王文英，簡小兵，伊 娜，鄧偉明

歸龍丸方對0級糖尿病足血清基質(zhì)金屬蛋白酶－9、血清同型半胱氨酸的影響研究

王文英，簡小兵，伊 娜，鄧偉明

目的 觀察歸龍丸方早期干預(yù)0級糖尿病足 (DF)的臨床療效及對周圍神經(jīng)傳導(dǎo)速度、血管功能的影響。方法 將80例0級DF患者按隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為治療組和對照組各40例。在基礎(chǔ)治療 (口服降糖藥或胰島素注射降糖等)的基礎(chǔ)上，治療組加用歸龍丸方治療，對照組加用西洛他唑口服治療，觀察兩組患者治療前后臨床癥狀評分、踝/肱動脈比 (ABI)、雙下肢腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度、血清基質(zhì)金屬蛋白酶－9(MMP－9)、血清同型半胱氨酸(Hcy)的變化。結(jié)果 兩組患者臨床癥狀評分治療后與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);治療組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。治療組治療后ABI評分與治療前比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);對照組患者治療前后ABI評分間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);治療組治療后ABI評分與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療后兩組患者腓總神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度 (SCV)、運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度 (MCV)與治療前相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);治療組與對照組比較，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。兩組患者治療后血清MMP－9、Hcy水平與治療前比較，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.01)，治療組與對照組比較，差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。結(jié)論 歸龍丸方具有溫陽養(yǎng)血、活血通絡(luò)的作用，可以提升ABI評分，提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，降低血清MMP－9、Hcy水平，改善0級DF患者的臨床癥狀，療效優(yōu)于西洛他唑。

糖尿病足;歸龍丸方;踝肱指數(shù);神經(jīng)傳導(dǎo)速度;基質(zhì)金屬蛋白酶－9;同型半胱氨酸

糖尿病足 (diabetic foot，DF)是糖尿病 (diabetic mellitus，DM)的一種主要慢性并發(fā)癥，是導(dǎo)致截肢的主要原因，具有患病率高、危害性大、可防難治的特點(diǎn)。本課題以歸龍丸方為主治療0級DF，觀察臨床癥狀評分、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、血管功能的變化等指標(biāo)，初步探討其作用機(jī)制，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月—2011年5月收集80例患者，為來自廣州市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科門診和住院部的患者，糖尿病依照WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，DF按Wagner分級為0級［2］，中醫(yī)辨證符合《糖尿病中醫(yī)防治指南》［3］DF辨證分型中“氣血兩虛，絡(luò)脈瘀阻證”及“脾腎陽虛，瘀阻脈絡(luò)證”?；颊甙措S機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為兩組，治療組40例，男23例，女17例，平均年齡 (65.62±5.74)歲，病程 (13.16±5.68)年;對照組40例，男21例，女19例，平均年齡 (67.13±4.77)歲，病程(12.84±6.15)年，兩組患者性別、年齡、病程間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 治療組給予歸龍丸方治療 (歸尾10 g，赤芍15 g，桂枝10 g，地龍12 g，路路通12 g，細(xì)辛6 g，銀杏葉12 g)，由本院煎藥室以自動煎藥機(jī) (南韓株式會社和印產(chǎn)物生產(chǎn)，型號HL－10)高壓濃縮煎煮，每袋藥液200 ml，口服，每次1袋，每日2次。對照組給予西洛他唑 (國藥準(zhǔn)字H20040579號，西安大恒制藥廠生產(chǎn))口服，每次50 mg，每日2次。2組患者治療4周為1療程，治療3療程后統(tǒng)計結(jié)果。兩組患者基礎(chǔ)治療給予口服降糖藥或胰島素注射降糖，將血糖控制在良好水平。

1.3 觀察項目 觀察兩組患者治療前后臨床癥狀評分 (間歇性跛行、疼痛感、麻木感、冷沉重感，以0～4分進(jìn)行評分)、踝/肱動脈比 (ABI)、雙下肢腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度、血清基質(zhì)金屬蛋白酶－9(MMP－9)、血清同型半胱氨酸 (Hcy)水平。兩組患者均空腹抽取肘靜脈血5 ml，置于乙二胺四乙酸 (EDTA)抗凝管，低溫離心取上清液，Hcy水平以循環(huán)酶法用東芝TBA120全自動生化分析儀檢測，試劑購自北京九強(qiáng)生物工程有限公司，MMP－9水平以酶聯(lián)免疫吸附法 (ELISA)用芬蘭Labsystems Dragon自動酶標(biāo)儀測定，試劑購自上海森雄科技有限公司，均嚴(yán)格按說明書操作。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以頻數(shù) (構(gòu)成比)表示，采用χ2檢驗，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者治療前癥狀評分 (間歇性跛行、疼痛感、麻木感、冷沉重感、總體感覺癥狀積分)間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，治療12周后，癥狀評分間差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)，治療組優(yōu)于對照組，提示歸龍丸方能更好地改善DF患者的臨床癥狀。具體見表1。

兩組患者治療前ABI評分間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)，治療12周后，治療組ABI評分與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)，對照組與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);治療后組間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)，治療組在改善患者ABI上優(yōu)于對照組，能更好地改善DF患者的ABI評分。具體見表2。

治療前兩組間腓總神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度 (SCV)、運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度 (MCV)間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);治療12周后，兩組患者腓總神經(jīng)SCV、MCV與治療前比較以及組間比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)，治療組優(yōu)于對照組，提示歸龍丸方能更好地改善周圍神經(jīng)功能。具體見表3。

表1 兩組患者治療前后癥狀評分比較(±s，分)Table 1 Comparison of clinical symptom scores before and after treatment between the two groups

表1 兩組患者治療前后癥狀評分比較(±s，分)Table 1 Comparison of clinical symptom scores before and after treatment between the two groups

注:治療前比較，*P＜0.05，治療后組間比較，△P＜0.05

組別 例數(shù) 間歇性跛行 疼痛感 麻木感 冷沉重感 總分治療組 40 治療前 2.75±0.69 2.70±0.77 2.69±0.73 2.71±0.61 10.63±1.66治療后 1.07±0.71＊△ 1.12±0.81＊△ 1.16±0.76＊△ 1.11±0.79＊△ 4.58±1.83＊△對照組 40 治療前 2.72±0.66 2.77±0.84 2.73±0.80 2.68±0.58 10.68±1.57治療后 1.83±0.63* 1.78±0.78* 1.75±0.83* 1.88±0.86* 7.27±1.76*

表2 兩組患者治療前后ABI比較(±s)Table 2 Comparison of ABI before and after treatment between the two groups

表2 兩組患者治療前后ABI比較(±s)Table 2 Comparison of ABI before and after treatment between the two groups

注:治療前比較，*P＜0.05，治療后組間比較，△P＜0.05;ABI=踝/肱動脈比

組別 例數(shù) ABI治療前 ABI 治療后治療組 40 0.77±0.13 1.03±0.15＊△對照組 40 0.79±0.17 0.86±0.18

表3 兩組患者治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較(±s，m/s)Table 3 Comparison of nerve conduction velocity before and after treatment between the two groups

表3 兩組患者治療前后神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較(±s，m/s)Table 3 Comparison of nerve conduction velocity before and after treatment between the two groups

注:治療前比較，*P＜0.05，治療后組間比較，△P＜0.05;SCV=感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度，MCV=運(yùn)動神經(jīng)傳導(dǎo)速度

組別 例數(shù) 腓總神經(jīng)SCV MCV治療組 40 治療前 31.7±2.6 37.7±2.8治療后 42.4±2.4＊△ 49.1±2.2＊△對照組 40 治療前 32.2±2.8 37.5±2.6治療后 36.8±2.2* 41.0±2.7*

兩組治療前MMP－9、Hcy水平間差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05);治療12周后，兩組患者M(jìn)MP－9、Hcy水平與治療前比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.01)，治療組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)，且治療組優(yōu)于對照組，能更好地改善MMP－9、Hcy水平。具體見表4。

表4 兩組患者治療前后MMP－9、Hcy比較(±s)Table 4 Comparison of MMP－9 and Hcy levels before and after treatment between the two groups

表4 兩組患者治療前后MMP－9、Hcy比較(±s)Table 4 Comparison of MMP－9 and Hcy levels before and after treatment between the two groups

注:治療前比較，*P＜0.01，治療后組間比較，△P＜0.05;MMP－9=血清基質(zhì)金屬蛋白酶－9，Hcy=血清同型半胱氨酸

組別 例數(shù) MMP－9(μg/l) Hcy(mmol/l)治療組 40 治療前 386.7±88.3 18.06±2.24治療后 174.8±52.6＊△ 11.76±1.85＊△對照組 40 治療前 394.6±91.1 18.36±2.54治療后 268.3±57.8* 14.21±2.16*

3 討論

0級DF是指具高危因素、沒有傷口的DF，下肢潰瘍和壞疽是DF發(fā)展的嚴(yán)重階段。目前我國的DF臨床工作往往重治療、輕預(yù)防，忽視了對0級DF的診斷及治療。DF的防治以預(yù)防潰瘍發(fā)生為主［4－7］，DF的病變基礎(chǔ)包括神經(jīng)和血管的病變，其中血管病變起關(guān)鍵性作用。MMP－9又稱明膠酶B，是基質(zhì)金屬蛋白酶家族成員之一，通過降解血管壁細(xì)胞外基質(zhì)，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞由中膜向內(nèi)膜遷移、增殖，導(dǎo)致平滑肌增生，促成動脈粥樣硬化形成［8－9］，而過度表達(dá)可引起高Hcy血癥［10］。研究表明:Hcy是一種含硫基的血管損傷性氨基酸，高Hcy血癥與糖尿病大血管病變明顯相關(guān)，Hcy可通過直接或間接損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，造成內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙，促進(jìn)血管平滑肌細(xì)胞增殖，改變血液凝固狀態(tài)及血小板功能等多方面機(jī)制引起血管病變［11］。高Hcy血癥是動脈硬化的一個獨(dú)立危險因素。本研究也發(fā)現(xiàn)，0級DF患者血清MMP－9、Hcy顯著升高。

DF屬中醫(yī)“消渴脫疽”范疇，筆者認(rèn)為0級DF的病因病機(jī)是，消渴病久遷延，致陰陽氣血俱虛，氣虛無力推動血行，血脈瘀滯，不通則痛，出現(xiàn)膚色黯淡，肢端疼痛等癥;另一方面陽氣不足，四末不溫，筋脈失養(yǎng)，出現(xiàn)手足麻痹，皮溫下降等表現(xiàn)。治療予具有溫陽養(yǎng)血、活血通絡(luò)作用的歸龍丸方。前期研究表明，歸龍丸方對于0級DF有較好的臨床療效，明顯改善患者下肢麻痹、疼痛等臨床癥狀，能提高其腓總神經(jīng)SCV、MCV，改善血液黏稠度及高凝狀態(tài)，改善ABI值及下肢彩超評分［12－14］。歸龍丸方為當(dāng)歸四逆湯加減，去掉苦寒有毒之木通而改用銀杏葉，另去甘草、大棗，加地龍、路路通，以加強(qiáng)活血通絡(luò)作用。全方以當(dāng)歸、赤芍為君，當(dāng)歸補(bǔ)血活血止痛、赤芍清熱涼血，祛瘀止痛;桂枝溫通經(jīng)脈，與地龍、路路通共為臣藥，且地龍為蟲類藥物，通絡(luò)力猶強(qiáng);佐以銀杏葉清熱散結(jié);細(xì)辛芳香氣濃，性善走竄為使藥。諸藥合用，活血通絡(luò)而無傷陰之弊，寒溫并用既不溫燥耗津，又不寒涼留滯，共奏溫陽養(yǎng)血，活血通絡(luò)之功。本研究近一步發(fā)現(xiàn)兩組患者治療后血清MMP－9、Hcy水平顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.01)，而以歸龍丸方為主的治療組變化更顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。這表明歸龍丸方治療0級DF可能是通過改善血管內(nèi)皮功能，促進(jìn)局部血液循環(huán)而起到良好作用，其確切作用機(jī)制尚需從多層次、多角度加以研究分析。

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Impact of Guilong Pill Formulation in on MMP－9 and Hcy Levels in Patients with Wagner Grade 0 Diabetic Foot

WANG Wen－ying，JIAN Xiao－bing，YI Na，et al.Department of Endocrine，Guangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine，Guangzhou510130，China

ObjectiveTo observe the therapeutic effects and influence on peripheral nerve conduction velocity and the blood vessel function of Guilong Pill Formulation in early intervention of patients with WagResuner grade 0 diabetic foot(DF).MethodsEighty cases suffered from Wagner grade 0 DF were randomized into treatment group and control group，with forty cases each.In addition to basic therapy(blood sugar control with oral western medication or insulin injection)，the treatment group was treated with Guilong Pill Formulation while the control group was treated with cilostazol.Changes of clinical symptom scores，ankle brachial index(ABI)，nerve conduction velocity of common peroneal nerves，serum matrix metalloproteinases－9(MMP－9)levels and serum homocysteine(Hcy)levels before and after treatment were compared between the two groups.ResultsClinical symptoms scores improved in both groups after treatment(P＜0.05)with the treatment group superior to the control group(P＜0.05).ABI scores improved obviously after treatment in the treatment group(P＜0.05)while no significant improvement was observed in the control group(P＞0.05);ABI scores increased significantly in the treatment group in comparison to the control group after treatment(P＜0.05).Sensory nerve conduction velocity(SCV)and motor nerve conduction velocity(MCV)of common peroneal nerve improved after treatment in both groups(P＜0.05)，with the treatment group superior to the control group(P＜0.05).Levels of serum MMP－9 and Hcy were significantly reduced after treatment in both groups(P＜0.01)，with more remarkable changes in the treatment group compared to the control group(P＜0.05).ConclusionGuilong Pill Formulation exhibits the functions of warming Yang－nourishing blood and activating blood dredging collaterals，which increases ABI scores，improves peripheral nerve conduction velocity，reduces serum MMP －9 and Hcy levels and thus improves the clinical symptoms of patients with Wagner grade 0 diabetic foot.Guilong Pill Formulation is more effective than cilostazol.

Diabetic foot;Guilong pill formulation;Ankle brachial index;Nerve conduction velocity;Matrix metalloproteinases－9;Homocysteine

R 587.1

A

1007－9572(2011)－3979－03

廣州市衛(wèi)生局立項課題 (2009－B－07)

510130廣東省廣州市，廣州市中醫(yī)醫(yī)院內(nèi)分泌科

2011－06－18;

2011－10－26)

(本文編輯:崔沙沙)