吳 軍,許鳳錦,衣 雁,侯 巍*

(1.中國人民解放軍第208醫(yī)院461臨床部,吉林 長春130021;2.解放軍94826部隊衛(wèi)生辦;3.解放軍93246部隊衛(wèi)生隊)

目前,心血管疾病已成為我國高死亡率、高致殘率、高醫(yī)療風險和高醫(yī)療費用的一個十分突出的公共衛(wèi)生和社會問題,必將影響到人民群眾健康水平[1]。近來研究發(fā)現(xiàn),紅細胞體積分布寬度作為一項心血管疾病預后判定新指標,開始受到臨床的重視。本文對紅細胞體積分布寬度的測定原理、貧血診治、及在冠心病和心衰預后判定的臨床應(yīng)用進展做一綜述。

1 紅細胞體積分布寬度概述

紅細胞體積分布寬度(red blod cell distribution width,RDW)是通過血細胞分析儀測定獲得反映紅細胞體積異質(zhì)性的參數(shù),是反映紅細胞大小不等的客觀指標。多數(shù)儀器用所測紅細胞體積大小的變異系數(shù)表示(RDW-CV),也有儀器采用RDW-SD報告方式[2]。

1.1 RDW測定原理及參考范圍[2]

在血細胞分析儀測定中,紅細胞在電解質(zhì)溶液中通過特定小孔的一瞬間,計數(shù)電路得到一個相應(yīng)大小的脈沖,脈沖的高度是由細胞體積大小決定的,不同大小的脈沖信號分別被貯存在一起,計算出相應(yīng)的體積及細胞數(shù),統(tǒng)計處理而得 RDW。由于RDW來自近萬個紅細胞的檢測數(shù)據(jù),不但可以克服測量紅細胞直徑時人為制片因素和主觀影響,更能直接、客觀、及時地反映紅細胞大小不等程度,對貧血的診斷有重要意義。RDW的參考范圍見表1。

表1 RDW參考范圍[2]

1.2 RDW在貧血中的臨床應(yīng)用[2]

小細胞低色素性貧血按病因?qū)W分類,包括缺鐵性貧血、鐵粒幼細胞性貧血、地中海貧血。鑒別診斷這三種貧血有重要治療意義。通常使用的血清鐵蛋白和血紅蛋白電泳檢測方法繁瑣、費時。從表2的實驗結(jié)果中可以看出,RDW在鑒別缺鐵性貧血和地中海貧血的符合率分別為100%和88%,可以認為RDW是初步鑒別兩組貧血的敏感指標。

表2 RDW在鑒別診斷小細胞低色素性貧血中的應(yīng)用

缺鐵性貧血是全球范圍內(nèi)的常見疾病,臨床上可分為隱性缺鐵期、早期缺鐵性貧血及缺鐵性貧血。早期缺鐵性貧血,血紅蛋白低于正常,可無紅細胞及其它指數(shù)改變,根據(jù)血紅蛋白、MCV等紅細胞參數(shù)診斷缺鐵性貧血時,鐵缺乏已經(jīng)到了一定程度。RDW可在其它血液指標均正常的情況下早期診斷缺鐵性貧血。RDW可早于紅細胞數(shù)值的改變,因此,RDW可作為篩選早期缺鐵性貧血的簡易指標。

為了解缺鐵性貧血在治療效果,探討RDW動態(tài)測量對鐵劑療效觀察的意義,叢玉隆等觀察了一組缺鐵性貧血患者治療前后不同時間HB、MCV、MCHV、RDW、血清鐵蛋白和骨髓可染色鐵的變化。RDW的變化反映了治療中紅細胞形態(tài)的變化,治療前,RDW高于正常,隨著病情的好轉(zhuǎn),RDW逐漸減低。因此認為RDW在缺鐵性貧血治療中的變化可反映臨床治療效果。

2 RDW對冠心病患者預后分析

2007年Felke等的研究結(jié)果顯示,RDW增大與心血管事件的發(fā)生率和死亡率有明顯的正相關(guān),認為RDW增高可能是心血管事件的預測因素之一[3],可預測冠心病患者的心血管事件發(fā)生率和死亡率。

冠心病(coronary artery heart disease,CHD),是一種最常見的心血管疾病,是指因冠狀動脈狹窄、供血不足而引起的心肌機能障礙和(或)器質(zhì)性病變,故又稱缺血性心臟病(IHD)。Zalawadiya等[4]通過對1999年至2006年間參與全國健康與營養(yǎng)檢測調(diào)查的7556名居民(年齡41.5±15.8歲,60%為女性)的研究發(fā)現(xiàn),紅細胞分布寬度每增加0.1%,發(fā)生冠心病風險的居民比例就增加1.38%-1.38%。較高的RDW似乎是一個強大的未來冠心病風險的獨立預測因子。尹超群等[5]檢測了113例實行了導管插入術(shù)的CAD患者的血漿BNP和hs-CRP、RDW 來源于病史單記錄。結(jié)果血漿BNP(r=0.21,P＜0.01)與RDW相關(guān),而CRP(r=0.04,P＞0.05)與RDW 沒有相關(guān)性;而將影響B(tài)NP的因素包括年齡、性別、體重指數(shù)、腎小球率過濾、血紅蛋白及BNP的血液動力決定因素(增高的左心室舒張末期壓、緩慢的左心室舒張壓)用混交設(shè)計的方式去除后,結(jié)果表明BNP(r2=0.058,P＜0.001)能夠獨立的預警RDW。調(diào)查結(jié)果表明,冠心病患者BNP增高與RDW增高是獨立相關(guān)的,神經(jīng)元介質(zhì)激活也許是聯(lián)系RDW增高與l臨床預后不良的一種可能機制。

彭強等[6]對287名冠心病、286名原發(fā)性高血壓患者和302名正常成人的RDW結(jié)果進行比較,冠心病組RDW則明顯高于高血壓組和正常對照組。侯巍等[7]對確診為冠心病的1 035患者RDW進行了分析。結(jié)果994例非死亡組(A)、41例死亡組(B)和1377例對照組(C)RDW分別為12.99±0.94、14.58±1.98和12.42±0.73。其中A、B組 RDW 差異顯著,(P=0.001);A、B與C組RDW差異顯著(P＜0.001);A、B、C各組男、女性別間RDW-C差異不顯著(P＞0.05);實驗結(jié)果顯示RDW的增加對冠心病患者的預后有直接影響,冠心病組RDW增大,RDW增高組冠心病患者死亡率較正常組明顯升高。通過以上研究觀察,紅細胞分布寬度作為一項剛被人們重視的新的預后觀察指標對于冠心病患者的病情轉(zhuǎn)歸和死亡率都有很強的預見性。

3 RDW對心衰患者預后分析

心力衰竭(heart failure,HF)是臨床常見危重病之一,慢性心力衰竭(CHF)是大多數(shù)心血管疾病發(fā)展的共同終末階段。在我國成人CHF患病率為0.9%[8],其診斷主要依靠超聲心動圖和患者主訴。其心血管事件患病率、再入院率和病死率均很高。近來有研究表明[3,9-15],RDW的升高與HF的預后有關(guān)。

Felke等[3]的研究發(fā)現(xiàn)RDW的升高是除了年齡之外,與慢性心力衰竭發(fā)病率和病死率的相關(guān)性最高。心衰患者入院時RDW水平與慢性心力衰竭不良事件的發(fā)生和預后存在明顯相關(guān)性。

van Kimmenade等[9]在205例急性心衰患者中,采用線性回歸分析的方法,對RDW作為心衰的獨立預測因子進行評估。使用Cox分析預測RDW和1年生存率之間的關(guān)聯(lián)性。在急性心衰患者中,RDW通常升高,并且排除了與營養(yǎng)狀況、輸血史或炎癥有關(guān)指標變化。RDW可獨立預測1年急性心衰的死亡率。

Al-Najjar等[11]對一個?？圃\所2001年至2008年的患者進行全面評估,包括病史,超聲心動圖,血液檢查。采用Cox分析評估RDW與NT-proBNP之間的多變量關(guān)系及各種原因的死亡率。1087例患者中位數(shù)(四分位間距)隨訪時間為52個月(29-66個月),年齡72歲(64-78歲);74%為男性,70%為缺血性心臟疾病,20%為糖尿病,85%的心功能≥2,至少有63個中度左心室受損(EF＜35%,)。在多變項模式中,RDW和NT-proBNP水平是獨立的預后因子。

吳楚財?shù)萚12]收集近5年來入院心衰患者共585例的資料,根據(jù)是否因心源性死亡分為兩組,回顧分析患者入院時的基本資料和血生化指標。先通過t檢驗和X2檢驗分析各個危險因素,對有統(tǒng)計學意義的危險因素,再用Cox分析危險比(HR)。結(jié)果對有意義的危險因素進行Cox分析比較發(fā)現(xiàn),RDW是CHF患者死亡的獨立危險因素,RDW每增加1%,CHF患者死亡危險率增加1.652倍。生存曲線顯示RDW＞16%組生存時間低于正常組。高RDW水平的組別BNP較高。研究結(jié)果提示,RDW的升高是CHF患者預后不良的一個獨立危險因素。

陳繼升等[13]選取慢性心力衰竭患者402例,分別檢測RDW、BNP、hs-CRP、LVEF等指標并評價臨床心功能。結(jié)果,隨心功能級別的增加,RDW逐漸升高,RDW值(%)分別為1級(13.4±1.1)、2級(14.0±2.2)、3級(14.9±1.5)、4級(15.8±2.0);RDW 與BNP(r=0.567)、心功能(r=0.439)、hs-CRP(r=0.165)呈正相關(guān)(均 P＜0.01),而與LVEF呈負相關(guān)(r=-0.332,P＜0.01);RDW值隨年齡增加略有上升,但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。實驗表明慢性心力衰竭患者RDW與BNP、心功能、hs-CRP呈正相關(guān),與LVEF呈負相關(guān),且隨心功能的惡化,RDW呈上升趨勢。

劉紅丹等[14]選取2005年3月-2007年11月住院患者128例,心功能分級為分為Ⅱ級36例、Ⅲ級38例、Ⅳ級54例。不同心功能分級的CHF患者RDW比較顯示,心功能Ⅲ級、Ⅳ級患者較Ⅱ級RDW明顯增加(P＜0.01),心功能Ⅳ級患者較Ⅲ級RDW亦明顯增加(P＜0.01);心功能Ⅳ級較Ⅱ級Hb明顯降低(P＜0.05);其它各級別CHF患者的血液學指標均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。

陳俊華等[15]對688例CHF患者行臨床、實驗室檢查和心臟超聲檢查,比較心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級患者的左室射血分數(shù)、左室舒張末期內(nèi)徑、RDW 及生化指標;隨訪12-18(平均15)個月,觀察終點為全因死亡,比較RDW正常者和增高者的病死率。結(jié)果,RDW隨著心功能分級增高呈逐漸增高的趨勢,Ⅲ級組、Ⅳ級組較Ⅱ級組顯著增高(P＜0.01);RDW增高者較正常者病死率更高,差異顯著(P＜0.01)。實驗表明,RDW增高與CHF患者的心功能分級有關(guān),RDW增高可能使CHF患者的死亡危險性增高。

由于研究大多屬于回顧性病例分析,存在著無法明確兩者間的因果聯(lián)系的缺陷,而影響因素較多。有待于進一步從機理上進行研究和探討。

RDW檢測是目前臨床上應(yīng)用廣泛的檢驗指標,技術(shù)上已比較成熟,應(yīng)用此項指標對貧血診治、冠心病及心衰預后進行初步評估,有著簡單易行、費用少、可廣泛開展等優(yōu)點。RDW作為評價心血管功能的一項新指標,應(yīng)該引起臨床的廣泛重視。

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