):48－49.

［6］馮金娥，ANNE BERIT PERTERSON.術(shù)后疼痛護(hù)理中的障礙分析及對(duì)策［J］實(shí)用護(hù)理雜志，2000，16(8)∶36－37.