楊映珊，楊潮武

廣東省汕頭市中心醫(yī)院（中山大學(xué)附屬汕頭醫(yī)院）神經(jīng)內(nèi)科，廣東汕頭 515000

近年來由于人口老齡化，糖尿病、高血壓、高脂血癥發(fā)病明顯增多，導(dǎo)致腦血管疾病發(fā)病率明顯上升。腦出血是腦血管疾病的一種常見急重癥，自發(fā)性腦室出血是腦出血的一種類型，內(nèi)科保守治療病死率和致殘率高。我院神經(jīng)內(nèi)科2001年1月～2011年1月間收治繼發(fā)性腦室出血86例，其中46例行腦脊液置換術(shù)，獲得滿意療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

86例均在發(fā)病后0.5～24 h入院。其中男49例，女37例。將符合條件、同意腦脊液置換術(shù)者46例作為治療組，40例不同意的患者作為對(duì)照組。治療組中男26例，女20例；年齡42～71歲，平均年齡 （60.74±7.22）歲；平均發(fā)病時(shí)間（6.53±5.30）h。對(duì)照組中男 23 例，女 17 例；年齡 48～71 歲，平均年齡（60.88±7.53）歲；發(fā)病時(shí)間平均（6.46±5.03）h。 兩組患者間年齡、性別、發(fā)病時(shí)間、既往史、腦出血的出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，頭痛86例，頸強(qiáng)直86例，Kernig's征陽性86例，意識(shí)模糊2例，神志清楚84例，偏癱86例。所有病例均符合1995年全國第四屆腦血管疾病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除有血液病或凝血功能障礙患者。

1.2 CT掃描

86例患者發(fā)病時(shí)均經(jīng)CT檢查確診為腦實(shí)質(zhì)出血破入腦室，且滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：①頭痛與頸強(qiáng)直持續(xù)時(shí)間；②入院至頭顱CT復(fù)查顯示血腫明顯縮小或完全消失為低密度軟化灶的住院天數(shù)；③是否合并院內(nèi)感染。CT證實(shí)中等量以下腦室積血；②原發(fā)血腫未超過15 ml（應(yīng)用多田公式計(jì)算）；③中線結(jié)構(gòu)無移位。腦室出血部位：?jiǎn)蝹?cè)腦室45例，雙側(cè)腦室30例，側(cè)腦室及第三、四腦室11例。

1.3 治療方法

兩組患者均臥床休息、控制血壓，給予甘露醇脫水降顱壓、營養(yǎng)神經(jīng)、鎮(zhèn)靜、保持大便通暢、調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)、酸堿平衡等內(nèi)科處理。治療組在此基礎(chǔ)上行腰穿腦脊液（CSF）置換，具體方法如下：穿刺前給予20%甘露醇250 ml，快速靜滴后，按常規(guī)腰穿方法，緩慢放出血性腦脊液5 ml，再向椎管內(nèi)注入生理鹽水5 ml，反復(fù)置換，每次共放出腦脊液約30 ml，注入生理鹽水25 ml。在操作過程中控制好針芯抽出的長度，緩慢地引流出腦脊液（每分鐘滴數(shù)＜30滴）。末次置換時(shí)鞘內(nèi)注入地塞米松5 mg。依據(jù)病情決定置換次數(shù)，一般每周置換2～3次，本組最少2次，最多6次，平均3.32次。

1.4 觀察指標(biāo)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；院內(nèi)感染例數(shù)的比較用非參數(shù)檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組44例均于首次腦脊液置換后頭痛明顯減輕，煩燥患者變安靜；2例意識(shí)模糊病例均于1～2次置換后神志轉(zhuǎn)清，頭痛亦有緩解。所有患者行腰穿中未出現(xiàn)不適，未誘發(fā)腦疝。治療組頭痛緩解時(shí)間、頸強(qiáng)直持續(xù)時(shí)間、住院天數(shù)比對(duì)照組明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。治療組住院期間發(fā)生院內(nèi)感染1例，為肺部感染；對(duì)照組發(fā)生院內(nèi)感染4例，其中肺部感染2例，尿路感染2例。兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 86 例均于 14～30 d 好轉(zhuǎn)出院。

表1 兩組頭痛、頸強(qiáng)直持續(xù)時(shí)間、住院天數(shù)、院內(nèi)感染例數(shù)的比較（x±s，d）

3 討論

腦室出血泛指各種原因所致腦出血性疾病血液進(jìn)入腦室系統(tǒng)而言。臨床較常見繼發(fā)性腦室出血。腦出血破入側(cè)腦室，向下進(jìn)入三、四腦室，量大波及蛛網(wǎng)膜下腔。發(fā)生腦室出血時(shí)，由于腦室與脊髓蛛網(wǎng)膜下腔是一個(gè)密閉相連的系統(tǒng)，當(dāng)腦室被血液部分填充使腦脊液與血液混合時(shí)，其容量勢(shì)必增高，結(jié)果使其壓力迅速增高，壓迫周圍腦組織。同時(shí)血腫壓迫周圍腦組織致其水腫，顱內(nèi)壓增高及腦組織移位，可引起小腦幕、枕骨大孔疝或繼發(fā)腦干出血壞死。而血腫的吸收，特別是破入腦室的殘血也可對(duì)蛛網(wǎng)膜造成刺激，引起蛛網(wǎng)膜的粘連或?qū)茏枞Ｑ芑钚晕镔|(zhì)可使腦血管出現(xiàn)遲發(fā)性腦血管痙攣，使患者出現(xiàn)頭痛、頸強(qiáng)等腦膜刺激癥狀，嚴(yán)重者形成腦積水等后遺癥。腰穿腦脊液置換時(shí)腦脊液紅細(xì)胞及其產(chǎn)物的及早清除減輕了對(duì)蛛網(wǎng)膜的刺激，緩解頭痛、頸強(qiáng)等癥狀非常明顯，同時(shí)可防止凝固的血液阻塞腦脊液循環(huán)通路而發(fā)生梗阻性腦積水。同時(shí)引流出一定量血性腦脊液，逐漸降低腦脊液壓力，增加了水腫區(qū)與非水腫區(qū)壓力梯度差，加速腦水腫液的廓清，減輕腦水腫，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。腦脊液置換后鞘內(nèi)注入地塞米松，可減輕血性刺激引起的腦膜炎性反應(yīng)，抑制成纖維細(xì)胞生成，減輕腦組織粘連和機(jī)化，改善腦脊液吸收障礙，從而減輕腦水腫[1]。本組治療組行腦脊液置換治療后頭痛、頸強(qiáng)癥狀皆較對(duì)照組持續(xù)時(shí)間明顯減少，縮短了住院天數(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療組與對(duì)照組院內(nèi)感染比較雖無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但治療組合并院內(nèi)感染病例數(shù)量較對(duì)照組減少，與治療組行腦脊液置換術(shù)后神志、頭痛好轉(zhuǎn)較對(duì)照組快，縮短病程有關(guān)，并減少了因需長期臥床影響排尿而留置尿管的時(shí)間。這對(duì)減少院內(nèi)感染率有重要意義。

有學(xué)者提出，腦室積血可以以內(nèi)科常規(guī)聯(lián)合側(cè)腦室引流治療。但腦室引流術(shù)便于引流導(dǎo)水管以上腦室積血，不利于引流導(dǎo)水管以下積血，易于形成梗阻性腦積水[2]。腦室出血量大時(shí)需作手術(shù)清除血腫及腦室引流。國內(nèi)及國外亦有報(bào)道應(yīng)用神經(jīng)內(nèi)窺鏡清除血腫治療重度腦室出血安全、有效[3-4]。對(duì)于中等量以上腦室出血以側(cè)腦室穿刺沖洗引流結(jié)合腰穿腦脊液置換效果最佳[5]。對(duì)一些出血量不大的患者采用腦脊液置換術(shù)療效較好[6]。本研究治療組采用腦脊液置換治療中小量繼發(fā)性腦室出血后癥狀持續(xù)時(shí)間及住院天數(shù)皆明顯縮短，提高了患者生活質(zhì)量。

繼發(fā)性腦室出血患者腰穿的最大危險(xiǎn)是腰穿時(shí)腦脊液放出致顱內(nèi)壓與脊髓蛛網(wǎng)膜下腔形成明顯壓力差而誘發(fā)腦疝。治療組46例患者行腦脊液置換時(shí)未發(fā)生腦疝。筆者的體會(huì)是：①選取CT證實(shí)中等量以下腦室積血病例；②在操作過程中控制好放腦脊液速度，可以預(yù)防壓力差形成過快、過大。只要按正規(guī)操作，此療法簡(jiǎn)單、易行，且效果較好。只要正規(guī)操作，對(duì)一些中小出血量的患者采用腦脊液置換術(shù)療效好，可緩解臨床癥狀，縮短病程，減少合并癥發(fā)生，對(duì)神經(jīng)組織損傷小，值得推廣運(yùn)用。

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[3]P.L.Longatti,A.Martinuzzi,A.Fiorindi,et al.Neuroendoscopic Management of Intraventricular Hemorrhage[J].Stroke,2004,35:35-38.

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[5]胡蘇華,武衡,趙婉華,等.腦室出血96例臨床治療[J].中原醫(yī)刊,2007,34(21):13-15.

[6]蘇斌儒,周怡興,鐘志耕.腦脊液置換術(shù)治療自發(fā)性腦出血破入腦室或蛛網(wǎng)膜下腔的臨床研究[J].中國醫(yī)師,2005(S1):139-140.