黃利輝，李文霞

（長沙市婦幼保健院，湖南 長沙 410000）

足月胎膜早破孕婦24 h仍未臨產(chǎn)時(shí),感染率則會(huì)激增5～10倍，嚴(yán)重危及胎兒和產(chǎn)婦的安全，因此，引產(chǎn)為常需運(yùn)用的方法，宮頸的成熟度是決定引產(chǎn)是否成功的一個(gè)重要因素。在妊娠晚期，由于胎兒或孕婦原因需要終止妊娠，而引產(chǎn)是常用的方法之一，如何對(duì)足月妊娠但宮頸條件不夠成熟的孕婦進(jìn)行引產(chǎn)一直是產(chǎn)科醫(yī)生的難題。對(duì)宮頸條件不成熟的孕婦,需在引產(chǎn)前促宮頸成熟。催產(chǎn)素是公認(rèn)安全有效并早已用于臨床的藥物，而欣普貝生是一種含前列腺素E 2的持續(xù)控釋栓劑，其在足月胎膜早破孕婦中促宮頸成熟和引產(chǎn)的臨床效果及安全性尚需研究。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇長沙市婦幼保健院產(chǎn)科2010年3月—2011年3月期間住院的初產(chǎn)婦50例為研究組，年齡為（27±2.6）歲，孕期為（39±2.16）周，Bishop評(píng)分＜6分，平均（4.12±1.61）分，無妊娠合并癥，頭位、胎兒情況正常、單胎、無陰道試產(chǎn)禁忌。同期選擇40例條件相同的初產(chǎn)婦作為對(duì)照組，年齡為（28±1.7）歲，孕期為（38±2.63）周，Bishop評(píng)分為(4.26±1.47)分。兩組孕婦基本條件相同，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組孕婦用藥前均詳細(xì)告知藥物名稱、使用方法、可能發(fā)生的問題、價(jià)格等相關(guān)因素，醫(yī)生建議，由孕婦自行選擇用藥；同時(shí)給予兩組孕婦預(yù)防感染治療，所選抗生素抗菌譜類似。

1.2 方法

欣普貝生組于宮頸評(píng)分后于宮頸后穹窿給藥，給藥前以生理鹽水沾濕，橫置于后穹窿處，置藥后每4 h聽胎心1次，產(chǎn)生宮縮后改為1 h 1次，并行胎心監(jiān)護(hù)，同時(shí)要進(jìn)行觀察。以10 min內(nèi)出現(xiàn)3次以上宮縮，每次宮縮持續(xù)30 s以上，如果在觀察期患者出現(xiàn)明顯腹痛，宮頸管消失80%以上，宮口開大1～2cm作為臨產(chǎn)標(biāo)志。臨產(chǎn)者或給藥達(dá)24 h仍未臨產(chǎn)者需取出藥物。催產(chǎn)素組根據(jù)宮頸評(píng)分，以催產(chǎn)素2.5 U加入生理鹽水500mL中，以5滴/min開始，根據(jù)宮縮調(diào)整滴速和藥物濃度，直至規(guī)則宮縮出現(xiàn)。使用藥物第12 h和24 h進(jìn)行Bishop宮頸評(píng)分。觀察給藥后兩組孕婦的臨產(chǎn)開始時(shí)間、胎心、羊水及宮縮的情況、臨產(chǎn)時(shí)血常規(guī)及CRP、分娩方式、新生兒情況及產(chǎn)后出血量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 1.13統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行t檢驗(yàn)及x 2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組用藥后不同時(shí)間宮頸Bishop評(píng)分變化

見表1。用藥后24 h欣普貝生組臨產(chǎn)39例，其中26例已分娩，其余產(chǎn)婦經(jīng)檢查宮頸評(píng)分提高2～4分，46例評(píng)分均已＞6分，誘導(dǎo)宮頸成熟率達(dá)92%。用藥后24 h縮宮素組臨產(chǎn)14例，其中2例已分娩，其余產(chǎn)婦宮頸評(píng)分提高1～3分，23例評(píng)分＞6分，誘導(dǎo)宮頸成熟率57.5%。經(jīng)繼續(xù)縮宮素使用，48 h及72 h后，分別有30例及33例孕婦宮頸評(píng)分＞6分，其總誘導(dǎo)宮頸成熟率82.5%。

2.2 兩組孕婦開始用藥到出現(xiàn)宮縮及分娩時(shí)間

欣普貝生組給藥后到有效宮縮出現(xiàn)在4～12h之間，平均6 h 40 min，縮宮素組開始用藥到出現(xiàn)有效宮縮在5～26h之間,平均11 h 15 min。兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表1 用藥后不同時(shí)間分娩情況和Bishop評(píng)分變化

2.3 兩組其他情況比較

見表2。

表2 兩組其他情況比較

2.4 兩組新生兒Apgar評(píng)分

兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，均未出現(xiàn)Apgar評(píng)分<3分的重度窒息新生兒。

3 討論

3.1 傳統(tǒng)藥物縮宮素的運(yùn)用

傳統(tǒng)藥物縮宮素運(yùn)用于足月胎膜早破妊娠引產(chǎn)已有很長的歷史，其價(jià)格低廉、使用方便、半衰期短、使用安全，小劑量縮宮素持續(xù)靜點(diǎn)可增加宮頸評(píng)分，故運(yùn)用于誘導(dǎo)宮頸成熟。但在臨床工作中，觀察到縮宮素引產(chǎn)成功率較低，尤其宮頸評(píng)分較低的孕婦有較高的剖宮產(chǎn)率，其剖宮產(chǎn)的原因以胎兒宮內(nèi)窘迫和引產(chǎn)失敗為主。所以長時(shí)間的持續(xù)靜脈用藥，造成了孕婦的疲勞和焦慮，許多孕婦因而放棄陰道試產(chǎn)，造成引產(chǎn)失敗。究其原因，是因?yàn)榭s宮素本身并不會(huì)造成胎兒窘迫。這一點(diǎn)國內(nèi)外都有相當(dāng)?shù)淖C據(jù)來說明，但是縮宮素引產(chǎn)過程中，孕婦長時(shí)間宮縮，進(jìn)而擠壓，可以造成胎兒慢性缺氧，在該醫(yī)院就發(fā)生過好幾例，特別在宮頸成熟度<6分的孕婦中，因?yàn)樗齻儾粌H要誘導(dǎo)宮縮，還要誘導(dǎo)宮頸成熟，從而延長了引產(chǎn)時(shí)間，直接的結(jié)果就是造成了較高的胎兒窘迫率。欣普貝生是一種前列腺素E 2控釋陰道栓劑，置入陰道內(nèi)吸收陰道內(nèi)的液體后，其通過控釋系統(tǒng)以每小時(shí)約0.3mg的速度緩慢釋放前列腺素E 2。但在足月妊娠胎膜早破孕婦的促宮頸成熟及引產(chǎn)效果、安全性報(bào)道甚少。該院對(duì)50例有引產(chǎn)指征、宮頸成熟度＜6分的孕婦用欣普貝生后，24 h誘導(dǎo)宮頸成熟有效率為92%，而縮宮素組24 h誘導(dǎo)宮頸成熟有效率57.5%，72 h 82.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本組研究中欣普貝生組有43例陰道分娩，7例剖宮產(chǎn)，剖宮產(chǎn)指征以異常胎位和胎兒窘迫為主。而縮宮素組陰道分娩36例，14例剖宮產(chǎn)，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組的胎兒宮內(nèi)窘迫率分別為6%和12.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。欣普貝生在胎膜早破患者上促宮頸成熟效果顯著，與國內(nèi)有關(guān)報(bào)道結(jié)果相似[2]，明顯縮短了引產(chǎn)到臨產(chǎn)時(shí)間，避免孕婦及家屬因胎膜早破恐懼剖宮產(chǎn)或胎兒窘迫，從而使孕婦及家屬配合治療，增加陰道分娩信心，降低了社會(huì)因素剖宮產(chǎn)率[3]。兩組臨產(chǎn)時(shí)血象及C R P值升高提示感染，兩組感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示欣普貝生用于胎膜早破的孕婦引產(chǎn)不會(huì)增加逆行性感染概率。欣普貝生在分娩過程中未發(fā)現(xiàn)增加母兒并發(fā)癥，本研究組中并未見到藥物引起的胃腸道反應(yīng)、心血管反應(yīng)，新生兒無窒息。研究組有3例因用藥后2 h內(nèi)出現(xiàn)子宮收縮過頻或過強(qiáng)，其中1例因胎心減速轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)，另外2例取出藥物后宮縮逐漸消失，宮頸評(píng)分提高＜2分，1例選擇剖宮產(chǎn)終止妊娠，1例予催產(chǎn)素靜滴10 h后臨產(chǎn)經(jīng)陰道分娩。研究組用藥后過頻宮縮發(fā)生率6%，在文獻(xiàn)曾經(jīng)報(bào)道的范圍內(nèi)（0.6%～6.0%）。

3.2 適應(yīng)癥

適用于妊娠足月時(shí)(從妊娠第38周開始)促宮頸成熟，其宮頸Bishop評(píng)分小于或等于6分，單胎頭先露，有引產(chǎn)指證且無母嬰禁忌癥。

3.3 禁忌癥

（1）已臨產(chǎn)。

（2）正在使用催產(chǎn)素時(shí)。

（3）在病人不宜出現(xiàn)宮縮過強(qiáng)而又延長的情況，如：①有子宮大手術(shù)史，例如剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除術(shù)等。②頭盆不稱。③胎先露異常。④懷疑或證實(shí)有胎兒宮內(nèi)窘迫。⑤3次以上足月產(chǎn)（在本科室經(jīng)產(chǎn)婦即禁用）。⑥有宮頸手術(shù)史或?qū)m頸破裂史。

（4）正患盆腔炎，除非在使用本品前已接受足夠的治療。

（5）對(duì)地諾前列酮或任何賦形劑成分過敏者。

（6）在本次妊娠期內(nèi)有前置胎盤或無法解釋的陰道出血。

3.4 需謹(jǐn)慎使用的情況

（1）胎膜早破。

（2）既往有子宮張力過高、青光眼、哮喘病史者。

（3）多胎妊娠。

（4）年齡大于或等于35歲、合并有妊娠并發(fā)癥的孕婦，例如妊娠糖尿病、動(dòng)脈性高血壓和甲狀腺機(jī)能減退癥、以及孕周超過40周的女性，有較高的產(chǎn)后出現(xiàn)D I C的風(fēng)險(xiǎn)。

3.5 當(dāng)宮頸完全成熟或出現(xiàn)下列情況時(shí)應(yīng)取出終止給藥

（1）臨產(chǎn)：定義為出現(xiàn)每3 min一次的規(guī)律性疼痛的宮縮，不考慮宮頸變化。

（2）自然破膜或人工破膜。

（3）出現(xiàn)有任何子宮過度刺激或子宮強(qiáng)直性收縮的跡象。（4）胎兒宮內(nèi)窘迫的證據(jù)。

（5）孕婦對(duì)本品發(fā)生系統(tǒng)性不良反應(yīng)的癥狀，如惡心、嘔吐、低血壓和心動(dòng)過速。

（6）至少在開始靜脈內(nèi)滴注催產(chǎn)素前30 min。

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