張 碩

圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物是控制切口感染的常用措施，但抗菌藥物使用不當(dāng)會(huì)造成菌群失調(diào)、出現(xiàn)藥源性疾病等后果，導(dǎo)致藥物不良反應(yīng)（ADR）發(fā)生率上升。為規(guī)范抗菌藥物的臨床應(yīng)用，衛(wèi)生部辦公廳于2009-03頒發(fā)了《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)），以嚴(yán)格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)，進(jìn)一步加強(qiáng)了圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。為了解筆者所在醫(yī)院Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物情況，筆者對(duì)2009-05～2010-05出院的Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物的情況進(jìn)行了調(diào)查分析，以發(fā)現(xiàn)Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防用藥存在的主要問題，為促進(jìn)本院預(yù)防性抗菌藥物合理使用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 病歷資料 抽取筆者所在醫(yī)院2009-05～2010-05出院的Ⅰ類切口手術(shù)患者住院病歷152份，其中甲狀腺手術(shù)26份，疝修復(fù)術(shù)48份，骨科手術(shù)69份，其它9份。所有入選病歷各項(xiàng)信息完整，敘述清楚，圍手術(shù)期抗菌藥物使用均為預(yù)防性用藥，術(shù)后無切口感染。

1.2 方法 記錄患者基本情況、手術(shù)情況（包括手術(shù)名稱、日期、持續(xù)時(shí)間、切口愈合情況）、用藥情況（包括抗菌藥物名稱、用法用量及用藥時(shí)間）、費(fèi)用、預(yù)防用藥效果以及發(fā)生ADR處置等。根據(jù)《抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其它相關(guān)文件判定用藥是否合理。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 152例手術(shù)患者中，男107例，女45例；年齡 2～82 歲，平均（41.95±18.94）歲。 住院時(shí)間為 2～23 d，平均（7.13±3.80） d。

2.2 抗菌藥物使用情況

2.2.1 抗菌藥物使用率與使用種類 152例手術(shù)患者中，使用抗菌藥物者130例占85.53%，共涉及抗菌藥物9類。因部分患者使用2種或2種以上藥物或中途更換藥物，故總用藥例次大于實(shí)際手術(shù)患者數(shù)，見表1。

表1 抗菌藥物使用種類及頻次

2.2.2 抗菌藥物使用時(shí)間 152例患者中，有22例未使用抗菌藥物。在130例使用抗菌藥物者中，術(shù)前用藥術(shù)后未用藥2例占1.54%；術(shù)前未用藥術(shù)后用藥者105例占80.77%；術(shù)前術(shù)后均用藥者23例占17.69%，術(shù)后平均用藥時(shí)間（5.5±2.83）d。 見表2。

表2 抗菌藥物的使用時(shí)間

2.2.3 聯(lián)合用藥情況 在152份病歷中，未用藥22份占14.47%。在應(yīng)用抗菌藥的130份中，單一用藥73份占56.15%；二聯(lián)用藥49份占37.69%；三聯(lián)及三聯(lián)以上用藥8份占6.15%，見表3。

2.2.4 費(fèi)用支付 152例患者中軍隊(duì)醫(yī)改17例，醫(yī)保42例，自費(fèi)93例，總藥物費(fèi)用為194 718.5元，總抗菌藥物費(fèi)用為92 844.84元，抗菌藥物費(fèi)用占藥費(fèi)的比率為47.68%。

表3 聯(lián)合用藥情況

3 討 論

Ⅰ類切口手術(shù)通常不需預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物，若病情確實(shí)需要，僅在下列情況時(shí)可考慮使用：手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加；手術(shù)涉及重要臟器；異物植入手術(shù)；高齡和免疫缺陷者等高危人群[1]。本次調(diào)查顯示，152例患者中22例未使用抗菌藥物，并未有感染等并發(fā)癥的出現(xiàn)，均痊愈出院，表明此類手術(shù)不需常規(guī)預(yù)防使用抗菌藥物。

在選擇抗菌藥物進(jìn)行圍手術(shù)期預(yù)防時(shí)，應(yīng)綜合考慮以下因素：手術(shù)部位及在該部位常遇到的感染病原菌；抗菌藥物的抗菌譜；抗菌藥物的不良反應(yīng)；抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)和藥效學(xué)特點(diǎn)。本次調(diào)查所涉及手術(shù)的藥物選擇應(yīng)以一代、二代頭孢菌類為主[2]，本組僅3例（1.51%）應(yīng)用了第一代頭孢菌素，使用頻次最低。使用頻次第二位的硝基咪唑類抗菌藥物雖然有較好的抗厭氧菌作用，但并非所有的手術(shù)部位感染都有厭氧菌參與，只有涉及口腔、下消化道、陰道感染的手術(shù)，才需要使用這類藥物。

為使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中能達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度，預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)在術(shù)前0.5～2 h或麻醉開始時(shí)給藥，抗菌藥物的有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4 h，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24 h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48 h，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)筆者所在醫(yī)院Ⅰ類切口圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物明顯存在用藥時(shí)機(jī)不佳、用藥時(shí)間過長(zhǎng)的現(xiàn)象，造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)。

盲目聯(lián)合用藥不僅可能引起不良反應(yīng)和毒性，而且還可能誘導(dǎo)耐藥菌株生長(zhǎng)，同時(shí)造成資源浪費(fèi)，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。Ⅰ類切口手術(shù)大多無需聯(lián)合用藥，本次調(diào)查聯(lián)合用藥達(dá)43.85%。其中在應(yīng)用硝基咪唑的47例患者中，有38例（80.85%）為聯(lián)合用藥。1例骨科手術(shù)達(dá)到五聯(lián)用藥，存在盲目聯(lián)合用藥之疑。

據(jù)國(guó)內(nèi)領(lǐng)先水平的醫(yī)院報(bào)道，抗菌藥物占藥費(fèi)的比例可以控制在30%～40%[3]。本次調(diào)查使用抗菌藥物費(fèi)用比例為47.68%，超過40%，僅用于預(yù)防用藥而非治療用藥，無疑是用藥過度。

本次調(diào)查分析顯示，筆者所在醫(yī)院Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物的問題主要是藥物選擇不合理、用藥時(shí)機(jī)不恰當(dāng)、用藥時(shí)間過長(zhǎng)及盲目聯(lián)合用藥，導(dǎo)致藥品費(fèi)用增加和細(xì)菌耐藥株增加，在今后的工作中亟需加強(qiáng)規(guī)范化管理。

[1]抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則編寫專家組.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[M].北京：科學(xué)普及出版社，2004.7-8.

[2]衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知[S].衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào)，2009-03-25：附件.

[3]章 輝，闞連娣，趙 蕊.我院合理使用抗菌藥物的管理措施[J].中國(guó)藥學(xué)雜志，2006，41：796-797.