李興旺，謝進生，錢效森，王廣發(fā)，彭志平，劉 毅

心臟移植患者合并睡眠呼吸暫停綜合征一例并文獻復習

李興旺，謝進生，錢效森，王廣發(fā)，彭志平，劉 毅

目的 提高對心臟移植患者伴發(fā)睡眠呼吸暫停綜合征 (SAS)的認識。方法 報道1例心臟移植合并睡眠呼吸暫停綜合征患者并進行相關(guān)文獻復習。結(jié)果 患者男，44歲，心臟移植術(shù)前診斷為中樞性睡眠呼吸暫停綜合征 (CSAS)。心臟移植術(shù)后，長期服用環(huán)孢菌素A和潑尼松，近兩年體質(zhì)量明顯增加并出現(xiàn)類庫欣征樣體征，經(jīng)多導睡眠監(jiān)測圖 (PSG)檢查，為重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 (OSAS)，移植前后呼吸暫停的類型發(fā)生轉(zhuǎn)變，國外也有類似報道。結(jié)論 睡眠呼吸暫停是心臟移植的潛在危險因素，移植前后呼吸暫停的類型會發(fā)生轉(zhuǎn)變，可能與移植前后心功能狀態(tài)改變有關(guān)。

心臟移植;睡眠呼吸暫停，阻塞性;睡眠呼吸暫停，中樞性;心力衰竭

睡眠呼吸暫停常見于心力衰竭患者，包括阻塞性睡眠呼吸暫停 (OSA)及中樞性睡眠呼吸暫停 (CSA)，二者可同時發(fā)生或相互轉(zhuǎn)換［1－2］，在心臟移植前的心衰患者中較常見，移植前和移植后因心功能狀態(tài)改變，呼吸暫停的類型不同甚至同一患者移植前后呼吸暫停類型也可發(fā)生轉(zhuǎn)換，國內(nèi)未見相關(guān)報道。本文報告一例心臟移植患者合并睡眠呼吸暫停低通氣綜合征病例。并結(jié)合文獻資料進行臨床分析，以提高對該合并癥的認識，探討移植前后呼吸暫停類型的特點、對心臟移植的影響以及持續(xù)正壓通氣 (CPAP)治療的作用。

1 病例簡介

患者，男，44歲，于2005年1月因睡眠打鼾、夜間經(jīng)常有憋醒、伴白天嗜睡、晨起口干和記憶力減退等行多導睡眠監(jiān)測診斷為中樞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征，中樞性呼吸暫停占總呼吸事件的54.0%(見表1)。2005年3月因重度心功能不全在安貞醫(yī)院行心臟移植術(shù)，此后定期復診，長期服用環(huán)孢菌素A和潑尼松，近兩年體質(zhì)量加重約16 kg并出現(xiàn)類庫欣征樣體征，于2009年1月來民航總醫(yī)院睡眠鼾癥門診就診。體格檢查:一般情況可，血壓138/79 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，體質(zhì)量 105 kg，身高 176 cm，體質(zhì)量指數(shù)33.90 kg/m2，頸圍42.5 cm，腰圍110 cm，咽腔狹窄，舌體肥厚，軟腭肥厚，懸雍垂較大。行多導睡眠監(jiān)測(監(jiān)測系統(tǒng):Conpumedics－E57)，觀察包括腦電圖 (C3/A2和 C4A1)、心電圖、眼電圖、下頦及雙側(cè)脛前肌動圖、口鼻氣流、胸腹式呼吸、血氧飽和度 (SaO2)、鼾聲等監(jiān)測項目。睡眠報告如下:睡眠情況:睡眠總時間353.0 min，睡眠效率95.9%，睡眠潛伏期5.0 min，睡眠結(jié)構(gòu)紊亂。呼吸情況:呼吸暫?？倳r間198.4 min，最長呼吸暫停時間70.5 s，平均呼吸暫停時間38.6 s，呼吸暫?？偘l(fā)生次數(shù)308次，低通氣總發(fā)生次數(shù)35次，呼吸暫停指數(shù) (AI)52.4次/h，低通氣指數(shù)(HI)5.9次/h，阻塞性呼吸暫停指數(shù)(OAI)33.7次/h，混合性呼吸暫停指數(shù)(MAI)16.5次/h，中樞性呼吸暫停指數(shù)(CAI)2.2次/h，呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)58.3次/h。氧飽和度:SaO2＜90%的時間126.3 min，SaO2＜90%的時間/睡眠總時間35.8%，SaO2下降＞4%次數(shù)396次，覺醒時 SaO2的平均值92%，SaO2最低值70%。診斷:重度阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，阻塞性睡眠呼吸暫停占總呼吸事件的57.8% (見表1)。呼吸機壓力滴定后給予經(jīng)鼻Auto－CPAP呼吸機 (瑞斯邁S8II)治療。每天佩戴呼吸機治療6個月后，患者體質(zhì)量減輕約16 kg，停用CPAP 3 d后復查睡眠監(jiān)測結(jié)果，呼吸暫停程度好轉(zhuǎn)，阻塞性呼吸暫停事件占總呼吸事件的36.4%。不定期進行心臟超聲心動檢查，心功能指標顯示，左心收縮功能 (射血分數(shù)、縮短分數(shù)和主動脈最大流速增大趨勢)和左心舒張功能 (E波最大流速、A波最大流速和肺動脈最大流速增大趨勢)均明顯好轉(zhuǎn)。具體見表2。

表2 心臟移植前后心功能各項指標 (超聲心動)Table 2 Heart function indices before and after heart transplantation

表1 移植前、移植后及CPAP治療半年后PSG監(jiān)測結(jié)果Table 1 PSG results of pretransplant，posttransplant and after six months of CPAP treatment

圖1 心臟移植術(shù)前多導睡眠監(jiān)測圖Figure 1 Pretransplant PSG

圖2 術(shù)后多導睡眠監(jiān)測圖Figure 2 Posttransplant PSG

2 討論

2.1 心臟移植患者睡眠呼吸暫停綜合征發(fā)病情況及對手術(shù)的影響 目前心臟移植患者SAS發(fā)病情況在我國未見報道，國外文獻報道心臟移植患者SAS發(fā)病率為2.5%［3］，Klink 等［3］報告5 例心臟移植術(shù)后具有明顯癥狀的阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征，其中4例是在手術(shù)前就有SAS的癥狀，但在術(shù)前均未做出診斷，5例均有白天過度嗜睡，夜間打鼾，但沒有更特別的特征，他們的研究發(fā)現(xiàn)接受心臟移植的患者OSA的發(fā)病率近似于普通人群。SAS是心臟移植失敗的潛在危險因素，無論移植前和移植后SAS都可能是許多導致移植失敗的危險因素中的重要原因。Udim等［4］報道一例的肺心病心衰患者在成功心臟移植54個月后因繼發(fā)的SAS導致移植失敗。

2.2 心臟移植對睡眠呼吸暫停類型轉(zhuǎn)換的影響 本文所報道的該例患者經(jīng)過成功的心臟移植術(shù)后，心功能狀態(tài)的好轉(zhuǎn)表現(xiàn)為左心收縮功能 (射血分數(shù)、縮短分數(shù)和主動脈最大流速)和左心舒張功能 (E波最大流速、A波最大流速和肺動脈最大流速)均有改善 (見表2)，PSG檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，夜間平均心率降低 (見表1)，也是心功能改善的表現(xiàn)，術(shù)前和術(shù)后睡眠呼吸事件的類型比率發(fā)生改變，術(shù)前呼吸暫停類型以中樞性為主 (中樞性占總呼吸事件的54.0%;阻塞性占17.4%，見圖1)。術(shù)后呼吸暫停以阻塞性為主 (阻塞性占總呼吸事件的57.8%;中樞性占3.8%，見表1、圖2)。移植前后呼吸暫停類型特點的不同，國外也有一些相關(guān)的報道，Collop［5］報道了一例心臟移植術(shù)后發(fā)生排異反應出現(xiàn)嚴重的陳－施氏呼吸(CSV)，再次移植后轉(zhuǎn)化為OSA的患者。Lofaso等［6］調(diào)查了20例正在等待心臟移植手術(shù)的患者，年齡均低于60歲，均有重度心衰，心臟指數(shù)小于2.5 L/mm/m2，左室射血分數(shù)小于25%，9例AHI＞10次/h，除了1例外，其他均為中樞性呼吸暫停和低通氣并發(fā)生在 CSV期間，而Klink報告的5例心臟移植后的呼吸暫?；颊呔鶠樽枞裕?］。

這種心衰患者心臟移植術(shù)前與術(shù)后呼吸暫停類型的特點變化可能是多因素的，首先心功能狀態(tài)的變化可能是導致呼吸暫停類型轉(zhuǎn)化的主要因素，心臟移植是心衰患者終末期的治療手段，心衰伴OSA或CSA的患者當其呼吸模式呈周期性變化時呼吸暫停的類型發(fā)生改變，睡眠期的平均經(jīng)皮二氧化碳分壓 (PtcCO2)、周期性呼吸循環(huán)時間 (periodic breathing cycle length，PBCL)、左心射血分數(shù) (LVEF)及肺－指循環(huán)時間 (LFCT)均影響其變化，成功的心臟移植術(shù)明顯改善了心臟功能的狀態(tài)，從而導致了呼吸暫停模式的改變。當心衰患者LVEF降低、左心室舒張末期充盈壓升高、心功能惡化時，PBCL及LFCT明顯延長，睡眠呼吸暫停由OSA轉(zhuǎn)化為CSA;反之當患者心輸出量增加，心功能好轉(zhuǎn)時，PVCL及LFCT明顯縮短，呼吸暫停類型由CSA轉(zhuǎn)化為OSA［7］。

另外這種轉(zhuǎn)換也許可以從氣道和呼吸驅(qū)動的穩(wěn)定性進行闡述，在心衰患者許多因素會影響到呼吸驅(qū)動的不穩(wěn)定性，包括由于心功能不全導致的低氧血癥和二氧化碳潴留致使化學感受器感受循環(huán)延遲或感受過度而使呼吸驅(qū)動不穩(wěn)定［8］，呼吸驅(qū)動的不穩(wěn)定性導致中樞性呼吸暫停，同時由于心衰的存在而合并CSV［9］，而氣道的不穩(wěn)定性導致呼吸暫停多數(shù)為阻塞性呼吸暫停，移植前的心衰合并SAS的患者由于腦干的供血不足，所以多存在中樞性呼吸暫停而且多合并CSV，而移植后由于心功能改善，腦干的供血不足得到糾正，呼吸驅(qū)動的穩(wěn)定性得到改善，而氣道的不穩(wěn)定性仍然存在，所以中樞性呼吸暫停轉(zhuǎn)化為阻塞性呼吸暫停，而且CSV消失。Collop［5］報道一例患者在第一次心臟移植后由于排異反應的出現(xiàn)導致CSA，而第二次心臟移植術(shù)后，轉(zhuǎn)化為OSA，心臟移植后，睡眠呼吸紊亂的發(fā)生說明氣道的不穩(wěn)定性以前就存在，心衰發(fā)生后呼吸驅(qū)動的改變導致上氣道的不穩(wěn)定進一步引起嚴重的CSV，第二次心臟移植糾正心衰后，呼吸驅(qū)動改善，但氣道不穩(wěn)定仍然存在，從而由CSA轉(zhuǎn)化為OSA。

體質(zhì)量的變化和糖皮質(zhì)激素的應用也許是該例患者OSA發(fā)生的重要因素，該患者術(shù)后體質(zhì)量明顯增加 (14 kg)，軀干部位脂肪沉積尤其頸面部脂肪組織過多堆積從而加重了移植后的臨床癥狀［10－11］。另外這例患者長期服用環(huán)孢菌素，環(huán)孢菌素能夠影響胰島素釋放及遺傳敏感型個體的外周胰島素抵抗［12］，這也許會使移植后的患者胰島素釋放和敏感性改變，導致本來已經(jīng)超重的情況下體質(zhì)量過度增加，使上氣道軟組織堆積，從而導致OSA加重。

2.3 CPAP的治療作用 該例患者使用CPAP治療6個月后，停用呼吸機3 d后復查PSG，顯示阻塞性呼吸事件減少，最低血氧飽和度升高，心率下降，未見心律失常 (見表1)，心功能也改善 (見表2)。體質(zhì)量減輕 (16 kg)，CPAP治療有效。文獻報道，CPAP治療對中樞性呼吸暫停以及CSV和阻塞性呼吸暫停都有效，CPAP能夠改善中樞性呼吸暫停和CSV，可能是由于氣流對氣道的支撐作用改善了上氣道的穩(wěn)定性［13－14］，由于移植前多為嚴重的心衰患者，低壓力水平的經(jīng)鼻CPAP不能起效，試驗證實中樞性呼吸暫停經(jīng)常需要較高的壓力 (9～16.5 H2O)，對阻塞性呼吸暫停CPAP有較好的效果，但一般患者不能耐受。Klink等［3］報道的5例患者都接受了CPAP治療，呼吸暫停均得到了很好的控制，用呼吸機期間，AHI都降到了10次/h以下，為了觀察CPAP的療效，經(jīng)過3周治療后5例患者都復查PSG，經(jīng)過滴定后發(fā)現(xiàn)，較低的壓力水平就能消除呼吸暫停。Peter等［15］用動態(tài)監(jiān)測設(shè)備對患者進行研究，發(fā)現(xiàn)射血分數(shù)低于25%的20個患者中7個存在每小時大于100次的呼吸暫停，經(jīng)確診行CPAP治療后心功能得到明顯改善。Malone等［13］報告了8個男性患者充血性心衰并繼發(fā)舒張期心肌病，經(jīng)確診 OSA，給予經(jīng)鼻CPAP治療能明顯改善射血分數(shù)和心功能級別。然而，如果沒有 OSA，充血性心衰患者用CPAP治療對心功能的改善并非必要，有人用15 cm H2O的CPAP對13例充血性心衰患者治療，其中只有7例射血分數(shù)得到改善［16］。

以上分析可以看出，無論移植前還是移植后的呼吸暫停都是導致移植失敗的潛在危險因素，心臟移植前后呼吸事件類型的變化可能與心功能狀態(tài)的改變有關(guān)，移植后阻塞性呼吸事件的增多與糖皮質(zhì)激素所致的肥胖及排異藥物導致的胰島素敏感性降低及胰島素抵抗有關(guān)。所以心臟移植前應對可疑SAS的患者進行篩查和PSG檢查，CPAP治療是移植前和移植后呼吸暫停治療的有效措施。這對改善預后、保證移植成功、改善排異反應的影響以及提高生活質(zhì)量具有重要意義。

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Sleep Apnea Syndrome in Heart Transplant Patient:One Case Report and Literature Review

LI Xing－wang，XIE Jin－sheng，QIAN Xiao－sen，et al.Department of Respiratory Medicine，Civil Aviation General Hospital，Beijing100123，China

ObjectiveTo improve our knowledge of heart transplantation with sleep apnea syndrome(SAS).MethodsOne case of SAS patient underwent heart transplantation was reported and pertinent literatures were reviewed.ResultsA 44－year－old male diagnosed as central sleep apnea syndrome(CSAS)underwent heart transplantation 4 years ago.The patient was on long－term Cyclosporin A and prednisone therapy，gained significant amount of weight during the past two years and developed Cushingoid features as well.The diagnosis of severe obstructive sleep apnea syndrome(OSAS)was confirmed by polysomnography(PSG).Relevant literatures reported that SAS was common in congestive heart failure patients before heart transplantation and it was the potential danger for cardiac graft patients.Another point was that the apnea types were different before and after the surgery.ConclusionSAS is the potential danger of heart transplantation;the types of apnea may transfer after heart transplantation，which may be related to the improvement of heart function.

Heart transplantation;Sleep apnea，obstructive;Sleep apnea，central;Heart failure

R 563.8

A

1007－9572(2011) －3982－03

100123北京市，民航總醫(yī)院呼吸科 (李興旺，錢效森，劉毅);首都醫(yī)科大學安貞醫(yī)院心外科 (謝進生);北京大學第一醫(yī)院呼吸科 (王廣發(fā));北京公安局民警門診部睡眠中心 (彭志平)

李興旺，100123北京市，民航總醫(yī)院呼吸科;

E－mail:lxwmh1010@sina.com

2011－07－12;

2011－11－03)

(本文編輯:邢煜)