彭 煒，彭繼紅，平國興，黃建凱，譚祐光

廣東省佛山市南海區(qū)第二人民醫(yī)院骨科，廣東佛山 528251

隨著我國逐漸步入老齡化社會、老年人口數(shù)和平均壽命的不斷增加，老年人常見病、多發(fā)病數(shù)目的增多成為臨床上的難題，例如老年股骨粗隆下骨折發(fā)生率則表現(xiàn)出上升的趨勢，本病是股骨關節(jié)的囊外骨折，此病多發(fā)于老年人。據(jù)統(tǒng)計資料表明，患者的平均年齡為70歲[1]。傳統(tǒng)的治療，如牽引療法，治療過程中要求老年患者長期臥床，結果常導致墜積性肺炎、壓瘡、感染等并發(fā)癥的發(fā)生，從而增加了老年人的殘疾率和病死率，這些都給老年患者和臨床外科醫(yī)師帶來了巨大的壓力[2]。隨著老年患者生活質(zhì)量要求的不斷提高、內(nèi)固定材料和手術方法的完善，目前臨床上對本病的治療趨向于手術治療，以保證骨折部位復位的準確性和內(nèi)固定的穩(wěn)定性。目前內(nèi)固定治療主要分為兩種：髓外固定系統(tǒng)和髓內(nèi)固定系統(tǒng)（微創(chuàng)）[3]，其手術方法的代表主要是滑動加壓鵝頭釘（DHS）和改良股骨近端加鎖髓內(nèi)釘（PFNA）。因此，探究提高手術效果和降低手術風險的手術方法就顯得極為重要。2008年6月～2010年2月我院分別采用DHS和PFNA治療60例老年股骨粗隆下骨折患者，以比較和探討DHS和PFNA的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2008年6月～2010年2月在我院共收治60例股骨粗隆下骨折的老年患者，其中，男20例，女40例；年齡54～78歲，平均（67.3±5.8）歲。術前30 min預防給予抗生素抗感染治療。其受傷原因：交通事故27例，摔傷18例，砸傷15例。將以上60例患者隨機分為兩組，給予兩種不同的手術治療：DHS治療組（DHS組）30例，其中，男 10例，女 20例，平均年齡（66.4±6.1）歲；PFNA 治療組（PFNA 組）30 例，其中，男 10 例，女20例，平均年齡（68.7±5.5）歲。兩組年齡、性別等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選和排除標準[4]

入選標準：在骨科住院的老年骨折患者；以上病例均經(jīng)影像學等確診為股骨粗隆下骨折。排除標準：合并心力衰竭、肝腎功能不全等其他嚴重的全身性疾?。换加芯窦膊〉葒乐赜绊憣嶒炦M程的疾病。

1.3 手術方法

1.3.1 DHS治療組 牽引復位后患者取仰臥位，給予連續(xù)硬膜外麻醉，從患者受傷側(cè)髖部外側(cè)進入，自大粗隆頂點向下作長約6 cm的縱行切口，暴露患者的股骨上端和粗隆部，將患肢向外展開并且內(nèi)旋，屈膝30°，在C形臂X線機器的透視檢查下，適當調(diào)整至理想的方向和角度，于大粗隆下約2 cm處經(jīng)135°導向器將導針鉆入，用順導針進行相應長度的擴孔并攻絲后，擰入長度合適的DHS螺釘，安裝DHS鋼板，將螺釘固定于股骨干上[5]。

1.3.2 PFNA治療組 患者仰臥在骨科牽引手術床上，患髖墊高，內(nèi)收患肢，患肢中立位牽引復位，連續(xù)硬膜外麻醉，由股骨大粗隆上方向近側(cè)作約8 cm縱行切口，觸及股骨大粗隆頂點，在大轉(zhuǎn)子頂點偏內(nèi)緣開口擴髓，股骨近端擴髓至17 mm，遠端則不需要，再取患髖外側(cè)切口長約8 cm，暴露股骨粗隆部及股骨近端，后置入適合的PFNA主釘。在側(cè)向瞄準桿輔助下，向股骨頸內(nèi)鉆入螺旋刀片，螺旋刀片的鎖定段改為擊打置入，最后置入PFNA主釘遠側(cè)的鎖定釘鎖定股骨[6]。

1.4 術后處理

術后常規(guī)給予抗生素預防感染和消腫治療，術后2 d即在床上進行關節(jié)功能被動訓練器（CPM）被動活動及主動收縮股四頭肌鍛煉，術后3周采用下肢免負重支具輔助早期下床功能鍛煉[7]，3周后開始部分負重，影像學顯示骨折愈合后可完全負重；并定期進行隨訪。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料數(shù)據(jù)采用百分比（%）表示，采用 χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況的比較

手術時間：DHS 組 60～100 min，平均（85.2±8.1）min；PFNA 組 60～80 min，平均（69.5±10.8）min。 術中出血量：DHS 組200～500 ml，平均 220 ml；PFNA 組 100～200 ml，平均 150 ml；平均切口長度：DHS組6～10 cm，平均6.5 cm；PFNA組 8～12 cm，平均8.7 cm。兩組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術中情況的比較

2.2 兩種手術方法療效的比較

DHS組：優(yōu) 18例，良 7例，中 3例，差 2例，優(yōu)良率為83.3%。PFNA組：優(yōu)26例，良4例，無中、差病例，優(yōu)良率為100.0%。兩組優(yōu)良率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩種手術方法療效的比較（例）

2.3 兩組愈合時間及并發(fā)癥情況比較

經(jīng)過門診隨訪后，觀察并記錄兩組患者在手術治療后出現(xiàn)的各種不良反應，結果見表3。由表3可知，DHS組和PFNA組的愈合時間、髖內(nèi)翻和內(nèi)固定松動并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），即進行PFNA治療愈合較快，并發(fā)癥的發(fā)生率降低，均有利于老年患者術后健康的恢復。

表3 兩組愈合時間及并發(fā)癥情況比較

3 討論

股骨粗隆下骨折是老年人常見損傷，如果治療不當，則會發(fā)生髖內(nèi)翻、內(nèi)固定松弛等并發(fā)癥，最終導致殘疾或死亡。老年股骨粗隆下骨折的主要特點有：老年人因骨量丟失，容易導致骨質(zhì)疏松，骨頭的強度降低，容易受傷而且傷勢一般較重；由于傷勢要求長期臥床，老年人的內(nèi)科疾病較多且抵抗力下降，容易加重老人病情并引起髖內(nèi)翻、內(nèi)固定松弛等各種并發(fā)癥[8]；股骨粗隆間的血供豐富，容易愈合。目前本病的治療方法很多，各有長短，應視具體情況而定。

本文主要研究了髓外固定系統(tǒng)和髓內(nèi)固定系統(tǒng)的兩個代表：DHS和PFNA。DHS屬于髓外固定系統(tǒng)，已成為近年來非常流行的手術方法之一，這種手術方法中用于固定的釘，結構牢固、可避免髖內(nèi)翻等并發(fā)癥的發(fā)生，而且術后進行負重練習時固定釘可沿套筒滑動，因此其集動態(tài)與靜態(tài)加壓固定于一體，具有加壓和滑動兩種功能；另外還有支撐作用，可使骨折面準確對合防止畸形愈合的發(fā)生，并能維持較強的穩(wěn)定性，有利于骨折部位的愈合，可早期活動和部分負重，適合于各種類型的粗隆間骨折。不足之處：本研究表明，其手術切口大，失血量較多，愈合時間較長；其并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于PFNA，加之沒有較好的抗旋轉(zhuǎn)作用，容易使骨折端旋轉(zhuǎn)移位，與PFNA相比，容易發(fā)生內(nèi)固定松動、鋼板斷裂、延遲愈合等并發(fā)癥。

PFNA屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，從生物力學角度看，其整個設計符合生理負重力線，抗彎抗疲勞能力增強，而且其近端鎖釘是2枚自攻螺釘，對骨折面有加壓作用并能對抗股骨頭頸旋轉(zhuǎn)作用，因此一般不會造成骨折塌陷和肢體短縮[9]；與此同時，PFNA是一種新興的手術方式，在臨床上其手術操作規(guī)范、術中出血量較小、手術時間短、愈合快。缺點：由本次研究可以看出，骨折復位時，仍需切口以暴露股骨粗隆部，切口的平均長度大于DHS，創(chuàng)傷較大，術中出血較多，易造成粗隆頂部骨折或加重原有骨折移位；由于PFNA屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，是在人體內(nèi)植入新的材料，并且在股骨近端內(nèi)植入物較多，愈合取釘后容易降低股骨近端的穩(wěn)定性。

由以上可知，CHS雖有動力和靜力加壓作用且結構牢固，但并無有效的抗旋轉(zhuǎn)作用。PFNA則有效地避免了這一缺點，因此更適合成為股骨轉(zhuǎn)子間骨折的內(nèi)固定物。本研究表格數(shù)據(jù)顯示，CHS組術后總并發(fā)癥為26.7%，PFNA組術后總并發(fā)癥為6.6%，差異有統(tǒng)計學意義，即CHS組并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于PFNA組。CHS組髖內(nèi)翻發(fā)生，不僅與老年患者骨質(zhì)疏松、骨頭的脆性增加、患肢過早負重有關之外，還與經(jīng)髓外固定系統(tǒng)治療后骨折端有潛在旋轉(zhuǎn)性有關，而PFNA設計中股骨近端帶鎖髓內(nèi)釘?shù)姆€(wěn)定支撐和抗旋轉(zhuǎn)能力則有效地降低了該并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，CHS組患者在手術時間、術中平均出血量、愈合時間等方面均高于PFNA組，因此除了在費用方面，PFNA治療均表現(xiàn)出有利的一面。

綜上所述，隨著治療技術的不斷發(fā)展，與CHS相比較，PFNA在治療老年股骨粗隆下骨折中表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢，其治療的優(yōu)良率明顯高于對方，操作更加方便簡潔，創(chuàng)傷較小，愈合時間較短，最重要的是因其穩(wěn)定性和有效的抗旋轉(zhuǎn)性明顯降低了并發(fā)癥的發(fā)生，適用于治療各種類型的股骨粗隆間骨折，尤其是合并骨質(zhì)疏松的不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折及粗隆下骨折的老年患者。因此，采用PFNA治療老年股骨粗隆下骨折的方法值得在臨床中推廣應用。

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