邵愛東 ，張 彥

丙型病毒性肝炎是由丙肝病毒（HCV）所引起，是通過輸血或血制品、血透析、單采血漿還輸血球、腎移植、靜脈注射毒品、性傳播、母嬰傳播等引起的傳染疾病。2007年3月~2010年3月筆者對147例丙肝患者的治療情況進行臨床回顧性分析，具體報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科2007年3月~2010年3月收治147例丙肝患者，其中，男66例，女81例；年齡最小16歲，最大79歲，平均45.4歲。已發(fā)展為肝硬化的患者17例，發(fā)展為肝癌的患者2例均已死亡（其中1例合并肺內(nèi)和腦內(nèi)多處轉(zhuǎn)移），乙、丙型肝炎重疊感染3例，自身抗體陽性28例（其中2例診斷為自身免疫性肝炎），未見因丙型肝炎引起重癥肝炎的病例。90%為輸血引起，男女均易感，丙肝基因分型以1b型多見，2a型占發(fā)患者數(shù)的1/4左右。所有選擇的病例均符合2007年亞太肝病學(xué)會專家共識制訂的診斷標準[1]，其中包括肝硬化肝功能屬Child-PughA的患者。

1.2 材料

抗-HCV檢測試劑有廣東中山生物工程有限公司提供，采取酶免疫法（EIA）檢測抗-HCV，PCR檢測試劑有廈門安普利生物科技有限公司提供，采取實時熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)技術(shù)測定HCV-RNA，生化試劑有中生北控生物科技股份有限公司提供血清生化學(xué)檢測肝功能。

1.3 治療方法

采取聚乙二醇干擾素（PEG-IFN-2a，180 μg），每周1次皮下注射，聯(lián)合利巴韋林（RBV）800~1 200 mg/d治療者14例；采取普通干擾素（IFNa，3~5 MU）每周3次肌內(nèi)或皮下注射+利巴韋林800~1 200 mg/d聯(lián)合治療者78例；不能耐受口服利巴韋林而采取單一干擾素治療13例；因有禁忌證或無經(jīng)濟承受能力及拒絕接受干擾素治療者42例（其中部分患者選擇靜脈滴注苦參素或口服苦參素膠囊）。療程均為48周。

1.4 監(jiān)測項目

治療前查肝腎功能、血常規(guī)、甲狀腺功能、丙肝分型、自身抗體、血糖、尿常規(guī)等檢測，開始治療后的第1個月每周檢查1次血常規(guī)，以后每月檢查1次，肝功能每月檢查1次，HCV-RNA 4、12、24、48 周分別監(jiān)測，甲狀腺功能每 6 個月檢測1次。

1.5 療效判斷標準

病毒學(xué)應(yīng)答，①快速應(yīng)答（RVR）：指治療4 W時血清HCV-RNA定量檢測小于最低檢測項；②早期病毒學(xué)應(yīng)答（EVR）：指治療12周時血清HCV-RNA定量檢測小于最低檢測項，或定量檢測降低2個對數(shù)級（Log）以上；③治療結(jié)束時病毒學(xué)應(yīng)答（ETVR）：指治療結(jié)束時HCV-RNA定量檢測小于最低檢測限；④SVR即治療結(jié)束至少隨訪24周時，定量檢測小于最低檢測限；⑤無應(yīng)答：指從未獲得RVR、EVR、EVTR及SVR者；⑥復(fù)發(fā)：指治療結(jié)束時為定量檢測HCVRNA為陰性但停藥后HCV-RNA又變?yōu)殛栃?；⑦治療中反彈：指治療期間曾有過HCV-RNA載量降低或陰轉(zhuǎn)，但尚未停藥即出現(xiàn)HCV-RNA載量上升或陽轉(zhuǎn)[2]。

2 結(jié)果

不同組治療效果存在明顯差異，并受其他因素的影響。見表1。

表1 147例丙肝患者治療結(jié)果比較

3 討論

丙型肝炎是一種主要經(jīng)血液傳播的疾病，丙型肝炎病毒慢性感染可導(dǎo)致肝臟慢性炎癥壞死及纖維化，部分患者可發(fā)展為肝硬化甚至肝細胞癌（HCC），對患者的健康和生命危害極大，已成為嚴重的社會公共衛(wèi)生問題。丙肝病毒感染的特點為，在急性感染期癥狀輕，常常為亞臨床型，慢性持續(xù)感染發(fā)生率高臨床表現(xiàn)隱匿，缺乏特異性，患者往往發(fā)展至疾病后期才就診[3]，部分患者由于缺乏對丙肝的認識認為只要肝功能正常就不需要治療，還有部分患者迷信民間所謂的秘方、偏方采取不正規(guī)治療等，真正到醫(yī)院規(guī)范治療的患者不足1/3，因此丙肝的防治形勢十分嚴峻。聚乙二醇干擾素聯(lián)合利巴韋林是治療慢性丙型病毒性肝炎的標準治療方法[4]，從我科近3年來收治的147例丙肝患者的治療分析中筆者體會到，長效干擾素聯(lián)合利巴韋林是目前治療丙肝的最佳方案，其48周總體SVR達到57%，但由于價格昂貴不能被更多的患者接受，近幾年來隨著人們生活水平的提高，接受這一治療方案的人群也呈逐年提高的趨勢。普通干擾素聯(lián)合利巴韋林治療HCV 48周總體SVR達到41%，其兩者的治療效果和國內(nèi)報道基本接近，通過筆者的觀察，治療前ALT正常和ALT異常兩者的療效相差不大，提示：ALT與抗病毒應(yīng)答無高度的相關(guān)性。對利巴韋林不耐受者單一選擇干擾素治療其療效也要好于其他替代治療，其SVR也達到23%，但復(fù)發(fā)率高達50%以上，其持續(xù)病毒應(yīng)答率為6%~30%[5]，其他方法的治療沒有實質(zhì)性的效果。筆者觀察到不管是長效干擾素還是普通干擾素聯(lián)合利巴韋林治療HCV只要能夠取得RVR和EVR，大多能取得SVR。對于復(fù)發(fā)的患者再次使用干擾素治療對部分慢性丙型肝炎患者仍然有效，聯(lián)合利巴韋林治療效果會更好[5]。

影響應(yīng)答的因素主要有：HCV基因型、HCV病毒載量、感染HCV的時間、肝臟的狀況、年齡、性別、營養(yǎng)狀況、有無合并HBV及HIV感染、治療方法等。筆者觀察到復(fù)發(fā)和反彈的病例常見于肝硬化患者、延期應(yīng)答未能延長療程的患者、在治療過程中私自停藥或減少藥物的劑量、不按規(guī)定時間用藥、部分患者購置干擾素的質(zhì)量和干擾素儲藏環(huán)境不符合要求等，還有學(xué)者認為與治療過程中HCV準種的出現(xiàn)、干擾素抗體的產(chǎn)生、人體CTL的活性、血清鐵蛋白水平等有關(guān)[5]。除上述因素外，筆者認為對干擾素及利巴韋林副作用的處理、患者的依從性和?？漆t(yī)師全程督導(dǎo)在丙肝治療中有非常重要的作用。

在治療過程中出現(xiàn)流感樣癥狀的患者給予服用非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥，此類癥狀會隨療程的進展癥狀逐步減輕或消失。最常見也較難處理的是在治療前或治療過程中出現(xiàn)白細胞、中性粒細胞、血小板減少，特別是治療前伴有脾功能亢進的患者，筆者一般先給予升白胺片、肌苷、維生素B4、利血生片、鯊肝醇等口服，或肌注G-CSF、GM-CSF、血小板生長素，或靜脈滴注生脈注射液、甘露聚糖肽等藥物，但有些效果不滿意、療效維持時間短、費用高。對于單純脾大、脾功能亢進的患者筆者建議采取介入的方法進行脾栓塞，對同時伴有食管和胃底靜脈曲張的患者采取外科脾切除和食管胃底靜脈結(jié)扎術(shù)等方法能夠較好的解決脾功能亢進的問題。對抑郁、焦慮明顯的精神異?；颊呓o予心里疏導(dǎo)，必要時給予鎮(zhèn)靜和抗抑郁治療。通過上述處理效果仍明顯的患者，則通過減少干擾素或利巴韋林的劑量盡量維持治療，不要輕易停藥，對自身抗體陽性者要分析是伴隨的自身免疫現(xiàn)象還是并發(fā)了自身免疫性疾病，后者側(cè)需要停止使用干擾素，特別是在抗病毒治療過程中HCV-RNA已轉(zhuǎn)陰但肝功能出現(xiàn)不明原因的升高要特別予以重視。

采取以上措施就能相應(yīng)的擴大治療的適應(yīng)證，增加了應(yīng)答的機會。對此筆者有幾點體會：①采取標準的聯(lián)合治療是獲得SVR的前提和基礎(chǔ)；②不要私自停藥、減量，定時、定量用藥是減少復(fù)發(fā)、反彈的關(guān)鍵；③全程督導(dǎo)和嚴密監(jiān)測是取得療效的有效辦法；④樹立信心、戰(zhàn)勝自我、不言放棄、克服畏難情緒、對副作用積極干預(yù)和處理是治愈丙肝的保證；⑤開發(fā)和研制副作用小、療效確切的抗病毒新藥是臨床醫(yī)師的希望和期盼。

[1]Mc Caughan GW,Omata M,Amarapurkar D,et al.Asian Pacific Association for the liver consenesus statements on the diagnosis,management and treatment of hepatitis C virus infection[J].J Gastroenterol Hepatol,2007,22(5):615-633.

[2]中華醫(yī)學(xué)會肝病分會,中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會.丙型肝炎防治指南[S].2004:15-16.

[3]魏來.慢性丙型肝炎治療:優(yōu)化與發(fā)展[J].傳染病信息,2009,22(4):196-199.

[4]Ghany MG,Strader DB,Thomas DL,et al.Diagnosis,management,and treatment of hepatitis C:an update[J].Hepatology,2009,49(4):1335-1374.

[5]徐道振.病毒性肝炎臨床實踐[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:165-192.