孟建中，劉文淵，王素霞，景 穎，賈鳳玉，高 飛

頑固性低血壓（IDH）是血液透析過程中常見的并發(fā)癥，具有變化快，發(fā)生率較高的特點(diǎn)[1]。既往人們對IDH的嚴(yán)重性認(rèn)識不足，治療亦采用被動(dòng)的綜合措施，因此效果欠佳。文獻(xiàn)報(bào)道持續(xù)緩慢低效血液透析（SLED）是近年來發(fā)展起來的一種新的透析模式[2]，是將常規(guī)血液透析與持續(xù)性血液濾過相結(jié)合的治療方法，它不僅可持續(xù)低效清除小分子尿毒物質(zhì)及過多水分，還可穩(wěn)定血漿滲透壓；延長凈超濾時(shí)間，使超濾更接近生理狀態(tài)。為了探討持續(xù)緩慢低效血液透析與常規(guī)間斷性透析（IHD）對頑固性透析低血壓患者血液動(dòng)力學(xué)的影響，筆者采用無創(chuàng)血流動(dòng)力監(jiān)測儀對20例頑固性低血壓患者透析過程進(jìn)行監(jiān)測，并以10例正常血壓透析患者進(jìn)行對照，現(xiàn)將結(jié)果總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

1.1.1 病例選擇 ①20例維持性血液透析中發(fā)生頑固性低血壓患者（即每次透析中，收縮壓較透析前下降≥4 kPa（1 kPa=7.5 mmHg），或平均動(dòng)脈壓下降≥2.7 kPa；②10例正常血壓的透析患者作為對照；③排除對象為：身高≤120 cm或≥230 cm、體重≤40 kg或≥100 kg、合并有嚴(yán)重的創(chuàng)傷及感染者。

1.1.2 病例分組 30例透析患者。男21例，女19例；中位年齡（53±4）歲。 隨機(jī)分為3組：①A組：正常血壓透析患者10例；②B組：低血壓常規(guī)透析組（IHD）10例；③C組：低血壓SLED治療患者10例。

1.2 透析模式 ①A、B組均采用常規(guī)血液透析模式，聚砜膜透析器（F6）、膜面積為1.3 m2，血流量為180～220 ml/min、超濾率 0.3～1.0 ml/kg·h、凈超濾量1.0～3.5 kg、透析液流量為500 ml/min、透析時(shí)間為4 h/次；②C組采用SLED模式：采用聚砜膜費(fèi)森尤斯F5透析器，膜面積為1.0 m2，血流量130～160 ml/min、超濾率 0.2～0.5 ml/kg·h、凈超濾量 1.2～3.0 kg、透析液流量300 ml/min、透析時(shí)間為6 h；③3組的透 析 液成 分 ：Na+140 mmol/L；K+3.0 mmol/L；Cl-96.7 mmol/L；Ca2+1.75 mmol/L；Mg2+1.57 mmol/L；HCO3-35.0 mmol/L及葡萄糖3.3 mmol/L；④3組均采用體內(nèi)肝素抗凝法，其劑量無明顯差別。

1.3 Bioz ICG無創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué) （cardio dynamics san diego，CA）檢測方法 分別于血透前（T0）、開始血透后 30、120、180、240 min （T1～T4）時(shí)記錄心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP）、心輸出量（CO）、外周血管阻力指數(shù)（SVRI）、胸腔液體水平（TFC），數(shù)據(jù)采集均于呼氣末進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 心率和血壓的變化 透析前3組心率 （次/min）和血壓（mmHg）水平的基礎(chǔ)值（TO）無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）；透析 30 min 后（T1），B、C 組患者的 HR均有明顯加快，MAP有所下降，但組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué) 差 異 （P>0.05）；C 組 在 治 療 120 min 后各 時(shí) 點(diǎn)（T3～T5）MAP 均較 B 組和治療前（T0）有顯著性增高（P<0.05）。 見表1。

表1 3組患者透析前后心率和動(dòng)脈壓（±s）

表1 3組患者透析前后心率和動(dòng)脈壓（±s）

與 To 比較，▲P<0.05；與 T2 比較，◆P<0.05；與 B 組比較，★P<0.05

T0 T1 T2 T3 T4 T5 HR（次/min）A 組 77.61±3.42 78.14±4.36 79.06±6.14 78.32±2.21 76.27±3.91 -B 組 79.43±5.71 87.24±5.21▲ 96.07±8.73▲◆ 98.96±3.25▲◆ 97.04±6.05▲ -C 組 78.39±2.21 89.62±6.12▲ 80.53±5.61★◆ 78.47±3.36★◆ 74.89±4.71★◆ 77.53±6.64★◆MAP（mmHg）A 組 82.31±4.91* 86.58±7.01* 83.30±5.18* 85.62±6.10 89.72±8.43 -B 組 87.32±6.15 76.54±5.12▲ 67.43±5.47▲◆ 53.65±4.45▲◆ 49.51±4.27▲◆ -C 組 84.62±7.43 75.81±7.12▲ 74.32±4.58★ 79.19±6.43◆★ 83.55±8.42◆★ 82.62±6.33◆★

2.2 無創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化

2.2.1 心輸出量（CO）變化 A組在整個(gè)透析過程中CO無明顯變化，而B、C兩組在開始透析30 min后， 各時(shí)點(diǎn) （T1～T5）CO均有不同程度下降 （P<0.05）， 但 C 組在治療 120 min 后各時(shí)點(diǎn) （T3～T5）CO水平增加，與B組相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

2.2.2 外周血管阻力（SVRI）變化 透析前3組血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的基礎(chǔ)值 （TO）無顯著性差異 （P>0.05）；開始透析 30 min 后（T1），與 A 組相比，B、C組患者的 SVRI明顯下降（P<0.05）；但 C 組在透析120 min 后各時(shí)點(diǎn)（T3～T5），SVRI較 B 組（T0）有統(tǒng)計(jì)學(xué)增高（P<0.05）。

2.2.3 胸腔液體指數(shù)（TFC）變化與CO和 SVRI水平的關(guān)系 透析前3組患者TFC水平均明顯增加（P<0.05），其組間基礎(chǔ)值（TO）無顯著性差異（P>0.05）；開始透析 30 min 后（T1），3 組患者的 TFC 有所下降，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；在透析120 min后各時(shí)點(diǎn)（T3～T5），3 組 TFC 均明顯降低（P<0.05）；但 B 組伴隨著TFC水平降低，CO和SVRI水平也降低（P<0.05），患者出現(xiàn)癥狀性低血壓反應(yīng)，而A組和C組可見TFC下降，但CO和SVRI水平增加，患者未發(fā)生癥狀性低血壓反應(yīng)，見表2。

表2 3組患者透析前后無創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（±s）

表2 3組患者透析前后無創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（±s）

與 To 比較，▲P<0.05；與 T2 比較，◆P<0.05；與 B 組比較，★P<0.05

T0 T1 T2 T3 T4 T5 CO（L/min）A 組 4.61±0.27 4.44±2.14 4.19.±0.17 4.28±0.21 4.97±0.51 -B 組 4.71±0.31 3.24±0.28▲ 3.07±0.53▲◆ 3.06±0.27▲◆ 3.04±6.05▲ -C 組 4.80±0.21 3.52±0.22▲ 4.10±0.60★◆ 4.33±0.36▲◆ 4.29±0.70★◆ 4.49±0.70★◆SVR（dyn.s/cm-5）A 組 2 331±154 2 478±146★ 2 630±147★ 2562±132 2672±143 -B 組 2 632±185 2 567±157▲ 993±122▲◆ 897±165▲◆ 971±187▲◆ -C 組 2 662±143 2 581±162▲★ 2 432±134★ 2319±171★ 2095±142★ 2 137±151★TFC（L）A 組 54.61±3.73 47.53±4.26 35.77±1.68 33.21±1.55 23.63±1.35 -B 組 52.34±3.41 46.63±3.32 44.54±3.72▲◆ 37.73±2.89▲◆ 32.74±1.85▲◆ -C 組 53.42±3.25 45.53±3.87 43.33±2.36▲◆ 38.56±3.47▲◆ 28.33±2.78▲ 24.52±4.44▲

2.3 對各組治療前后血肌酐（Scr）及電解質(zhì)水平進(jìn)行自身對照及組間對照分析 結(jié)果顯示：透析前A、B、C 組 Scr 濃 度 分 別 為 （890.67 ±271.61）、（883.14±263.71）、（878.31±266.52）μmol/L，三組間基礎(chǔ)值無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P>0.05）；透析后 A、B、C 組Scr濃度分別為（433.91±194.86）、（421.87±201.73）、（427.72±197.63）μmol/L，說明三組治療均能有效清除毒素，調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

3 討 論

透析頑固性低血壓（IDH）是導(dǎo)致尿毒癥患者致死的常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率約26%～40%[3]。按其臨床表現(xiàn)可分為[4]：①發(fā)作性低血壓，也稱癥狀性低血壓，指基礎(chǔ)血壓正?；蛟龈?，在透析過程中收縮壓下降超過基礎(chǔ)血壓的25%，舒張壓＜60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或平均動(dòng)脈壓（MAP）下降超過30 mmHg；②慢性持續(xù)性低血壓，常發(fā)生于透析多年的患者，透析過程中收縮壓通常不超過100 mmHg。目前的研究認(rèn)為，引起透析低血壓的原因通常為[5]：①透析中超濾液過多、超濾速度過快；②干體重估計(jì)錯(cuò)誤而導(dǎo)致血容量丟失；③低鈉、低鈣透析液透析，使細(xì)胞內(nèi)外滲量平衡的時(shí)間延長、血漿再充盈率降低；④透析膜生物相容性差、透析液溫度過高或透析過程中進(jìn)食等。由于IDH來勢兇猛，可迅速出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、器官低灌注或急性心肌梗死等危及患者的生命安全癥狀，致使患者不得不中斷透析治療，因此早期發(fā)現(xiàn)，探索血液凈化新技術(shù)，對于防治頑固性低血壓至關(guān)重要。

既往采用傳統(tǒng)的臨床監(jiān)測指標(biāo)如心率、血壓、尿量、意識等，無法準(zhǔn)確評估患者在透析過程中的循環(huán)體液變化，而文獻(xiàn)推薦的下腔靜脈塌陷指數(shù)、心鈉素水平變化和腓腸肌生物電阻抗監(jiān)測等方法亦不能在透析中及時(shí)監(jiān)測患者的體循環(huán)儲備功能[6]。本研究采用無創(chuàng)性胸腔阻抗法（TEB）動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者的血液動(dòng)力學(xué)變化[7]，操作簡便、，并能自動(dòng)校正由年齡增長帶來的主動(dòng)脈順應(yīng)性變化所引起的誤差，為透析臨床救治難治性低血壓提供了實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。

根據(jù)筆者觀察，在透析初始體外循環(huán)形成，約200 ml血液被快速引出體外，血壓正常組患者心率、平均動(dòng)脈壓、心輸出量均無明顯變化，而低血壓組患者的心率、平均動(dòng)脈壓、心輸出量均明顯降低，提示該組患者因心肌儲備能力降低，故對循環(huán)干擾耐受性較差，分析其原因可能為：①尿毒癥及繼發(fā)性甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)引起的心肌損傷、左室舒張功能障礙；②高血壓、貧血，致使主動(dòng)脈順應(yīng)性降低；③糖尿病和高齡患者并存有植物神經(jīng)功能異常及心血管系統(tǒng)疾?。虎苁状问褂镁C合征 （First-use syndrome，F(xiàn)US）又稱透析器過敏綜合征，血液與透析膜接觸后瞬間激活補(bǔ)體系統(tǒng)，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，形成微小血栓，導(dǎo)致瞬間肺血管通透性增加，血壓驟降；⑤感染及嚴(yán)重貧血、低蛋白血癥或營養(yǎng)不良等導(dǎo)致患者對機(jī)體內(nèi)環(huán)境變化的耐受性降低等。

為了進(jìn)一步探討透析中發(fā)生低血壓的原因，本研究動(dòng)態(tài)觀察了三組患者透析前胸腔液體指數(shù)（TFC）水平變化與 MAP、CO、SVRI的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)三組患者的TFC在透析120min后各時(shí)點(diǎn) （T2～T4）均明顯降低（P<0.05）；但 IHD 組伴隨著 TFC 水平降低，CO 和 SVRI水平也降低（P>0.05），患者出現(xiàn)癥狀性低血壓反應(yīng)，而正常血壓組和SLED組雖然TFC下降，但CO和SVRI水平增加，患者未發(fā)生癥狀性低血壓反應(yīng)。提示常規(guī)透析超濾可引起血漿滲透壓急劇下降，組織細(xì)胞滲透量升高，水分進(jìn)入組織間隙和細(xì)胞內(nèi)增多，從而影響毛細(xì)血管的再充盈率，降低循環(huán)系統(tǒng)有效儲備功能，減少心臟排血量，導(dǎo)致低血壓發(fā)生；而SLED組在TFC明顯降低時(shí)，則出現(xiàn)平均動(dòng)脈壓、心臟指數(shù)和心輸出量增高，表明SLED通過適當(dāng)降低血流量、透析液流量、透析液溫度，在清除體內(nèi)尿毒物質(zhì)及過多水分時(shí)，有利于維持有效循環(huán)血量，改善心肺循環(huán)儲備功能，增加患者對透析超濾脫水的耐受性和透析充分性，從而發(fā)揮防治透析頑固性低血壓的作用。

[1]Mark R.Marshall,Tianmin Ma,David Galler,et al.Sustained low-efficiency daily diafiltration(SLEDD-f)for critically ill patients requiring renal replacement therapy:towards an adequate therapy[J].Nephrol Dial Transplant,2004,19（4）:877-844.

[2]高 飛，孟建中.持續(xù)緩慢低效血液透析對透析相關(guān)性低血壓患者血液動(dòng)力學(xué)的影響[J].中華腎臟病學(xué)雜志，2009，25(1)：57.

[3]李 洪，曾麗花，盧飛杏，等.SLED與CVVH血液動(dòng)力學(xué)比較[J].中國熱帶醫(yī)學(xué)，2007，7（7）：1095-1097.

[4]王 涼，孫鑄興，劉 斌，等.持續(xù)緩慢低效透析在搶救伴重度心衰的老年腎衰患者中的應(yīng)用[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2007，28（14）：1687-1688.

[5]李 洪，黃烈誠.重癥腎衰竭的腎替代治療方法選擇[J].國際移植與血液凈化雜志，2006，4（2）：3-5.

[6]李 洪，曾麗花，盧飛杏，等.持續(xù)緩慢低效血液透析與連續(xù)靜脈靜脈血液濾過的對照研究[J].中華腎臟病雜志，2005，21（6）：364-366.

[7]高 飛，孟建中，宋 平，等.持續(xù)緩慢低效血液透析對老年維持性血液透析患者血液動(dòng)力學(xué)的影響[J].生物醫(yī)學(xué)工程研究，2009，28(1)：63-66.