易瑛 劉虹

(1.株洲市二醫(yī)院 湖南株洲 412005; 2.湘雅附二醫(yī)院 長(zhǎng)沙 410011)

隨著血液透析病人的增加,血液透析(HD)治療并發(fā)癥的發(fā)生,如皮膚瘙癢、血鈣和血磷升高、貧血、高血壓等,成為腎科醫(yī)生及衛(wèi)生管理部門應(yīng)該予以重視的問題。本文通過對(duì)維持性血液透析并發(fā)皮膚瘙癢患者,將高通量與低通量進(jìn)行對(duì)比治療觀察,報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2010年1月至2011年6月在我院血透中心做維持性血液透析的尿毒癥患者76例。所有患者排除可能引起皮膚瘙癢的其他疾病。所有患者均已接受規(guī)律性血液透析3個(gè)月以上,每周透析3次,每次透析4h,血流速維持患者在200mL/min以上,透析13～25個(gè)月不等即出現(xiàn)全身皮膚瘙癢。將患者隨機(jī)分為2組,一組為高通量組,另一組為低通量組,2組年齡、性別、尿素氮(BUN)、甲狀旁腺激素(PTH)、Cr、β2-M水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05),具有可比性,見表1。

1.2 透析方法

高通量采用金寶公司生產(chǎn)的17R高通量透析器,材料為聚砜膜,表面積為1.7m2,超濾系數(shù)為71mL.h-1.mmHg-1(1mmHg=0.133Kpa);低通量組采用金寶公司生產(chǎn)的8LR低通量透析器,材料為聚砜膜,表面積為1.7m2,超濾系數(shù)為11.3mL.h-1.mmHg-1。2組均使用Fresenius4008S容量控制透析機(jī),超純凈水碳酸氫鹽透析液,透析液流500mL/min,血流量250～300mL/min,普通肝素抗凝。每周透析3次,每次4h,共觀察1年。每周透析前后檢測(cè)血BUN、Cr、血磷、β2-M,治療前及治療1年后檢測(cè)PTH。

表1 2組患者臨床資料比較(±s)

表1 2組患者臨床資料比較(±s)

組別 性別(男/女)年齡(歲)BUN(mmol/L)PTH(pmol/L)Cr(μmol/L)β2－M(μg/mL)低通量組 20/18 46±8 26.00±2.00 42.73±19.40 949.5±253.9 12.1±6.73高通量組 22/16 45±7 26.38±6.92 39.31±18.68 987.6±352.1 13.84±8.64 t或χ2 0.068 0.795 0.192 0.554 2.54 2.30

表2 2組生化指標(biāo)下降率比較(n=38,%,±s)

表2 2組生化指標(biāo)下降率比較(n=38,%,±s)

注:與治療前比較*P＜0.05,**P＜0.01

組別 BUN下降率 Cr下降率 血磷下降率 β2－M下降率低通量組 55.22±9.71 54.61±5.43 22.06±8.32 1.64±4.93高通量組 53.66±8.36 53.69±4.13 30.40±14.95 35.12±17.82 t 0.530 0.591 2.124* 7.891**

表3 2組治療前后皮膚瘙癢情況比較,PTH下降情況(n=38,±s)

1.3 皮膚瘙癢程度評(píng)分

采用可視模擬評(píng)分法(visualanalogue scales,VAS)對(duì)皮膚瘙癢程度進(jìn)行評(píng)分[1]。使用一條長(zhǎng)約10cm標(biāo)有10個(gè)刻度的游動(dòng)標(biāo)尺,0分表示無(wú)瘙癢,10分表示難以忍受的瘙癢評(píng)測(cè)時(shí)將有刻度的一側(cè)背向患者,由患者根據(jù)自己的感覺,在0～10分之間標(biāo)出自己的瘙癢程度,0～2分為優(yōu),3～5分為良,6～8分為中,＞8分為差每個(gè)患者評(píng)分3次并取其平均值作為VAS評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

(1)2組各項(xiàng)生化指標(biāo)下降率比較2組BUN、Cr下降率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),高通量組血磷、β2-M的下降率高于低通量組(P＜0.05或P＜0.01),見表2。

(2)2組皮膚瘙癢治療緩解情況比較和PTH治療前后下降比較,采用t檢驗(yàn),2組差異有顯著性P<0.01和P＜0.05,見表3。

3 討論

尿毒癥性皮膚瘙癢(UP)是維持性血液透析患者常見的臨床癥狀,Pisoni等[2]曾針對(duì)11819例透析患者做了多中心臨床研究,發(fā)現(xiàn)66%的患者有皮膚瘙癢癥狀,其發(fā)生與原發(fā)疾病無(wú)關(guān)。目前認(rèn)為皮膚瘙癢與以下因素有關(guān):(1)皮膚干燥:尿毒癥患者皮膚角質(zhì)層發(fā)生病變,皮膚表層功能失常,從而引起皮膚瘙癢;(2)周圍神經(jīng)病變:病理改變主要為周圍神經(jīng)軸突變性和伴隨階段性脫髓鞘;(3)甲狀旁腺功能亢進(jìn):甲狀旁腺功能亢進(jìn)的患者行甲狀旁腺次全切除手術(shù)或治療后,瘙癢可以減輕或消失,但并非所有甲狀旁腺功能亢進(jìn)患者都有瘙癢;(4)鈣、磷代謝紊亂:尿毒癥患者皮膚中的二價(jià)離子濃度升高,可能影響皮膚柱狀細(xì)胞釋放組織胺和5-羥色胺等致癢物質(zhì);(5)血漿組胺水平升高:組胺及其代謝產(chǎn)物主要往腎臟排泄。血漿組胺水平異常升高可能是尿毒癥患者瘙癢的原因之一。而PTH是由甲狀旁腺主細(xì)胞分泌的一種內(nèi)分泌激素,幾乎所有器官均為 PTH作用的靶器官。而PTH已被確認(rèn)為引起尿毒癥臨床癥狀作為治療效果的觀察指標(biāo)[3]。

本研究顯示,高通量透析與低通量透析組患者透析前后小分子溶質(zhì)BUN、Cr濃度均顯著下降,下降率相近,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,即都能有效清除維持性血液透析患者血液中的BUN、Cr等小分子溶質(zhì),且2組評(píng)價(jià)透析充分性的指標(biāo)Kt/V均達(dá)到1.2,差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明尿毒癥患者應(yīng)用高通量透析維持治療可以達(dá)到較好的透析效果。β2-M是相對(duì)分子質(zhì)量為11800的多肽,由于其降解和重吸收部位都在腎臟,尿毒癥患者β2-M濃度較高,有明顯蓄積現(xiàn)象。血液透析患者β2-M濃度主要取決于透析膜對(duì)其清除的程度,包括透析膜對(duì)β2-M的通透性、吸附性和膜的組織相溶性。本研究結(jié)果顯示,高通量透析后,血清β2-M水平下降率高于低通量透析,表明高通量透析對(duì)β2-M有明顯的清除作用。PTH是由80多個(gè)氨基酸組成的多肽,相對(duì)分子質(zhì)量近10000,是已知的導(dǎo)致尿毒癥皮膚瘙癢的大中分子物質(zhì)之一。本研究顯示,高通量透析對(duì)大中分子物質(zhì)的清除效果好,且與低通量透析相比,高通量透析對(duì)血磷的清除率也明顯提高,有利于改善高磷血癥,減少高磷對(duì)甲狀旁腺的刺激,間接降低PTH水平。高通量透析對(duì)β2-M、PTH的清除大于低通量透析,提示高通量透析在保持對(duì)尿素氮、肌酐等小分子毒素清除的同時(shí)大大提高了對(duì)中大分子毒素的清除。這是由于高通量透析膜具有較薄的膜厚度及多孔性且孔徑大,減少了對(duì)彌散及對(duì)流傳遞的阻力,同時(shí)FX80高通量透析膜的不對(duì)稱、疏水的特性使其還具有對(duì)β2-M、PTH吸附能力強(qiáng)的作用,另外FX80高通量透析膜為高生物相容性透析膜,其活化補(bǔ)體和白細(xì)胞的作用明顯減弱,較少刺激β2-M的合成和釋放[4]。低通量組經(jīng)過1年的治療后,皮膚瘙癢得到一定程度的改善,高通量組皮膚瘙癢程度不僅明顯低于治療前,而且低于治療后的對(duì)照組,提示高通量透析能明顯緩解維持性血液透析患者的皮膚瘙癢。因此,加強(qiáng)透析、提高透析充分性,是防治尿毒癥患者皮膚瘙癢的基礎(chǔ)措施之一。

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